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标题: [原创]V0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，请各位V [打印本页]

作者: lkc8963 时间: 2006-6-6 22:49
标题: [原创]V0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，请各位V
m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
本例平片我误诊了，结果跨越了数千公里才得到，来之不易呀！请大家畅談思路，要做到有理有据，否则会拖迟报出病理结果的时间，后果挺严重啊！
我准备做为四个阶段进行讨论：
第一阶段：平片讨论阶段；
第二阶段：ct讨论阶段；
第三阶段：汇报结果阶段；
第四阶段：总结阶段。

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-6 14:53:02 修改过]

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-6 15:09:17 修改过]

作者: jiajie 时间: 2006-6-7 05:37
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，

看了好几次就是不敢妄下意见，抛砖引玉吧：
右肱骨中上段可见散在斑片状低密度影，中段骨髓腔稍扩大、呈网状，骨皮质变薄。结合临床m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。考虑骨干结核可能。
需要与发生于骨髓的并鉴别，1、急性骨髓炎，侵犯干骺部多于骨干，软组织肿胀以水肿为主。
2、骨纤维异常增殖症，上肢长骨占20%，临床一般无症状。
3、ewing肉瘤，葱皮状分层的骨膜反应，骨破坏，软组织肿块。
4、骨淋巴瘤，年龄大，病程慢，症状轻，与骨破坏不对称。

肩胛骨病变,有病理----重点还是应放在肩胛骨，有对侧片对照也许能发现些问题，真的没看出肩关节骨质有什么病灶，？？？...[emb14]

[本贴已被 jiajie 于 2006-6-7 5:54:19 修改过]

在网站找了几幅图供对照分析肩胛骨：

[本贴已被 jiajie 于 2006-6-7 6:52:36 修改过]

作者: jiangjing 时间: 2006-6-7 05:55
标题: 1
m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
平片见肩胛盂内上分与喙突示轻度膨胀性骨破坏区，其间见纤细骨间隔影显示，无明显硬化边，[内侧骨皮质似有中断]无软组织肿胀及块影征。[病程1月，无感染症状可排除化脓性病变]。考虑肿瘤样病变与骨肿瘤[骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，软骨肉瘤]。拙见请指教！！！

补充-----综合各位叙述，肩胛骨骨质吸收破坏，锁骨、肩峰肱骨骨质疏松，考虑骨质溶解症可能。

[本贴已被 jiajie 于 2006-6-8 6:45:11 修改过]

作者: xiaoniu 时间: 2006-6-7 06:18
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
第一阶段：平片讨论阶段；也是最难讨论的阶段，lkc8963版主上的这个病例绝对是有一点难度的，我是看了又看心中没底，迟迟不敢说话，我觉得肩胛骨上缘骨质消失应该是该病例的主要焦点，骨质吸收的病变在骨质病变中应该多见从临床右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大的这些症状上，我们可以排除感染性病变和恶性肿瘤性病变，但是具体要说出是什么病我实在是说不出来，只能诊断：右肩胛骨上缘骨质吸收，进一步检查。

作者: 扬仪 时间: 2006-6-7 07:18
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。

有下面几点可以病变处，1、右侧肩峰虫蚀样改变；2、右侧缘突不规则骨质透亮区，内见多条纵行骨质；3、右侧锁骨远端卵圆形透亮区，内含稀疏骨质。

对这样的病例，和大家一样心里不知道到底是什么。

作者: hong630104 时间: 2006-6-7 14:46
m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。肩胛骨上缘骨消失，肱骨上段及肩关节诸骨骨密度减低，骨小梁稀疏，有骨质疏松表现，右肩部肌肉轻度萎缩，临床无炎症表现，不知病史是否有肩胛骨外伤，引起肩部活动受限，疤痕组织粘连引起肩部疼痛，不能上举及废用性骨质疏松。不过我估计没有这么简单，等看了ct片再说吧。

作者: 张耀森 时间: 2006-6-7 22:43
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。

