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标题: BG0001:正常CT报告书——成人颅脑 [打印本页]
作者: 翁志蓬 时间: 2006-7-1 08:23
标题: BG0001:正常CT报告书——成人颅脑
男性，32岁。
[本贴已被 jiajie 于 2006-7-11 17:57:03 修改过]
作者: 翁志蓬 时间: 2006-7-1 08:56
标题: 报告书及说明
ct所见： 头颅形态大小正常。双侧大脑半球及颅后窝脑实质未见异常密度改变。脑室、脑池、脑沟未见扩张。中线结构居中。扫描范围内颅骨未见骨质破坏与骨折。
ct诊断：颅脑ct平扫未见异常。
说明：
一、从这个病例也可以看出我们的工作是多么的马虎：我们竟然没有报告“副鼻窦炎”！因此应该加上“筛窦内见少量软组织影”，结论加上“2、副鼻窦炎”。
二、“头颅形态大小正常”，意思是患者没有头大或头小畸形，但是对于因睡眠姿势不正确造成的颅骨不对称，我们也是这么写，好象就不是很合适了。
三、“颅后窝脑实质”包括小脑和脑干，也许分开写比较好。
四、“脑室、脑池、脑沟未见扩张。”目的是想说明患者没有脑萎缩改变，但却忽略了脑肿胀等情况。可能还要写的更详细些：脑室、脑池、脑沟未见扩张或狭窄及占位征象。
五、“中线结构居中”，wawaquan版主曾经提出这个说法过于笼统（参见：http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=10055），该怎么写更合适，请大家谈谈意见。
六、“扫描范围内”这5个字我觉得不可缺少，因为实际上有部分额骨及顶骨并没有扫描到，如果不加这5个字，万一没有扫描到的部分出现病变，患者可能会因此而和我们打官司！
七、报告里没有提到眼眶及乳突的情况，是因为我们认为眼眶及乳突的扫描模式与颅脑的不同，如果凭颅脑扫描的片子来诊断眼眶或乳突未见异常，可能会遗漏病变，并且误导临床医生。但是如果发现病变则必须报告，副鼻窦也是如此。
[本贴已被 翁志蓬 于 2006-7-1 1:02:10 修改过]
作者: jiajie 时间: 2006-7-1 14:55
这份报告我一般这样写，请大家指正：
头颅ct平扫所见： 双侧大脑半球及小脑大小、形态、密度未见异常密度改变。脑室系统无扩大，中线结构居中，脑沟、裂不宽。颅骨结构完整，未见骨质破坏、中断。
意见：颅脑ct平扫未见明显异常。
说明：筛窦我认为是正常，如果发现有问题，我一般会动员病人，给加作鼻窦扫描。
作者: lkc8963 时间: 2006-7-9 22:34
个人意见：1 正常报告：脑实质内未见明显异常密度影，脑室、脑池、脑沟形态、大小、密度未见明显，中线结构居中。扫描范围内颅骨未见明显异常改变。－－－颅脑ct平扫未见明显异常。
2 我觉得写正常报告时尽量不要写具体的阴性影像表现：如颅骨未见明显骨折，颅骨未见明显破坏或中断等，如果有增生呢，岂不是自相矛盾了？
3 如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果如何发？是”颅脑ct平扫未见明显异常，xx部头皮血肿“还是直接写“xx部头皮血肿”或“xx部头皮血肿”＋“颅骨及颅内未见明显异常”。
4 如果外伤患者（指蛮不讲理型）当时做ct时阴性，再次复查尤其在外院时出现阳性表现，我们初次报告时应如何发报告？我发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，以绝后患。
5 正常报告应发“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，我就遇到一例直肠癌患者隐瞒病史来做头颅平扫，我当时发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，别说转移灶及水肿了，就是连脑积水都不明显，但是半月后mri增强扫描发现很多的小结节，事后想找我打官司，但是我说的是平扫未见异常呀，教授也说找不到紕漏。
请大家积极跟帖，畅谈己见！
作者: 翁志蓬 时间: 2006-7-10 08:52
感谢刘主任的意见，让我又学了两招：
第一招：“尽量不要写具体的阴性影像表现”！
第二招：“颅脑ct平扫目前未见明显异常”！这里可否改成“本次颅脑ct平扫未见明显异常”？
颅脑外伤仅头皮血肿的病例，我一般下两个诊断：1、颅内未见出血征象。2、xx部头皮下血肿。
作者: realzyc 时间: 2006-7-13 20:45
个人意见、仅供参考
正常报告：扫描层面内所见脑实质内未见明确异常密度影，脑灰白质分界清晰，脑室系统形态未见明显异常，脑沟、脑裂形态、大小未见明显异常，脑中线结构居中。扫描层面显示颅骨未见明确异常征象。－－－颅脑ct平扫未见明确异常。
