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标题: v0022:胸部CT病例-------2 [打印本页]

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-3-5 07:05
标题: v0022:胸部CT病例-------2
结果：http://www.radida.com/forum_view.asp?id=10875&view_id=10875&forum_id=6
男性，58岁，5年前体检中发现右纵隔旁肿物，曾增强ct扫描疑血管性病变，未做任何处理。今年因咳嗽前来检查，再次ct检查。
无特殊临床表现，实验室检查无异常。
ct平扫肿块实质部分ct值45hu；ct增强扫肿块实质部分ct值：描动脉期（25秒）病灶ct值68hu，延时10分钟病灶95hu；平扫、增强肿块中间低密度区ct值12-16hu。肿块上缘低密度区ct值10hu。
本病例很有讨论意思，请大家积极参与，有结果，其实答案在资料中，请大家仔细观察和思考，一旦解开答案，豁然开朗。
平扫

增强
动脉期

延时10分钟扫描

肺窗

mpr图片（动脉期）

[本贴已被向医生于 2008-12-6 10:15:20 修改过]

作者: 张耀森 时间: 2006-3-5 20:12
病变特点：1，定位：肿块位于中纵隔，上腔静脉与气管之间的间隙，压迫上腔静脉前移。
2，形态：类圆形，边界清楚，光滑，其内可见低密度坏死区，未见钙化，实质部分呈轻度强化。扫描区未见增大淋巴结。
鉴别：单一肿块而非融合性故淋巴瘤的可能性就极小。胸内甲状腺瘤往往与颈部甲状腺相连股不考虑。神经元性肿瘤位于后纵隔，多呈哑铃形常伴有囊变坏死。其可能性也小。实性畸胎瘤期内往往有骨骼，毛发等，成混杂密度，所以可能性极小几乎没有。异位嗜铬细胞瘤是多血供，明显强化，不支持，临床上也没提示高血压，基本上可以排除。胸腺瘤位于前上纵隔多在大血管前，也有位于大血管后的，病变特点也支持，所以，胸腺瘤的可能性大。

作者: 吕军浩 时间: 2006-3-6 00:45
标题: 回复：胸部ct病例-------2
雷主任的病例都是香喷喷的好病例。也很费脑子。
大方向：来源于中纵隔，良性病变这两点应该可以肯定，先拿10分再说。胸腺瘤可首先排除。
强化特点：延迟强化，10分钟后与主动脉、上腔静脉等血管密度相仿，（若非胸中有韬略，这个病例谁会想到延迟10分钟再作，pf！！），这种强化方式在我有限的记忆中，血管瘤性病变较符合。纵隔的海绵血管瘤好像没听说过，在主动脉弓层面，上腔静脉与病灶关系非常密切，会不会是来自上腔静脉的静脉瘤呢？从病变的结构看，我觉得应该考虑。
巨淋巴结增生症早期强化就很明显，可以排除。

作者: xiaoniu 时间: 2006-3-6 06:24
听蝉观竹版主的病例总是让人颇费思量，如果这个肿块长在肝上那该多好诊断，可惜........，但是就从延迟10分钟与主动脉、上腔静脉等血管密度相仿的特点来看，还是考虑纵隔的海绵血管瘤，可是问题是来自何方？气管壁是完整的，食道和后纵隔又太远不搭界，只有上腔静脉和它挨的最近，只好考虑来自上腔静脉的血管瘤啦，从来没有听说过，很担心！！！！！

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-3-6 06:33
如果考虑来自上腔静脉的血管瘤，为什么不随腔静脉强化而随时间的延长逐渐强化呢？开始我也不得其解，后来发现一个征象，就豁然开朗，手术也证实了诊断！大家再仔细观察一下。

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-3-6 09:00
标题: 回复：v0022:胸部ct病例-------2
看看下面的示意图片不知有所帮助？

作者: xiaoniu 时间: 2006-3-7 01:43
标题: [乱弹]
是不是未膨胀的奇叶亦或是内乳动脉供血的肺段隔离症伴中心坏死？也太圆了吧！

[本贴已被 xiaoniu 于 2006-3-6 20:25:24 修改过]

以下是引用xiaoniu在2006-3-8 11:33:00的发言：[br]仔细观察和思考，隐约“豁然开朗”，不知解开答案否？中心未强化的应该是支气管，考虑：肺囊肿合并感染。[br]

