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标题: 影像医学思维之培养（九） [打印本页]

作者: 小锐 时间: 2014-11-17 11:45
标题: 影像医学思维之培养（九）
作为一个影像医生，误诊是难以避免的，为了避免误诊，只能尽量考虑周全一点，除了仔细分析我们所掌握的影像资料之外，还要结合临床资料，包括详细询问病史、查看实验室检查的结果等。陈星荣老院长最早在华山医院举行多学科的病例讨论会，邀请包括临床、影像和病理等相关学科针对同一病例进行分析讨论，类似目前举办的多学科会诊评估制度（MDT），我帮他做一些事务性工作，包括寻找病例的临床和影像资料、制作幻灯、联系邀请临床和病理医生等，虽然答案我并不知道，但在制作幻灯的时候也能猜到八九不离十，而在实际讨论的过程中，却往往会让我有一些意外的收获。

有一次讨论的是鞍区占位，在准备的过程中我看到了其中一例的病理报告，不过是垂体瘤而已，我只觉得陈院长大概是想拿影像表现相对特殊的垂体瘤出来讨论而已。第一个垂体瘤病例是鞍内病灶，有多发环形强化；第二个病例比较特殊，正常垂体可以看到，病灶位于垂体上方，强化非常明显，与垂体强化几乎相仿。但第二个病例的病理诊断我没有看到。讨论之中，脑外科对第一个病例的诊断没有任何疑问，主要是描述了手术中的发现；病理科也说是典型的垂体瘤。陈院长却提出了自己的问题，那就是垂体瘤出现环形强化表明其内有坏死，但多发环形强化却很难用单纯坏死来解释。所以他问脑外科医生看到的是否只是坏死，病理科看到的是否也只是坏死，是否还有别的原因呢？最终的结果让我们大家都很吃惊，因为陈院长提出的诊断出乎我们的预料，他说这是一例在垂体瘤基础上发生的垂体脓肿！后来脑外科术中发现和病理科的病理图像都看到了脓肿的表现，也都同意了他的诊断。最后的讨论就是围绕垂体脓肿展开，虽然很少见，但回顾病史，却具有垂体脓肿比较典型的临床和影像学表现。

对于第二例的讨论同样非常精彩，放射科的几位教授都发表了意见，普遍不把垂体瘤作为第一诊断，我也发表了意见，认为是垂体颗粒细胞瘤；随后脑外科发表意见，给我印象深刻的是，李士其教授和毛颖教授都说，如果泌乳素PRL升高超过200ng/ml，就应该首先考虑垂体瘤。病理科解读的最终结果就是垂体瘤！这是一例外生型的垂体瘤，所以可以看到正常的垂体组织。在这一例的讨论上，可以说是脑外科完胜放射科。而经过这一次的讨论，让我对垂体相关疾病有了更多的认识，以后特意收集了鞍区相关的疾病，在华山医院举办的国家级继续教育项目《中枢神经系统影像学新进展学习班》上做专题讲座，并由此想到，在临床工作中，部位相关的鉴别诊断对做出正确诊断的帮助更大，而当时国内并没有类似的专业图书。后来耿道颖教授受邀主编《中枢神经系统鉴别诊断学》，我提出了建议，耿主任也采纳了我的建议，在部位相关的鉴别诊断上增加了内容。

虽然这只是临床病理讨论中的一次，但这一次的讨论让我不由得去思索，知道了放射科对影像的解读可以改变病理科的最终诊断，而放射科得出正确诊断离不开对临床资料的掌握和分析。陈院长对放射科、脑外科和病理科都诊断为垂体瘤的病例提出自己的不同观点，并最终被脑外科和病理科所接受和证实，就在于对影像学表现的把握和解读；脑外科对垂体瘤的临床经验让他们得出外生型垂体瘤的诊断，而放射科却全军覆没，可见影像诊断不只是对影像表现进行解读的问题。这一次讨论对我的另外一个影响，就是不但让我对垂体脓肿和外生型垂体瘤有了深入的了解，避免了以后可能出现的误诊，更在于促使我对部位相关鉴别诊断的关注。《鞍区病变的影像诊断和鉴别诊断》后来被听众拍摄上传到了网上，也有很多人在我幻灯基础上进行了修改制作成自己的讲稿。不管怎样，只要对影像医生有帮助就好，但希望更加重视版权意识，至少应该致谢一下吧？