病变特点：右侧第二肋骨附近软组织肿胀（如图所示），肩胛骨肩胛岗似有破坏（图所示），肩胛骨和肱骨骨质疏松，临床提供肌肉有萎缩。右侧肺野味见明显的结核病灶。诊断：综上考虑结核可能性大，建议ct检查.mr排除颈椎病变。

作者: hejie 时间: 2006-6-8 05:11
平片见右肩胛骨关节盂内上段见一单发圆形溶骨性骨破坏区，骨质稀疏，无明显硬化边，边缘不规则，未见明显钙化及死骨影，软组织肿胀，右侧锁骨上窝区见一淋巴结钙化，第2前肋区肺实质内见一高密度结节影：钙化？
从平片分析，首先考虑结核。理由：单发圆形溶骨性骨破坏区：骨质稀疏，右侧锁骨上窝区见一淋巴结钙化，第2前肋区肺实质内见一高密度结节影：钙化？

作者: wxy7406 时间: 2006-6-8 06:26
反反复复看了多次,就是看不清肩胛骨的上缘和内侧缘，肩胛骨上缘大家看见的软组织肿块应该是正常的岗上肌，且体检提示未见明显肿胀（肩胛骨位置表浅，软组织有问题因该很明显），肩胛骨本身较薄，加上和肺部重迭，就是有破坏也看不出来。颈椎病就不太可能，我们看见的锥体和钩椎关节结构都还好。大家看到的肱骨的破坏，我考虑是废用性的骨质疏松。临床有症状考虑神经引起的功能障碍，就一张平片个人认为诊断价值不是很大。

作者: caihe 时间: 2006-6-8 08:03
标题: 回复
该病例诊断是有些难度，以上战友都讲的很好。该病例肩关节的位置不太理想，肩关节间隙没有展示出来，肱骨头似有向上脱位感觉，认为这是投照位置造成的，而不是病变所致。就该病例而言，关健是病变定位问题，如定位准确，定性就好解决了。现就该病例定位谈谈个人的分析：1、肩峰骨局限性边缘光整似见骨质硬化边半圆形缺损基本可能肯定。2、肩胛骨上外缘软组织呈半弧状肿胀也可以肯定。3、肱骨头及肱骨干骨髓腔骨松质结构紊乱、密度减低，似有骨质破坏不能排除(该病例如果有健侧肩关片对照就好了)，但未见骨皮质破坏，骨膜反应。4、构成肩关节其它诸骨及所示胸部肋骨未见明显骨破坏。5、32岁男性青年，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。从病史看，该病例体表无异常，说明软组织无肿胀，说明结核瘘道形成无，除非是干性骨疡，那是非常少见的病例，再者肩关节结核本身少见。该病例是有肩峰局限性骨质半圆型缺损，如果是肩峰结核肯定有附近软组织脓肿，而会形成瘘道。该病例没有这样的病史。肩胛骨上外缘软组织呈半弧状肿胀是怎样形成的，这是较难解释的，该病例整个肩胛骨显示也不是很清楚，软组织肿胀邻近肋骨无明显破坏。
综上所述：认为肩胛骨上外缘软组织呈半弧状肿胀，只好用软组织肿块侵犯肩胛骨来解释，考虑：1、横纹肉瘤侵犯肩胛骨可能性大，引起肱骨、肩峰、所见肩胛骨废用性脱钙2、如果肩背部软组织不肿胀亦不除外少见肩胛骨及肱骨多发性骨髓瘤。

[本贴已被 caihe 于 2006-6-8 21:52:52 修改过]

作者: 卜一 时间: 2006-6-9 01:38
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
平片分析是有一定难度，发表一下见解。
该片肩胛骨上缘显示不清，似骨质破坏，肩峰略膨胀，（箭头所指似软组织肿块影，圆圈内似见沙粒样钙化影，）如果括号内影像成立，则可以确诊为恶性骨肿瘤。

作者: 九头鸟 时间: 2006-6-9 05:42
标题: 向大家学习
病史：m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
x线表现：右肩胛骨岗上部骨质破坏，肱骨干及上段、锁骨见骨密度减低区，右肩锁关节间隙似增宽。
意见：1.右肩胛骨骨质破坏；右肩锁关节半脱位可能。
肩胛骨的位置总觉得不对，不知是否因骨质破坏所致。单凭平片真不敢下诊断，工作中只能建议进一步检查（ct扫描）！[emb14]

