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标题: CT44062:男，53岁，腹痛10余天，发一例比较少见病例 [打印本页]

作者: 影像人88 时间: 2013-7-4 18:34
标题: CT44062:男，53岁，腹痛10余天，发一例比较少见病例
男，53岁，腹痛10余天，发热。B超：门脉增宽。

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作者: 影像人88 时间: 2013-7-4 18:52
强化

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作者: 联众之王 时间: 2013-7-4 20:05
门静脉栓子伴门静脉海绵样变

原因待查

作者: smh0227 时间: 2013-7-4 20:08
肠系膜上静脉、脾静脉、门脉主干及分支静脉血栓形成；脾大。

作者: 听蝉观竹 时间: 2013-7-4 20:18
门静脉主干及肝内分支、脾静脉、肠系膜上、下静脉血栓形成，合并门静脉高压。

【文献】门静脉血栓形成(portal thrombosis，PT)是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。PT可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，是导致肝前性门静脉高压的一个重要原因。临床上该病并不少见，但易被忽视，若不及时治疗，可导致严重的后果而危及患者生命。

流行病学
门静脉血栓形成的发生率文献报道差别很大。Jones报道肝硬化门静脉系统血栓的发生率为10%，Okuda报道日本病理协会247728例患者的尸解结果，门静脉栓塞的发生率为0.5489%，肝硬化患者门静脉栓塞率为6.5885%，脾切除术后门静脉栓塞率为22.2%。Egnchi报道特发性门静脉高压症脾切除术后门静脉栓塞率为25%。Rattner等调查1000例脾切除术，7例发生了门静脉栓塞，发生率为0.7%。Chaffanjon报告了连续60例脾切除的病人，术后常规应用低分子肝素，每天3000U皮下注射，术前及术后7天，30天，采用彩色多普勒超声检查，发现术后门静脉血栓发生率为8.3%，其中75%的患者无明显的临床表现。
应嘉均等施行脾切除2185例，术后5例出现PT，发生率0.23%。Rosemurgy报告门腔静脉架桥分流术后栓塞率为10%。
戴植本报告24例门静脉高压症离断术后患者，术前门静脉栓塞率8.33%，术后栓塞率为37.5%，而TIPS术后的栓塞率高达32.5%，单纯肠系膜静脉血栓的发生率则占住院患者的0.002%～0.007%，占全部肠系膜栓塞病例的10%。
另外调查的41例肝外型门静脉高压症的患者中，门静脉血栓形成33例，先天性肠系膜多发性动静脉瘘2例，先天性多发性肝动脉细小分支-门静脉瘘1例，后天性肝总动脉-脾静脉瘘1例，脾动-静脉瘘1例，终末支门静脉纤维化2例，肝动脉瘤压迫门静脉致血栓形成且瘤体远端血栓形成1例，其中4例因门静脉血栓形成而并发急性肠系膜静脉血栓形成。又有文献报道门静脉血栓在肝移植的术前及术后的发生率均有增加，发生率2.1%～13%不等。门静脉血栓发生的影响因素包括肝硬化、高凝血状态、脾切除史，门腔分流病史等。
门静脉血栓的发生与性别、肝硬化程度、酒精性肝硬化等因素也有关系，男性比女性发病率高，肝硬化A级发生率为2.5%，B级为5.6%，C级为10.4%；酒精性肝硬化发生率为17%，而非酒精性肝硬化发生率为10%，考虑到不典型病例的漏诊，甚至某些患者死后也未能做出正确诊断，门静脉血栓的实际发生率比文献报道的还要高。