[本贴已被 jiajie 于 2006-3-13 13:14:23 修改过]

作者: huangaiying1 时间: 2006-3-7 02:37
从版主的示意图片看,病灶的供血动脉来自于体循环的动脉,应想到肺隔离症,但从发病部位和增强特点来看,又不符合,肺隔离症有典型的发病部位,即双肺下叶,尤以左肺下叶后基底段,可以表现为囊性,囊实性,实性。从病灶的强化特点看，延迟时间很长，最后接近于动脉的密度，病灶中心可见两个小的囊变区，未强化，周围的血管受压推移，肿块周围亦可见低密度区，这又像胸内异位甲状腺，唯一不支持的是在mpr上未看到病灶与颈部的甲状腺相延续。再者前上纵隔的海绵状血管瘤也有，但是少见，在大多数ct上应看到静脉石。

作者: wawaquan 时间: 2006-3-7 21:51
上腔静脉与气管间见一类圆性边界清晰等密度影，与下腔静脉分界不清，奇静脉无明显扩张变形，纵隔淋巴结不大；上部及其内见结节状低密度影，最大层面位于双侧无明静脉汇合处；增强后肿块呈逐渐强化模式，其内低密度无强化；动脉期mpr重建示病灶由动脉供血。
结合临床，考虑：神经鞘瘤>肺隔离症>海绵状血管瘤。期待病理结果。

作者: 向医生 时间: 2006-3-8 17:37
标题: 回复：v0022:胸部ct病例-------2
右侧中上纵隔旁可见一以实性为主的类圆形肿块影,其中间可见少许液体样更低密度区,肿块位于气管旁上腔静脉后,边缘较清楚,增强扫描动脉期肿块有轻度强化,中间低密度区无强化,三维重建显示肿块有来自右锁骨下动脉的供血动脉.延迟扫描肿块强化更明显.
诊断:右中上纵隔旁肺隔离症.

分析:本例病变平扫以软组织密度为主,增强扫描有强化,所以首先可以排除囊性病变如支气管囊肿、食管囊肿、囊性淋巴管瘤等；由于肿块在动脉期强化并不是十分显著，因此也不支持胸内甲状腺的诊断；平扫肿块内没有钙化及脂肪样密度，没有支持畸胎瘤的依据；巨淋巴结增生中间一般不会出现低密度坏死区；淋巴瘤多累及多个淋巴结；结节病多分布于两侧肺门和纵隔；想来想去，没有找到一种较合适的。从雷主任提供的重建图像来看，肿块有来自右锁骨下动脉的供血动脉，所以我想，这是不是一例少见的中上纵隔旁的肺隔离症？

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-3-8 21:30
标题: 回复：v0022:胸部ct病例-------2
这个病例手术病理结果正如向主任所说就是中上纵隔旁的肺隔离症。

我的思路：
1、开始这个病人因为5年前考虑“血管性病变”，所以一开始我们就按血管瘤来设计增强方式，可是发现动脉期并没有明显强化，60秒后也与动脉期相仿，于是延时到10分钟，发现是延迟强化，我百思不得其解，仔细观察发现类圆肿块虽然强化，但其上方有液性密度影始终没有强化，我想这会不会是胸膜腔?中间强化的是隔离肺？强化肿块中间的是一些未发育好的支气管及肺组织？于是想寻找供血动脉，所以进行了mpr重建，发现了右侧锁骨下动脉发出一支异常供血动脉，就把影像诊断确定下来。手术证实是右侧锁骨下动脉发出供血动脉。
2、我在思考时对这种疾病的鉴别诊断：
a、首先可以排除动脉瘤和异常的静脉扩张，因为动脉瘤在动脉期就应该同步强化，上腔静脉和奇静脉已经明显强化但它仅仅是被推挤并不是同步强化也门没有关联；
b、海绵状血管瘤虽然是逐步强化，但动脉期肿块边缘应该有点状显著的强化，但这个病例没有此表现，故当时我排除了这个诊断；
c、胸腺瘤：我当时也考虑了一下，很快就排除了，因为这个肿块位于上腔静脉后方，不符合胸腺瘤的解剖部位；
d、淋巴源性肿瘤:我们科室讨论时候有同志提出，最后我们认为根据延迟强化的影像特征可以排除淋巴源性病变，因为其增强表现应该是边缘环形强化，而中间部分轻度强化或强化不明显，边缘强化并随时间延长很快消失，而本病例大部分强化并10分钟强化更明显；
e、支气管囊肿：这个病变大部分是是实质性的，故不考虑囊性病变。
反思与启发：
1、这个病例我们开始受了原来诊断的影响，没有用2mm薄层增强扫描，所以只能做mpr的重建，而不能做cta重建，供血血管显示不完全，十分遗憾，因为这是一个十分有价值的病例；
2、隔离肺多数在下肺，这个病例提示我们除了下肺区域，其它区域也可能发生隔离肺；
3、其它部位的题循环动脉供血是诊断隔离肺（肺隔离症）的关键。
4、原来隔离肺没有谁进行过增强延迟扫描，这例病例做了此项扫描（歪打正着，并不是胸中有韬略），其延迟强化是否有其诊断意义？今后大家可以进一步深入研究。