[本贴已被九头鸟于 2006-6-8 21:57:07 修改过]

作者: wenyong 时间: 2006-6-9 10:59
1.临床资料：m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
2.非常感谢刘克昌主任，提供了这么好的病例。您真是用心良苦：1.条件不同的两张同样的肩部片子；2.没有对侧肩部对照片。
3.各位领导和贫下中农已发表了中肯的意见。
4.在下拙见：仅凭这两张平片要想提出准确的诊断确实很难。找出异常：
a.右侧肩峰上缘局限性弧形骨质缺损，其间横行钙化影，肩锁关节间隙增宽；
b肱骨头向上向外明显移位，有方肩改变，关节盂变浅变短，肩峰弧形切迹反向（虽然投照位置欠标准，但是正常肩关节无论怎样投照也不能出现这种征象）；肩胛骨呈明显外高内低改变，锁骨亦变直。轻微骨稀疏，肩部肌肉及肱骨肌肉萎缩变细。
c.肌肉间隙清晰，未见混浊肿胀。
诊断：1.右侧肩胛骨先天发育异常并肱骨头向前上脱位，肩锁关节轻微脱位。
2.右侧肩峰局限性骨破坏（或缺如）系缺血坏死（长期关节反常运动，牵拉所致）可能性大，继发普通炎性感染尚可考虑，其他良性肿瘤或肿瘤样病变待查。结核性骨疡及转移瘤可不考虑。
3.肩胛骨内上角不清晰，是否病变尚待进一步检查。
建议：1.穿胸位肩关节片及ct或mr检查，2.是否伴有其他先天异常和遗传性疾病要作相关检查。

作者: honghuqitian 时间: 2006-6-9 18:48
1.不同意“肩胛骨上外缘软组织呈半弧状肿胀，只好用软组织肿块侵犯肩胛骨来解释”，我认为这是正常的，只不过是摄片时患者体位变化。
2.同意“结核”的考虑。
理由：1）患者32岁，年纪轻。右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。
2）平片示：类圆形骨破坏区，骨质稀疏，无明显硬化边！边缘不规则，未见明显钙化及死骨影。
3.患者年纪轻，是否要考虑转移性肿瘤？待ct。

作者: lkc8963 时间: 2006-6-9 20:31
标题: ct讨论阶段
[平片阶段小结]　
首先是大家的观察能力相当仔细，我当时就没有看出这么多异常，尤其是分析可说是有理有据，pf。
各位战友诊断意见统计：
tb：4　　肿瘤或肿瘤样病变4　　骨质疏松3　　　abnormal　2。
接下来再传一张图解平片和ct片，请大家接着分析总结，看看和平片的诊断有没有相悖之处。

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-16 16:25:35 修改过]

作者: jiajie 时间: 2006-6-10 04:27
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，

不规则骨的破坏显示还是ct占优势。
仍然考虑结核，从新的资料看考虑肩胛骨结核。

肩胛骨结核少见，易发生于肩胛岗附近或近关节盂，病变大多为穿凿样骨破坏，较少见死骨，局部形成冷脓疡。

作者: 乡医 时间: 2006-6-10 04:43
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
没有钙化，和周围软组织肿块考虑为慢性感染可能。只是个人拙见，请大家发言。

作者: jiangjing 时间: 2006-6-10 05:10
按版主提供的平片图解，应该提示肱骨骨干斑片状骨吸收，右胸肋骨破坏。ct片右肩胛骨肩盂颈部骨质破坏且穿破皮质，无硬化边，局部软组织稍肿胀。考虑1骨肿瘤。2嗜酸性肉芽肿

作者: caihe 时间: 2006-6-10 05:33
请lkc8963版主请把健侧ct片(双侧肩关节ct横断位)上传，以便比较，可以吗？

作者: lkc8963 时间: 2006-6-10 05:41
很遗憾,扫描时没有把对侧包全,是违反技术规程的.