我之前说过，误诊是放射科难以避免会遇到的，而另外一个一定会遇到的就是漏诊。但从性质上来说，漏诊比误诊要严重的多，所产生的后果甚至是纠纷也要严重的多。前几天我科收到了一份锦旗，是一个头痛的患者，在多家大医院就诊，也做过磁共振检查，都说没有问题，后来我科顾晓丽副主任发现了一个小脑膜瘤，手术之后症状消失，患者特意送锦旗来表示感谢。这当然是开心的事情，但如果这一次的漏诊是出现在我科而被大医院发现了病灶呢？我自己遇到过的一个漏诊，后来病人去找陈院长读片，他觉得有问题，亲自去CT机上做重建，确诊是动脉瘤，把我叫过去批评一顿。我说自己也很冤枉，因为住院医生做好的脑血管CTA上根本看不到！后来，我把这一漏诊汇报给了冯主任，他特意要求科室几位副教授领衔，建立三维重建、图像后处理等的标准，并且要求每一位上岗的医生掌握，以保证图像质量，避免出现类似的漏诊。而我从中得到的经验，就是不管原始图像有多少，都要一幅幅看过去。毕竟年轻医生经验不够，华山医院病人太多，难以保证每一次的图像处理都能满足要求，都能把病灶最好显示出来。

临床病理讨论会这一模式坚持了下来，后来虽然规模不如陈院长那时候的大，但对相关学科来说，其收益是非常巨大的。我因此与临床科室和病理科建立了良好的关系，受邀参与了由临床科室和病理科举办的一些学术活动，也经常会有临床介绍过来的患者找我会诊。后来我到静安区中心医院工作，还会有一些华山医院的患者来找我读片，在开设放射科专家门诊之后，成为全院门诊量增长最快的科室，让很多临床医生很惊奇。实际上，还有很多读片都是熟人介绍过来的，并没有挂号。对我们影像科而言，虽然专家门诊不如临床科室那样热门，但我觉得是必不可少。因为，影像科的专家门诊有足够的时间了解病史、分析临床资料并解读所有的影像资料和表现，避免了实际工作中病史简单、临床资料缺乏、既往影像资料缺失的问题，更容易得出正确的诊断。有时候，并不是因为专家的水平特别高，只是由于专家门诊时所获得的资料更齐全、有更多的时间考虑和分析而已。既然如此，在我们的临床工作中，为什么不能做到这一点呢？如果我们遇到了漏诊而引发的纠纷或者赔偿，是否会想到，如果当时稍微仔细一点，就不至于造成这种后果呢？

在今年的中华放射学年会上，我就急腹症做了专题讲座，最主要的目的是希望能够将CT作为急腹症的首选检查，是希望影像科主动向临床学科进行宣传，在急腹症的时候不要仅仅依赖腹部平片和超声，而应该发挥多排螺旋CT的优势，避免因为漏诊和误诊造成的严重后果。之所以选择这样一个题目，是因为就我所知，由于急腹症没有及时诊断和处理而造成严重后果的案例不少，几乎各大医院都发生过类似的事件，尤其是在目前医患关系紧张的局面下，出现这样的事情，赔偿还不算是大事，断送职业生涯都完全有可能。对我们影像医生来说，必须非常重视急腹症等类似的急症重症，在造福患者的同时，最大程度降低可能的风险。

来源：梁宗辉主任医师

作者: 影像之剑 时间: 2014-11-21 22:50
学习，谢谢老师，希望继续拜读大作。

作者: wusongjun 时间: 2014-11-28 00:17
学习了！

作者: zouyi0715 时间: 2014-12-2 14:05
如给影像科医生的心灵鸡汤啊！

作者: 断层 时间: 2015-1-31 19:29
受益匪浅

作者: sunbodeyouxiang 时间: 2015-10-6 06:22
学习了

作者: 杨玉斌 时间: 2015-12-1 16:28
学习，谢谢。

作者: sanzi 时间: 2016-1-10 04:48
民警上门敦促逃犯元旦自首
（记者果博东方18817887832)本报讯新年第一天，潜逃一年多的周某主动到鸠江公安分局二坝派出所投案自首。
2014年10月中旬，二坝派出所接到报案,一家企业财物被盗。派出所民警通过调查走访，很快锁定嫌疑人叫周某，江苏省盱眙县人，案发后周某下落不明，警方多次抓捕未果，遂将其上网追逃。一年来，办案民警在对周某加大摸排的同时，多次赶赴周某老家江苏省盱眙县，在当地警方协助下与周某的亲朋好友接触，向他们宣传有关法律法规及政策，说明潜逃给自己和家人带来的后果，敦促周某早日投案自首，争取宽大处理。而周某潜逃期间心神不宁，听到家人说芜湖民警多次上门敦促，心里受到震撼，同时也为民警反复向其家人做工作而感动，今年元旦期间，其特意从老家来到芜湖，走进二坝派出所投案自首。
目前，案件在进一步审理中。

作者：www.ww28gobo.com

作者: LWJ083 时间: 2016-2-5 11:25
好

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