讨论：1、由于患者检查为当时情况，如遇到急诊病人的正常头颅，我们结论为：目前颅内平扫未见明确外伤病变。
2、如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果我们这样发：1、颅内脑实质未见明确异常；2、xx部头皮血肿。
3、如果遇到肿瘤病人（怀疑转移？）以及颅内症状很明显、典型（早期腔梗？），我们在打颅内未见明确病变的同时，建议短期复查或者mri检查，以免误诊、漏诊
以上为个人意见，仅作交流，请指正
作者: 晓杰 时间: 2006-7-13 22:30
个人意见、仅供参考:
头颅ct平扫各层示：颅内未见明显异常密度灶影，脑室系统对称，脑沟、脑裂、脑池形态、大小未见
异常改变，中线结构居中。颅骨各层骨质未见明显异常征象。
意见：头颅ct平扫未见异常
作者: 拾荒者 时间: 2006-7-14 04:30
各位站友的真知灼见又让我学到不少，现在医患关系险恶，如何发好一份报告，而又不留后患是一门很大的学问。值得共同探讨提高。就该病例而言筛窦未见异常。
作者: abc杨大成 时间: 2006-7-14 07:35
一份正常报告就有这么多学问了,而异常的就更加得深思熟虑了!真的感谢这里所有的老师!
作者: ctboy2005 时间: 2006-7-15 04:35
采用10mm层厚层距ct平扫：双侧大脑半球、小脑及脑干未见明显异常密度影，脑灰白质分界清晰，脑室系统形态未见明显异常，中线结构居中。颅骨未见明显骨折征象。
颅脑ct平扫暂未见明确异常
我认为外伤的病人应该加个暂或建议必要时复查。为了保护我们自身以防万一
作者: ssl1_1 时间: 2006-7-15 06:20
我的报告书写形式:脑实质密度未见异常,脑室系统形态未见异常,脑沟,裂,池未见异常,中线结构居中,所见层面颅骨骨质结构未见异常.
印象:颅脑ct平扫未见异常.
如果遇到隐瞒病史的,就让他去找临床大夫,他们应该写在申请单上的.象4楼所讲,只要片子上看不到问题,那谁也没办法,ct不是万能的.
作者: chenjz 时间: 2006-7-27 02:01
标题: [讨论]
对外伤病人，我认为结论写“颅脑ct平扫未见异常”就可，不必添加“本次”、“此次”、“暂”等。因为一张报告书对应的检查必定是特定的某次，是特定的某时某刻，这在报告书和对应的ct片上都有注明，它既不反映过去，也不代表将来，它仅仅描述现在（特定的时间和条件）。
担心打输官司才想添加“本次”、“此次”、“暂”等，但我认为添加这些在法律上是无意义的。只要我们按规范检查（没只给病人扫两层，哈哈，当然不会），片子没看错，官司打到联合国我们也不会输！
[本贴已被 chenjz 于 2006-7-26 18:08:34 修改过]
作者: lvjun916 时间: 2006-8-4 21:11
头颅ct平扫：颅内未见异常密度影，脑实质结构、形态未见异常。脑室、脑池形态、大小正常。中线结构无移位，脑沟、裂未见异常。骨窗示颅骨未见明显骨折征。
诊断意见：头颅ct平扫未见明显异常。请结合临床随诊复查。
其实报告用词都差不多！都蛮好的。
作者: liheng6910 时间: 2006-8-8 06:57
真的很长见识，以后写报告一定要注意用词尽量妥当，免得给自己找麻烦！
作者: dr.king 时间: 2006-8-14 05:18
我的报告一般这样写：脑实质密度未见明显异常，中线结构未见明显偏移，所见脑沟回、脑池、脑裂未见异常。骨窗未见明显骨质异常。 结论：头颅平扫未见异常。外伤病人必须注明随诊复查。
作者: 杨军 时间: 2006-9-28 03:52
个人意见，请讨论。
1.我们每份报告单上都已经注明片号，这一份报告只针对这张片子，报告“本次颅脑ct平扫未见明显异常”有画蛇添足之嫌，只需报告颅脑ct平扫未见明显异常即可，至于复查，完全由临床医生视病情而定，我们作为医技科室，没理由指导临床医生工作，也不必制造紧张气氛，给病人及家属以压力
2.至于颅骨，注明所示颅骨骨质连续即可
敬请各位老师指正
作者: 牵手 时间: 2006-10-8 21:59
最好每一次都在结论后面写上（隔其复查）
作者: 向医生 时间: 2007-1-6 20:12
标题: 回复：bg0001:正常ct报告书——成人颅脑
一份正常的颅脑ct报告都有那么多学问，何况还有其它有病变的报告呢。
要写好一份影像诊断报告不容易，就一份颅脑ct报告来说，4楼考虑的比较周全。
在当今环境下，为了避免不必要的医疗纠纷，我们写报告时既要考虑到现在的影像表现，也要考虑到它的演变。比如脑外伤患者，第一次扫描没有发现异常，过到几天再来检查发现脑内有明确的出血灶（迟发性血肿）；再如急性脑梗塞早期ct扫描可能正常，复查时出现明显的低密度影，但回过头来看时，也可能第一次ct片上就有一点点密度改变，只是不明显而已（当然第一次也可能完全正常），此外尚有平扫发现不了的，只有增强能见到的病灶等等，这些都有可能引起纠纷的。虽然我们没有错，但谁愿意把时间放在无谓的纠纷上去？因此我认为正常ct报告的结论：“颅脑ct平扫未见明显异常”比较好。