作者: wxy7406 时间: 2006-6-10 06:06
看来细微骨破坏还是ct比x线敏感！说老实话就肩关节平片我肯定是漏诊，呵呵。右侧肩胛骨和右肱骨头见骨质破坏,未见明显骨膜反应和软组织肿块。结核？感觉不像跳跃的也太厉害了，如果有关节盂的破坏还好理解。多发病灶，考虑会不会是转移瘤和骨髓瘤？

作者: realzyc 时间: 2006-6-10 20:56
标题: 1
病史：m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
x线平片表现：
1、.右侧肩峰上缘局限性弧形骨质缺损，其间横行钙化影，肩锁关节间隙增宽（虫蚀样改变）
2、肱骨头向上向外明显移位，有方肩改变，关节盂变浅变短，肩峰弧形切迹反向，肩胛骨呈明显外高内低改变，锁骨亦变直。轻微骨稀疏，肩部肌肉及肱骨肌肉萎缩变细。
3、右侧缘突不规则骨质透亮区，内见多条纵行骨质；
4、右侧锁骨远端卵圆形透亮区，内含稀疏骨质。
ct表现：右侧肩胛骨和右肱骨头见骨质破坏,未见明显骨膜反应和软组织肿块
诊断：右侧肩关节肿瘤样病变
的确，该病很难诊断，还是期待进一步检查情况吧[emb14][emb14][emb14][emb14]

[本贴已被 realzyc 于 2006-6-10 12:59:36 修改过]

作者: 扬仪 时间: 2006-6-11 00:09
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。pe：右肩部无明显肿胀且示轻度变细，体表无异常，浅表淋巴结不大。
该患者右侧上肢带骨、肋骨（显示器上看的不太清楚），多处溶骨性病变并侵犯邻近软组织肿胀。依据平片和ct的表现病变呈散在分布且位于髓腔内，无明显膨胀性，骨皮质变薄，缘突骨质溶解区内可见粗条状骨质。
浆细胞瘤可能大。（浆细胞瘤是起源于骨髓的全身性肿瘤，好发于成人期有红骨髓的部位，这些区域是躯干部位的海绵状，胸腰椎、颅骨、长骨的干骺端和髋、肩关节周围。一般发生胸腰椎多见，表现为虫蚀状、圆形的点状溶骨、溶骨区融合后的泡沫状及晚期广泛的溶骨病变。孤立性骨浆细胞瘤是罕见的。）

作者: 过江龙 时间: 2006-6-12 01:10
初次来到vip讨论区，真诚地向各位老师学习。看到大家的发言，受益匪浅，感谢楼主刘主任的良苦用心及高度敬业精神。
关于本病例的讨论，我已仔细地看了所有图片及大家的高见；ct片一看，再返回去看x线片，还真的能看出些问题，这得归功于现代化设备————ct.....，不然光一张平片，大家看来看去，也看不出更多的信息！
期待病理结果吧！

作者: zjh196425 时间: 2006-6-12 05:53
我来的很迟吗，大家都讨论的差不多了，问题也找出来了，总觉得这是一个很好的病例，也就来凑两句．首先该力病史m32y，右肩部疼痛一月，患肢不能上举，无其他不适。但有右肩关节萎缩，就一定要仔细观察右肩关节pe，一般应该能发现问题，有条件最好建议作ct检查，我们经常说的拖条尾巴，别自作主张，把病漏了，有时还会惹来官司．还有右肩部仔细看有组织肿胀。这些都值得我们重视．从影像资料来看还是要考虑结核，重点要考虑肩胛骨结核，其次我觉得肿瘤性病变不排出．还应该完善相关资料．