病因
门静脉血栓形成的病因很复杂，主要有炎症性，肿瘤性、凝血功能障碍性、腹腔手术后，外伤性及原因不明性等。25%～30%的成人门静脉血栓病例继发于肝硬化，婴幼儿门静脉血栓多继发于先天性门静脉闭锁、脐静脉脓毒血症、阑尾炎等，PT可分为原发性与继发性两种，原发性多与血液高凝状态有关。
国外报道372例继发性肠系膜静脉血栓形成患者，发现周围静脉炎、腹腔炎症性疾病、腹部大手术与门静脉高压是发生的主要因素，且以脾切除术后为常见。
局部因素在PT形成的危险因素中占40%，局部因素的存在促进了门静脉血栓的形成，这些局部因素主要分4类：局部感染灶，门静脉系统损伤、腹腔肿瘤和肝硬化，临床上以肝硬化伴发PT为最多，PT还可见于妊娠(特别是子痫患者)、口服避孕药和引起门静脉淤血的患者(如肝静脉阻塞，慢性心力衰竭，缩窄性心包炎)。有学者认为至少有1/3的PT患者是多种危险因素联合作用的结果。
1. 门静脉高压症多因各种病因的肝硬化及充血性脾大所致。主要是由于门静脉压力升高，造成门静脉及其属支的向肝性血流的减少和血流速度的减慢造成涡流而致血小板堆积形成血栓。
2. 腹腔感染为肠道感染性病灶的细菌进入门静脉系统所引起，如新生儿脐炎、脐静脉脓毒血症，成人常见的有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器的穿孔、小肠炎性病变、腹腔盆腔脓肿及腹部术后感染等。
3. 腹部手术及外伤各种腹腔的手术均可导致门静脉系统的血栓形成，特别是脾切除术后最常见，可能与术后血小板增多和血液黏稠度升高有关。脾切除术后门静脉血流量减少，门静脉压力下降加速了血栓的形成，此外，术后扩张的脾静脉内血流缓慢，在高凝状态下又促成了脾静脉血栓形成，
4. 血液处于高凝状态腹部肿瘤，特别是结肠及胰腺的肿瘤，常伴有门静脉系统的高凝状态，可导致血栓形成。近年来还发现遗传性凝血功能紊乱也参与门静脉血栓的形成，包括蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷等。
5. 肿瘤等压迫门静脉肿瘤(如胰腺肿瘤、肝细胞癌)压迫，肠扭转等导致门静脉系统血流受阻，致门静脉血栓形成。
6. 其他原因包括原发性小静脉硬化，脾静脉或肠系膜静脉血栓的蔓延、部分患者有长期服用避孕药史，少见的因素有各种充血性心力衰竭、红细胞增多症等。
7. 原发性门静脉血栓形成少部分肝外门静脉栓塞尚无明确病因。可有四肢深静脉血栓形成或游走行血栓性静脉炎病史。
发病机制

门静脉阻塞可由PT、恶性肿瘤的侵犯(肝细胞癌栓)等引起，临床上PT是造成门静脉阻塞的主要原因。
PT可发生在门静脉主干，肠系膜上静脉，肠系膜下静脉及脾静脉内。如果血栓仅局限于门静脉主干，且为缓慢形成的不完全性阻塞，临床上可能不会发生严重的后果，将来可造成门静脉系统压力升高，血流经胃冠状静脉、食管静脉至半奇静脉，最后注入上腔静脉，由此导致食管胃底静脉曲张。
如果门静脉主干和肠系膜上静脉均有血栓形成，可引起明显后果，严重者可以引起肠坏死。表现为肠壁增厚及肠系膜呈暗红色，黏膜下充血，水肿，出血及肠黏膜剥脱等改变，伴有血性浆液性腹水，静脉内可挤出新、老血栓，当脾静脉血栓形成时，脾静脉血流经胃底静脉，最后注入门静脉，进一步加重食管及胃底静脉曲张，甚至破裂出血。单纯肠系膜上静脉和肠系膜下静脉阻塞少见，由于侧支循环丰富，亦较少引起出血，除非血栓原发于肝硬化者。
其他原发因素引起的PT，即使肝外门静脉或肝内较大分支发生阻塞，临床上也很少影响肝脏的结构和功能，偶可致肝坏死，其主要原因是在门静脉血栓形成部位快速建立侧支静脉旁路，最终形成海绵状血管瘤，一定程度上保证了向肝的血流供应，肝内门静脉阻塞，常伴有肝脏结构及功能受损。

临床表现
PT可发生于任何年龄，以儿童多见，幼年患者常伴门静脉海绵样变。在肝硬化或门静脉高压患者中发病率为5%～
10%，在肝细胞癌患者中发病率高达30%，有报道门静脉高压由PT引起者占7.8%。门静脉血栓形成因起病的急缓、闭塞程度及部位不同，临床表现差别较大。1.临床分型
(1) 急性型：较少见，常发生于：
① 脾切除后。
② 门-腔静脉吻合术吻合口处血栓形成。
③ 脾静脉血栓形成的延续。
④ 化脓性门静脉炎。
⑤ 腹部外伤。
(2) 慢性型：较常见，多数继发于凝血异常及门静脉血流淤滞。最常见男性肝硬化患者，肝细胞癌常为促发因素。
2. 临床表现
(1) 肠系膜静脉血栓形成无特征性的临床表现，腹痛是最早出现的症状。腹痛多为局限性，少数为全腹弥漫性。腹痛呈间歇性绞痛，但不剧烈。可持续较长时间，50%的病人有恶心和呕吐，少数患者有腹泻或便血，如突然产生完全性梗阻，可出现脐周剧烈腹痛呈阵发性，多伴有明显恶心、呕吐，有排气排便，此时查体无明显体征，即腹痛程度与腹部体征不一致，如病情进一步发展可出现肠坏死的表现，持续性腹痛，腹胀，便血，呕血、休克及腹膜刺激征等。腹穿可抽出血性腹水。
(2) 脾静脉血栓形成表现为脾脏常迅速增大，脾区痛或发热。
(3)门静脉血栓形成的临床表现变化较大，当血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则无或仅有轻微的缺乏特异性的临床表现，常常被原发病掩盖，往往首先由放射科发现，急性或亚急性发展时，表现为中重度腹痛，或突发剧烈腹痛，脾大、顽固性腹水，严重者甚至出现肠坏死，消化道出血及肝性脑病等。临床上许多不明原因的脾切除术后发热与门静脉血栓形成有关，个别患者还可出现严重的腹腔感染和中毒性休克。其中20%～50%的患者因腹膜炎、肠切除和多脏器功能衰竭而死亡。门静脉血栓形成后偶见引起胆囊静脉曲张、直肠乙状结肠静脉曲张，肝坏死的报告。