[本贴已被听蝉观竹于 2006-3-8 13:36:00 修改过]

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-3-8 21:47
复习文献：

肺隔离症

病因病理]
本病为一部分肺组织与正常肺分隔，不接受肺动脉分支供血，仅接受体循环异常血管的供血。根据隔离肺与正常肺位于同一脏层胸膜之内侧或外侧，可分为肺叶内型和肺叶外型。
1.肺叶内型：隔离肺与邻近的正常肺位于同一脏层胸膜之内，多见于成人。
2.肺叶外型：隔离肺与邻近的正常肺不在同一个脏层胸膜内，具有独自的脏层胸膜。多见于新生儿，常合并其他畸形，不与胃肠道相通，也不易发生继发感染。
[临床表现]
有的可无症状。在体检胸透时偶而发现。如隔离肺段有感染，则表现为呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、咯痰，有时可有咯血。
[影像学表现]
肺叶内型
1.隔离肺为圆形或椭圆型致密阴影，边缘光滑清楚，密度均匀，多与膈相连。
2.多位于脊柱旁沟，多见于左下叶后段，少数位于右下叶后段。
3.当病变与支气管相通时，形成单发或多发囊腔，壁薄可见液平面。反复感染后病变边缘模糊，周围支气管扩张。
4.血管造影，mra和ct造影示异常血管从主动脉发出。供血动脉70％来自胸主动脉。引流静脉多至肺静脉。增强ct在降主动脉显影后立即见到隔离肺增强。

肺叶外型
1.多位于左下叶后段，也可位于膈下或纵隔内。脊柱旁沟处好发。
2.肿块影密度均匀呈软组织密度影。
3.常合并其他畸形，30％合并左膈疝。
4.血管造影、ct增强造影和mra显示供血动脉来自腹主动脉、回流静脉经下腔静脉、门静脉、奇静脉或半奇静脉，形成左至右分流。
[鉴别诊断]
肺隔离症需与肺慢性炎症、支气管扩张或肺囊肿等鉴别。体层、ct等发现体动脉的异常血供有助于诊断。腹主动脉造影发现异常供应血管则可确诊。

作者: hexue 时间: 2008-8-2 07:18
好病例，学习了

作者: 岚儿 时间: 2008-8-4 06:38
学习了，谢谢雷版主！

作者: 向医生 时间: 2008-12-6 18:34
本例为少见部位的实性肿块型肺隔离症，诊断难度较大，但能通过检查显示出肿块供血来自于主动脉这一点是确诊的关键，另外，其内出现的小囊样不强化的低密度影对诊断也有一定帮助，有人认为这些囊样低密度影系感染或隔离肺内支气管分泌的粘液所致。

作者: hexue 时间: 2009-8-6 07:09
好病例，谢谢，学习了

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-17 10:06
好病例---中上纵隔旁的肺隔离症。学习了！

作者: shibing 时间: 2012-8-22 10:47
中上纵隔旁的肺隔离症。

作者: dangjiancai 时间: 2015-2-10 10:12
好病例，学习了

作者: 艄公 时间: 2016-9-13 20:02

好病例，学习了

作者: 731208 时间: 2018-5-14 15:45
好病例，谢谢，学习了！

作者: lyb 时间: 2018-5-17 16:54
学习了

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