作者: lihuuuu 时间: 2006-6-12 14:26
支持杨仪的观点考虑浆细胞瘤
收集了有关浆细胞瘤的资料共同学习
浆细胞瘤是起源于骨髓的一种原发性的和全身性的恶性肿瘤，来源于b淋巴细胞，具有向浆细胞分化的性质。孤立性骨浆细胞瘤罕见，可被治愈。
浆细胞瘤通常在40～50岁以后发病，少见于30岁以前，不见青春期以前。浆细胞瘤是起源于骨髓的全身性肿瘤，迟早要累及全身的大多数骨骼，特别是于成人期有红骨髓的部位。这些区域是躯干部位的海绵状骨、颅骨和长骨的干骺端，尤其是髋关节和肩关节周围的海绵状骨。
. x线所见影像学表现存在着潜伏期，病变于解剖上和影像上的表现程度不成比例，即使肿瘤组织已弥漫侵犯骨髓腔，但骨小梁和皮质骨无明显吸收，影像表现是阴性的。骨髓瘤肿瘤组织可破坏骨组织呈明显的多孔改变，影像上表现为广泛的骨质疏松和皮质骨变薄，特别在病变的初期及肿瘤侵犯脊柱。在骨髓瘤的进展期，肿瘤组织不仅可广泛地侵犯髓腔，并可形成插散性肿瘤结节，刚形成的肿瘤结节体积微小，以后增大并可融合，这些病理改变决定了浆细胞瘤典型的影像学表现，其表现为微小的虫蚀状、圆形的点状溶骨、溶骨区融合后的泡沫状及晚期广泛的溶骨病变。典型的溶骨腔隙周围无硬化边缘，同时肿瘤组织可于骨的内部侵蚀皮质骨，使其变薄，部分区域可消失。颅骨可有多孔性改变，非常细小，像聚集的针眼，表现毛玻璃样影像，如病变进一步发展，可出现较多的播散性的大小不等的圆形溶骨，其进行性增大，并可融合。溶骨区为典型的穿凿样边缘，颅骨的影像表现呈雾状。在脊柱，浆细胞瘤可表现为明显的骨质疏松，椎体可出现压缩改变，呈双凹畸形，椎间隙相对增厚，弯曲度增加，于严重的骨质疏松中可存在有溶骨腔隙。典型的是溶骨腔隙也可位于椎体的后弓和肋骨。脊柱和肋骨的皮质骨可很薄，部分呈轻度泡状膨胀，部分皮质骨可中断。常见多个压缩的椎体。盆骨的病变可有同样的改变。在长骨，浆细胞瘤可表现为骨质疏松、虫蚀状破坏和蜂窝状、泡沫状溶骨，肿瘤组织从内侧侵润皮质骨，使其变薄。溶骨可融合变大，破坏皮质骨，发生病理骨折，病理骨折主要发生于干骺端，特别是四肢的近端。进展期，骨干也可或多或少地被肿瘤组织侵犯。在骨的单发性浆细胞瘤中，影像表现为局限的大块溶骨区。其溶骨病变可为同源性起源，伴或不伴有皮质骨的侵犯；有时是由多发性点状溶骨病灶融合而成的；有时可使骨膨胀，呈薄的皂泡状溶骨腔隙。

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-6-13 08:25
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
我很久没有参加讨论了，今天看到lkc8963版主发来的邀请短信，就谈谈个人一点肤浅看法，请大家指正！
这个病例影像特点：1、软组织肿胀较广泛，但无明确局部的软组织肿块；2、软组织肿胀与骨破坏程度不成比例，即软组织肿胀重而广泛，而骨破坏局限；3、肩部肌肉的肌间隙消失。
上上述影像学表现不能用肿瘤病变来解释，更符合炎症性病变，结合病史较短（仅一个月）我考虑右侧肩部亚急性期非特异性炎症性病变。
  x光片与ct结合来看，右侧肩关节没有脱位，右肩摄片时病人是一种代偿性体位，提示可能付神经受累，右肩不能主动抬起，而是由背部肌群代偿被动“耸肩”所致。
  能否请lkc8963版主提供有无发热和血象等临床资料？

[本贴已被听蝉观竹于 2006-6-13 0:27:14 修改过]

作者: lkc8963 时间: 2006-6-13 18:07
各位分析得真是妙不可言，我也从中汲取了好多精华。应大家要求,上传检查后上级医院相关资料,请大家再进一步讨论，呵呵，看了这些是不是已接近公布结果阶段了。
十天后:　mri(无片)：右肩胛骨、肱骨多发等t1不均中等t2信号病灶，stir呈不均高信号。
　　　　ect：左第9、右第7放射性核浓聚。
　　　　bus：脾大。
一月后重庆医大:　rbc、wbc、pdw均示减低，中性粒细胞53.3%；肿瘤相关抗原全套均（－）。