并发症
门静脉血栓形成最突出和最常见的并发症为食管胃底静脉曲张出血，急性起病者有腹痛、呕吐、腹胀等。

诊断
本病临床表现不典型，诊断较困难。临床上常误诊为急性肠梗阻、胰腺炎，胆囊炎、原发性腹膜炎等。在以下不
同情况下应考虑本病的诊断：
腹痛、腹部脓肿，门静脉高压，上消化道出血等。
在临床诊治肝硬化门静脉高压的过程中，对于急性起病，不明原因的腹痛、腹胀、血样便，无明确原因的上消化道大出血或脾大，不明原因的麻痹性肠梗阻，合并有血液高凝状态，特别对于门静脉高压症断流术后的患者，应警惕并发门静脉系统血栓形成的可能，但确诊还要依靠彩色多普勒超声或CT检查，诊断困难者行磁共振血管成像、门静脉造影可做出诊断。
鉴别诊断：
1. 急性肠梗阻表现为腹部膨隆，腹痛剧烈呈阵发性加剧，体检可见肠型或逆蠕动波，肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。腹部X线透视或平片检查可见肠腔内有多个阶梯状液平，少数患者既往有腹部手术史。
2. 慢性胆囊炎疼痛部位多位于右上腹，可放射至右侧背部和肩胛区，疼痛常在进食油腻食物后加重，B超或CT等检查可确立诊断，有时可发现与胆囊结石并存，而胰腺的形态正常，胰管无扩张表现。但必须指出少数患者慢性胆囊炎，胆囊结石与慢性胰腺炎可同时存在。
3. 慢性胰腺炎胰腺癌患者临床上所表现的上腹饱胀，隐痛、腹泻及消瘦等症状并非其特有，慢性胰腺炎患者同样存在上述症状，并且后者也可出现黄疸和肿块而酷似胰腺癌，故两者鉴别十分困难，但慢性胰腺炎一般病史较长，且有反复发作史，腹泻和消瘦症状仅在经历较长病程后才显著。胰腺癌病程较短，无反复发作史，消瘦则较早出现。胰腺炎时腹部X线平片可发现胰腺钙化点。B超，CT检查或胰腺肿块组织细胞学检查可确定诊断，必须指出，慢性胰腺炎可演变为胰腺癌。
实验室检查
1. 当肠坏死合并细菌感染时，白细胞增多，大便潜血阳性，肌酸磷酸激酶明显增高，甚至出现电解质紊乱和代谢性酸中毒；当合并消化道大出血时，可有贫血，原发性静脉血栓形成者抗凝血酶Ⅲ因子可降低或缺乏。脾切除术后的患者有时血小板明显增高。
2. 腹穿检查合并肠坏死时，可抽出血性腹水，镜检可见红细胞，潜血阳性。
辅助检查

1. 腹部X线平片合并肠坏死或麻痹性肠梗阻时，可见肠管扩张增粗伴气液平面。
2. 腹部B超显示门静脉血栓形成的部位，大小，范围。主要发现门静脉主干、脾静脉残端内和肠系膜上静脉主干增宽，静脉内有异常回声，为实质性不规则性强光点或等回声光点(图1)。有门静脉海绵样变者，门静脉主干及分支消失，门静脉为小而不规则的管状结构所代替。
3. 彩色多普勒(图2)门静脉，脾静脉或肠系膜上静脉内径增宽并探及实质性回声，血流变细，完全阻塞时血流信号消失，栓塞远侧静脉扩张，
4. 腹部CT包括常规平扫及增强扫描(动脉期和静脉期)，门静脉血栓的CT典型征象是门静脉腔内出现不强化低密度条状或块状病灶，并可见侧支静脉及异常肠段，正确率超过90%，同时可发现脾大或脾厚。
5. 血管造影直接或间接门静脉造影可显示血栓形成的位置、范围，诊断率为63%～91%。在门静脉或脾静脉血栓形成处显示造影剂的充盈缺损或完全不显影，梗阻远端和脾静脉扩张、迂曲、延长和移位。梗阻近段和肝内门静脉分支不见造影剂充盈。脾脏内有大量造影剂滞留。
6. 磁共振血管造影术对于门静脉系统的评价不仅十分准确，并且可以比超声，CT提供更多的有关侧支循环的信息。可以了解门静脉系统通畅性，血栓形成、曲张静脉，自发性分流等。敏感性和特异性极高。

