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标题: 冠脉CTA报告书写的规范化 [打印本页]

作者: gs-cds 时间: 2013-7-4 17:02
标题: 冠脉CTA报告书写的规范化
依据吕滨教授的讲座整理了一下

中国医科院阜外心血管病医院  吕滨
冠状动脉CTA书写的规范化
2009年美国心血管CT协会发布《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》
1、冠状动脉CTA与冠状动脉造影ICA的比较
CTA较ICA能够提供更多的斑块信息
CTA较ICA能够提供更多的心脏和冠状动脉以外的信息如心肌、心包、瓣膜、肺等。
2、冠状动脉CTA对医生的要求
经过培训考试，获得由心血管CT证书委员会颁发的资质证书，或者获得美国医学专业学会颁发的资质证书。
上岗医生需要有以下知识：正常心脏和冠状动脉解剖；冠心病的病理生理和其它知识，如先天性冠状动脉狭窄；冠状动脉和心脏在增强CT和非增强CT扫描时的表现；CT技术及其限度；会使用三维后处理工作站；能够识别图像伪影。
3、潜在的原则：
三维重组和工作站：观察图像应该在三维工作站上完成，各种三维重建方法都是有用的，如最大密度投影（MIP）、多层面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、容积再现（VRT）。照片要能够让阅片者知道具体是哪一支动脉，照片角度要注意，不要把伪影照上去而让阅片者识认为狭窄，尤其三维图像，伪影很多，尽量刻录光盘，包括横断图像，
读片和书写报告的医生必须了解和掌握各种三维重组技术，并能够对图像伪影加以分析。
在阅读CTA图像前，首先阅读CT平扫图像，如果一个60岁以上老年人平扫没有发现钙化，首先一个感觉是这个人狭窄的可能性很小；
观察冠状动脉树应该逐个节段循序渐进进行。节段的定义是全世界通用，要清楚（后面讲到），心肌分几个节段。心脏正常径线多大，
观察病灶应该在多个角度和体位进行，建议三维立体的概念。
对病变的观察和描述不仅仅包含狭窄程度，还应该包含斑块累及范围和大致的组织构成。
心脏以外如肺、胸膜、心包的病变要同进进行观察。
4、各种图像格式
横断图像：
原始横断图像包含一系列Z轴方向的层面，灰度最好，且伪影最少，不受三维重建的错误影响，但是横断图像不直观，对于迂曲结构显示欠佳；
横断图像的观察需要调整合适的窗宽窗位，从而能够区分管腔内斑块、能及钙化、管壁内膜等组织。管电压120KV条件扫描下，合适的窗位和窗宽分别是300Hu和800Hu左右。
三维重组图像
MIP：选取一段厚层Slab一般5mm,该厚层的图像选取最大的密度值像素显影，MIP图像能够显示该厚层的所有血管信息，并不能覆盖所有要观察的血管：钙化会影响血管腔的观察。
VRT：能够形成三维立体彩色心脏和血管图像，VRT一般不用来评估狭窄程度，因为显示的阈值和深度不依赖于实际情况。VRT对于显示病变整体外形和相邻关系，如大血管和搭桥血管以及先心病的连接结构是有价值的，会诊与教学，能及给患者讲解时是有用的。VRT不太适合做狭窄的诊断，大量钙化和管腔造影剂重合不易显示狭窄，但是对于非钙化斑块可以显示，MIP对于非钙化斑块显示的狭窄和造影几乎可以媲美，问题也在于钙化斑块会挡住狭窄，尤其大量钙化不太适合；CPR沿管腔剖开的方法对于显示钙化和狭窄较清楚。几种方法要结合应用，如果在三维上显示某一部位有狭窄，则要在横断图像上一定要观察相应部位做具体分析，如在三维上有狭窄，但在横断上看上去模糊、发虚，则可能是运动伪影。
5、非增强扫描：冠状动脉钙化
冠状动脉钙化扫描在很多中心仍然是常规工作，放射线剂量约为0.5-1.5mSv
传统的Agatston积分，常用的还有容积积分（Volumetric score）,质量(Mess)积分不常用，因为缺乏足够的正常值范围可参考，没有足够的研究数据和组织学对照
应该按照每支冠状动脉血管报告钙化积分，能及总积分；冠状动脉外的钙化，如主动脉瓣、三尖瓣环和主动脉壁等，可以进行少量、中量、大量等半定量来描述。
6、冠状动脉CTA的诠释
（1）图像质量和重建伪影
各种运动伪影、钙化、金属物、噪声和对比剂注射不良等，均可导致图像质量的降低，从而难以诊断管腔的狭窄；
“阶梯状伪影”，该伪影可由于呼吸和身体运动、不同采集之间患者的心率不一致等造成；表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；
金属或钙化等高密度物质产生的伪影，也称为“硬线束伪影”（Beam-hardening artifact）、“晕状伪影”（Blooming artifact）或“线状伪影”（Streaking artifact）.
  信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖、选择采集时相不合适、心电调制选择了不合适的管电压和管电压导致。
      （2）观察冠状动脉的内容：
               多个层面观察各个冠状动脉节段；
               判断各种图像伪影；
               分析病变解剖结构和组织成分，是有限度的
               冠状动脉狭窄程度。
      （3）冠状动脉解剖和病理：
               观察冠状动脉起源和走行；（前降支的近段（6段）可见一局限性（小于1cm）、节段性（1-3cm）弥漫性（病变范围累及超过3cm））偏心性或环状非钙化斑块导致管腔狭窄估测为几度（共5度）轻度小于50%，中度50-70%。大于70%要上造影做支架，小于70%可能药物。有的钙化导致狭窄，有的钙化不导致狭窄，CT下有限度。
               观察的描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“易损斑块”“纤维斑块”（腔内超声下诊断，但也不一定准确）“软斑块”‘脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限；
            图像质量良好时，建议描述是否有“溃疡”“夹层”“重构”和具体形态等。