作者: nhrmyy 时间: 2006-6-13 19:09
看到大家的讨论受益非浅，因为x光平片看的不好，因此不敢发表看法，看到ct平片及各位战友的分析对该病例的认识又加深了，同意右肩关节非特异性炎症的诊断。

作者: hong630104 时间: 2006-6-14 01:19
十天后:　mri(无片)：右肩胛骨、肱骨多发等t1不均中等t2信号病灶，stir呈不均高信号。
　　　　ect：左第9、右第7放射性核浓聚。
　　　　bus：脾大。
一月后重庆医大:　rbc、wbc、pdw均示减低，中性粒细胞53.3%；肿瘤相关抗原全套均（－）。
有了这些检查结果，血液系统疾病是肯定的了，1：白血病骨髓侵润；2：淋巴瘤骨转移；3：骨髓瘤，骨髓瘤多发生中老年,40岁以下者少见,故不放在首位。

作者: SYFSZCW 时间: 2006-6-16 22:27
大家的发言我受益非浅，请问骨肌系统有专门的ct书籍吗？怎么那方面的诊断一直找不感觉！

作者: lkc8963 时间: 2006-6-16 23:07
标题: 汇报结果阶段

一月后重庆医大骨髓穿刺：
　　1　骨髓增生活跃（＋＋＋），粒系42%；
　　2　红系增生活跃，以中晚幼为主；
　　3　骨髓瘤细胞占23%，大小不一，胞浆中等，呈深兰色或火焰色，可见少许颗粒；核偏位，可见多核及双核，染色质呈较细而疏松的网状，可见核仁1-2个。
　　4　巨核细胞67个，血小板小堆可见。
　　意见：多发性骨髓瘤。
再附化疗2月后免费片，透视下观察后选择性摄片，可能有某些细微病灶部位有遗漏，但基本已说明问题。

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-16 16:24:21 修改过]

作者: lkc8963 时间: 2006-6-16 23:41
标题: [原创]总结分析阶段
有部分战友经验独到，观察细致，得出了正确的结论，值得我们学习啊！我绝对没有考虑到是mm。
本例为年青患者，在最初平片时我只注意了肩胛骨的病变，略呈膨胀，其内见骨隔，部分皮质中断；而肱骨干的骨质疏松改变我则用废用来解释了，而且没有明确软块，当时一下子就考虑到嗜酸性肉芽肿和abc以及gct上去了并发出报告，建议ct检查。为什么没有考虑结核呢？正如caihe主任所言，因为肩胛骨的结核非常非常少见，如果发生首先应考虑肿瘤性病变，个人认为这是个常规思路，也有过这方面的教训，而且病变亦不呈结核的改变如皮质中断、无钙化、见骨隔等，那是显然不支持的。那个好多战友认为是软块的，对侧亦有且非常规则，可以肯定不是软块而是肌肉影。
但是ct片出来后，我第一感觉不象个好东东，但是觉得还是不能除外嗜酸性肉芽肿，为什么呢？因为皮质有中断，虽然支持恶性病变，但是肉芽肿亦可形成类似改变，从发病部位、年龄、发病率来看，我还是倾向于把肉芽肿放在首位，而将恶性病变放在后面。肱骨头个人认为还是没有明确的破坏。
从本院的cr和ct检查来看，还有一些教训：1　就是如果疑嗜酸性肉芽肿的话，毕竟颅骨和长骨较多，还是应该照一下头颅侧位片（含下颌骨），也可以起到一些鉴别诊断的意义，也可以在mm和转移上作出一些分析，如本例的下颌骨就可见破坏，而转移一般是不会在末端部位发生的。2　门诊没有作出最简单的血常规检查，如果当时发现有贫血指征，我想也是绝对会考虑到血液系统疾病如mm，淋巴瘤或白血病等而也不会将嗜酸性肉芽肿放在首位了；3　对于mm，还是一些陈旧的、不具体的概念如发病多见于老年男性、红骨髓丰富骨骼多发、须具备骨质疏松背景、溶骨性破坏等，有时甚至用这些知识来轻易除外mm，实属不该。而实际上是mm20-80y均可发生，文献报道最小发病者为16y；不仅可表现为溶骨性破坏（如以经典破坏如本例头颅，其内见骨嵴可呈泡沫状如本例肩胛骨病变），亦可呈膨胀性改变（如本例肋骨病变），还可呈小片状破坏（如本例肱骨干）和硬化性改变（多见于多系统病变）。
现附相关文献，以飨各位，也希望各位再次发表高见，从不同的角度来谈如骨髓瘤治疗后改变等多多益善。