作者: 扬州老丁 时间: 2007-2-13 01:14
学习了
作者: whz1765 时间: 2007-2-15 02:06
我们做的每一次检查，写的每一份报告，都每时每刻都要想着打官司的事，累呀！不过这也促成了我们医生的思维严密性，使我们无孔可入。不管是不是外伤，只要是阴性我都这么写“颅脑ct平扫未见明显异常，请结合临床。”病情的变化我们是无法预测的，只有结合临床才能知道，那就不是我们影像科的事了。不知当否，请各位老师指正。
作者: guzhongliangddd 时间: 2007-2-22 05:58
标题: 回复：bg0001:正常ct报告书——成人颅脑
以下是引用向医生在2007-1-6 12:12:00的发言：[br][br] 一份正常的颅脑ct报告都有那么多学问，何况还有其它有病变的报告呢。[br] 要写好一份影像诊断报告不容易，就一份颅脑ct报告来说，4楼考虑的比较周全。[br] 在当今环境下，为了避免不必要的医疗纠纷，我们写报告时既要考虑到现在的影像表现，也要考虑到它的演变。比如脑外伤患者，第一次扫描没有发现异常，过到几天再来检查发现脑内有明确的出血灶（迟发性血肿）；再如急性脑梗塞早期ct扫描可能正常，复查时出现明显的低密度影，但回过头来看时，也可能第一次ct片上就有一点点密度改变，只是不明显而已（当然第一次也可能完全正常），此外尚有平扫发现不了的，只有增强能见到的病灶等等，这些都有可能引起纠纷的。虽然我们没有错，但谁愿意把时间放在无谓的纠纷上去？因此我认为正常ct报告的结论：“颅脑ct平扫未见明显异常”比较好。[br][br]
作者: yuanfang_22 时间: 2007-3-15 20:51
感谢刘主任的意见，让我又学了两招：
第一招：“尽量不要写具体的阴性影像表现”！
非常同意!~!~!~!~!~
正常颅脑报告我是这样写的:脑实质密度均匀,脑沟 裂 池未见增宽加深,脑室系统无扩大,中线结构居中,颅骨结构完整.
自我感觉良好,比较圆润!~
作者: mjh 时间: 2007-3-18 18:01
标题: 回复：bg0001:正常ct报告书——成人颅脑
以下是引用lkc8963在2006-7-9 14:34:00的发言：[br]个人意见：1 正常报告：脑实质内未见明显异常密度影，脑室、脑池、脑沟形态、大小、密度未见明显，中线结构居中。扫描范围内颅骨未见明显异常改变。－－－颅脑ct平扫未见明显异常。[br] 2 我觉得写正常报告时尽量不要写具体的阴性影像表现：如颅骨未见明显骨折，颅骨未见明显破坏或中断等，如果有增生呢，岂不是自相矛盾了？[br] 3 如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果如何发？是”颅脑ct平扫未见明显异常，xx部头皮血肿“还是直接写“xx部头皮血肿”或“xx部头皮血肿”＋“颅骨及颅内未见明显异常”。[br] 4 如果外伤患者（指蛮不讲理型）当时做ct时阴性，再次复查尤其在外院时出现阳性表现，我们初次报告时应如何发报告？我发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，以绝后患。[br] 5 正常报告应发“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，我就遇到一例直肠癌患者隐瞒病史来做头颅平扫，我当时发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，别说转移灶及水肿了，就是连脑积水都不明显，但是半月后mri增强扫描发现很多的小结节，事后想找我打官司，但是我说的是平扫未见异常呀，教授也说找不到紕漏。[br]请大家积极跟帖，畅谈己见！[br]
同意
作者: CTBIN 时间: 2007-3-23 23:48
\"外伤病人必须注明随诊复查\",我一般不写,如写伤方肯定要复查,对方不原付钱,把矛头对准ct室
我只是口头跟病人家属说一下,让他有事找临床医生
作者: 蓝星 时间: 2007-3-29 05:39
采用10mm层厚层距ct扫描：脑实质未见异常密度影，脑室系统无特征，脑沟，裂，池未见异常，中线结构居中，颅骨如常．
诊断：颅脑ｃｔ平扫未见明显异常
作者: mzjctmr 时间: 2007-4-7 06:34
本次颅脑ct未见明显异常最为恰当
作者: 国王 时间: 2007-4-10 23:03
脑实质未见异常密度灶,脑室脑池系统未见扩大,脑裂脑沟未见增宽,中线结构居中.