作者: 卜一 时间: 2013-7-4 21:02
谢谢雷主任讲解。

作者: 逍遥医影 时间: 2013-7-4 21:13
雷版主的讲解精彩谢谢了

作者: 摘星空竹子 时间: 2013-7-4 22:04
谢谢雷主任讲解。

作者: 听蝉观竹 时间: 2013-7-4 22:59
补充一点：这个病例从CT图像观察，有肠管扩张，有液平面，同时应该存在肠梗阻。

作者: 784439264@qq 时间: 2013-7-4 23:54
谢谢雷主任讲解。学习了。

作者: jackchen 时间: 2013-7-5 02:10
疑问：
1：血栓与癌栓如何鉴别？
2：肠系膜周围多发淋巴结肿大，如何解释

作者: smh0227 时间: 2013-7-5 06:09
谢谢雷主任

作者: shibing 时间: 2013-7-5 07:35
血栓形成

作者: 改造社会 时间: 2013-7-5 07:59
支持肝硬化、门脉高压并栓塞形成。
肠系膜多发淋巴结肿大，胰腺体部似有占位，建议进一步检查。

作者: 影像人88 时间: 2013-7-5 08:17
谢谢雷版主精彩点评！检查时病人及临床无明显梗阻症状。
另外，关于CT44062病例动脉期强化，为何肝内局部及脾脏不强化？门脉主干及其分支、脾静脉、肠系膜上、下静脉、血栓形成；门脉高压形成，为何无明显侧枝循环通路形成，下腹静脉回流如何实现？而病人又无明显下肢水肿。愿听高见。盼复！

作者: 赵物学 时间: 2013-7-5 09:16
堵的大家都见过
不过堵这么多的还真没见过

作者: 施明 时间: 2013-7-5 10:39
肝梗塞

作者: 总十医 时间: 2013-7-5 11:50
支持版主

作者: 听蝉观竹 时间: 2013-7-5 15:05
不胜荣幸，我来回答楼主的提问。

一、动脉期为何肝内局部及脾脏不强化？
答。1、就肝脏来说，由于肝动脉在肝门部是与门静脉伴行的，而门静脉血栓形成之后明显扩张，一定程度造成动脉的挤压，肝动脉左右支受压程度不一，所以肝脏局部（以肝段分布）在动脉期强化不明显。随做时间的延长，平衡期肝脏强化部分造影剂的退出，整个肝脏密度趋于一致。2、脾脏为什么强化不明显呢？从CT图像上看脾动脉主干显影良好，但是整个脾脏强化不明显，我考虑是由于脾静脉血栓形成后脾脏实质淤血同时有不同程度的水肿，脾脏明显肿大，而造成脾脏内动脉分支的挤压而致造影剂进入脾脏较少。脾脏不但是动脉期不强化，而且静脉期强化也不明显。
二、门脉主干及其分支、脾静脉、肠系膜上、下静脉、血栓形成；门脉高压形成，为何无明显侧枝循环通路形成？
答；门脉及其分支血栓形成侧枝循环通路形成有一个时间问题，这个病例我们都不知道它形成现在这样是相对急性的，还是慢性的。如果是慢性的侧枝循环通路就可以开发的显著，如果是急性的侧枝循环通路就尚未建立。
三、下腹静脉回流如何实现？
答：虽然明显侧枝循环通路我们没有看到，但也不能说下腹的脏器的静脉回流完全中断了，这些脏器除了回流到门静脉之外本身就有许多回流旁路，比如奇静脉、半奇静脉等。我注意到这个病人的奇静脉、半奇静脉显影比较明显。肝动脉与肝静脉的循环通路还存在。病人又无明显下肢水肿是由于下腔静脉没有问题，回流是正常的。

个人的肤浅认识，敬请抛砖！
楼主提这些问题是经过思考的，也是我们的疑惑，也可能说明我们现在的思路是错误的，不是门脉血栓形成，而是其它少见的疾病，愿听其祥。

作者: 影像人88 时间: 2013-7-5 16:48
感谢雷主任精彩点评，让我们毛塞顿开，同时也感谢您在百忙之中对我们工作悉心指导，再一次感谢！！！

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