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-16 15:44:59 修改过]

[emb2][emb2]

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-16 16:22:29 修改过]

[本贴已被 lkc8963 于 2006-6-16 16:26:47 修改过]

作者: lkc8963 时间: 2006-6-17 00:18
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
相关文献剪接，供大家学习，并向原作者致礼致歉。希望大家踊跃跟帖。

作者: lkc8963 时间: 2006-6-17 00:44
标题: 总结分析阶段

作者: xiaoniu 时间: 2006-6-17 18:12
标题: 回复：[原创]v0061：世界杯前送大礼：肩胛骨病变,有病理，
lkc8963斑主对该病例进行了巧妙的阶段性讨论设计，真是用心良苦，对各位战友加深学习印象的确是一次别开生面的尝试！首先谢谢斑主！！
对于该病例我觉得各位分析都是相当的到位，我只想说说我为什么没有考虑多发性骨髓瘤的分析过程，第一；输在了年龄，平时工作及学习中总是将多发性骨髓瘤想当然的固定在老年患者，忽视了普遍性与特殊性的辨证关系。第二；输在了思路的狭隘和知识面的窄小，拿着一张骨骼的片子就事论事，忽略了片子以外的更多的疾病。第三；输在了不常见部位上，平时工作中很少注意到多发性骨髓瘤在肩胛骨、肱骨上的改变，只是死记硬背颅骨、肋骨、脊柱的骨质改变，形成形而上学的思维惯性。
值得学习！值得警惕！！

作者: caihe 时间: 2006-6-18 04:50
首先谢谢lkc8963版主的精彩的总结!说实话，此例病是少见病例，我在该病例分析中，把多发性骨髓瘤摆在第二位，主要是从病人的临床表现、x线表现综合考虑的，再者所破坏骨没有硬化边、骨膜反应。上传x线片图像较小，没有办法看清骨质的细微结构，肋骨破坏根本看不清，故我分析的第一诊断考虑横纹肌肉瘤侵犯肩胛骨。认为扁骨的破坏，没有硬化边，首先要想到恶性骨肿瘤，如果是多处或多块骨破坏，应该要想到多发性骨髓瘤可能。良性肿瘤或肿瘤样病变基本上骨破坏区都有硬化边或部分硬化边。

作者: zdy90333 时间: 2006-10-25 17:01
现在才看到病例，真妙，长见识了。

作者: 朱磊 时间: 2006-10-30 04:17
lkc8963斑主对该病例进行了巧妙的阶段性讨论设计，真是用心良苦，对各位战友加深学习印象的确是一次别开生面的尝试！首先谢谢斑主！！

作者: mfszxc 时间: 2006-11-3 22:24
三天不学习,赶不上刘少齐

作者: 河山 时间: 2006-11-5 03:47
支持楼主分析，但最好做个ct或mri检查

作者: 守望可可 时间: 2006-11-16 19:15
　　诸位老师堪称中国的脊梁！有了您们，何愁我国的医学影像事业不辉煌灿烂！今天才看见这么精典的辩论，实在庆幸自己拜对了师、找对了网站。没有二话，老老实实的向各位老师学习，汲取老师们无私奉献的充足的养分

作者: hexue 时间: 2009-8-7 06:34
谢谢学习了

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-17 09:46
多发性骨髓瘤，学习了！

作者: shibing 时间: 2012-8-23 09:36
多发性骨髓瘤

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