意见:颅脑ct平扫未见异常
作者: 想飞 时间: 2007-4-17 00:35
看了那么多大家写的正常报告，感觉我们的报告写的就很不完整，像脑池、小脑区一般正常的话我们都不会写，而外伤的都是加一句“所扫及图象未见明显骨折征象”，像大家学习～
作者: ayi 时间: 2007-4-25 08:32
两侧大脑半球及颅后窝未见异常密度灶。各脑室、脑池、脑沟未见扩张及狭窄。中线结构无偏移。（如有外伤史加：颅骨未见骨折。）
意见：颅脑ct平扫未见异常。
作者: 3711040257 时间: 2010-5-1 04:36
支持“侠之大者”
作者: 斗斗斗 时间: 2010-12-23 09:25
引用第3楼lkc8963于2006-07-09 22:34发表的 :
个人意见：1 正常报告：脑实质内未见明显异常密度影，脑室、脑池、脑沟形态、大小、密度未见明显，中线结构居中。扫描范围内颅骨未见明显异常改变。－－－颅脑ct平扫未见明显异常。
2 我觉得写正常报告时尽量不要写具体的阴性影像表现：如颅骨未见明显骨折，颅骨未见明显破坏或中断等，如果有增生呢，岂不是自相矛盾了？
3 如果颅内及颅骨未见异常，仅发现头皮血肿，此时结果如何发？是”颅脑ct平扫未见明显异常，xx部头皮血肿“还是直接写“xx部头皮血肿”或“xx部头皮血肿”＋“颅骨及颅内未见明显异常”。
4 如果外伤患者（指蛮不讲理型）当时做ct时阴性，再次复查尤其在外院时出现阳性表现，我们初次报告时应如何发报告？我发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，以绝后患。
5 正常报告应发“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，我就遇到一例直肠癌患者隐瞒病史来做头颅平扫，我当时发的是“颅脑ct平扫目前未见明显异常”，别说转移灶及水肿了，就是连脑积水都不明显，但是半月后mri增强扫描发现很多的小结节，事后想找我打官司，但是我说的是平扫未见异常呀，教授也说找不到紕漏。
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作者: 刘阿赵 时间: 2010-12-27 17:47
我的模板是：
诸层面所示脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟裂不宽，中线结构居中。骨窗示颅骨骨质未见明显异常。
诊断：头颅CT 平扫未见明显异常。
外伤者诊断为：头颅CT 平扫未见明显异常，建议随诊。
头颅CT 平扫未见明显异常，建议定期复查。
作者: zmczmc 时间: 2011-1-6 16:47
脑外伤急诊较多，我们这样写：颅内未见明确急性损伤性改变，可见骨骼亦未见明显异常。必要时复查防迟发出血。
作者: zys0907 时间: 2011-2-27 19:54
我们写的时候一般都是这样的，比如外伤的病人，在最后结论写颅脑CT平扫未见明显异常，建议复查。关于中线结构，我们一般写中线结构无移位。
作者: 8389wwoo 时间: 2011-11-18 17:28
引用第4楼翁志蓬于2006-07-10 08:52发表的 :
感谢刘主任的意见，让我又学了两招：
第一招：“尽量不要写具体的阴性影像表现”！
第二招：“颅脑ct平扫目前未见明显异常”！这里可否改成“本次颅脑ct平扫未见明显异常”？
颅脑外伤仅头皮血肿的病例，我一般下两个诊断：1、颅内未见出血征象。2、xx部头皮下血肿。
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