作者: gs-cds 时间: 2013-7-4 17:02
（4）冠状动脉狭窄的诊断：推荐的狭窄程度分级
正常：无斑块和狭窄（狭窄率为0%）
轻微：指可见斑块，狭窄小于25%；
轻度：25-49%狭窄，但没有血流动力学意义；
中度：50-69%狭窄，狭窄可能造成血流受阻；
重度：70-99%狭窄，狭窄造成血流受阻；
闭塞：100%狭窄。
限度：钙化病变影响狭窄率的诊断。非钙化斑块CT几乎可以和造影媲美。
CT优势可以量一下范围密度，血栓在30Hu以下,纤维硬血栓30以上到50以上
限度：如何准确判断狭窄程度：是50%还是75%，治疗方案完全不同。
钙化导致64%的假阳性和假阴性；
钙化导致诊断重复性小于90%（两个或三个人的诊断要基本一致）
1.5mm以下细小血管诊断不准确，不要去诊断。
误区：见钙化就诊断狭窄或见钙化就不做诊断都是两个极端。
建议：对大于2mm血管做诊断。
支架内再狭窄率诊断受限
取决于支架材料、金属丝粗细
小于3mm支架不评估
周围钙化斑块影响诊断。

作者: gs-cds 时间: 2013-7-4 17:03
（6）冠状动脉以外心脏结构的描述：
心腔、心包、房间隔和室间隔、房室瓣、大血管瓣膜（主动脉和肺动脉瓣）、肺动脉和肺静脉、主动脉及其分支等。
心肌厚度、心腔大小、心肌和心腔内异常密度影、先天性异常等描述。如果有临床需要，还需要地左心室功能进行评估。
（7）心脏外病变的描述
纵隔、肺门、气管支气管、双肺、胸膜和胸壁、食管的胃、肝、脾等器官。
应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述。
冠脉的钙化扫描加CTA
CTA报告的格式和内容
检查的目的或适应证
患者临床资料
图像采集信息、图像质量
扫描所见
解释和建议。

作者: gs-cds 时间: 2013-7-4 17:03

作者: gs-cds 时间: 2013-7-4 17:04
美国心血管CT协会指南解读
冠状动脉CTA诊断报告书写规范
为了统一冠状动脉CT血管成像（CCTA）临床诊断报告书写的格式和内容，2009年美国心血管CT协会发布了《冠状动脉CT血管造影诠释和书写报告指南》，该指南在诊断报告的书写方面的基本内容如下：
1、图像质量和各种伪影
（1）各种运动，主要是冠状动脉内在的动脉所致，难以诊断管腔狭窄；
（2）阶梯状伪影，该伪影可由于呼吸和身体运动，不同采集之间患者的心率不一致等造成，表现为血管层面的错开，在横断图像上拟似为狭窄；
（3）金属或钙化等高密度物质造成的伪影，也称为“硬线束伪影”、“晕状伪影”或“线状伪影”。
（4）信噪比的降低和对比剂密度的不足，可因为患者过于肥胖，选择采集时相不合适，心电调制选择了不合适的管电流和管电压导致。
2、观察冠状动脉的内容
（1）多个层面观察各个冠状动脉节段
（2）判断各种图像伪影
（3）分析病变解剖结构和组织成份
（4）冠状动脉狭窄程度
3、冠状动脉解剖和病理
（1）观察冠状动脉起源和走行
（2）观察和描述管壁异常组织和病变，即粥样硬化斑块，描述斑块时采用“钙化斑块”、“非钙化斑块”和“混合斑块”，不建议使用“软斑块”“脂核”等，因为CT对细微病理结构的识别能力有限
（3）图像质量良好时，建议描述是否有“斑块溃疡”、“”夹层“、”重构“和具体形态等。
4、冠状动脉狭窄的诊断
5、冠状动脉搭桥血管和支架的评价
6、冠状动脉以外心脏的描述
7、心脏外病变的描述
应该对视野中所有组织和器官进行观察，发现病变时应该加以描述，如纵隔、肺门、气管支气管等器官
冠状动脉CTA报告，应该体现出该报告及所见对患者接受该检查的必要性，对技术描述要体现出完整性，以便随时可以重复出该检查的结果；对阳性所见的详细描述，以体现其临床的指导价值。

作者: gs-cds 时间: 2013-7-4 17:07
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