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标题: BG0002:正常CT报告书——胸部CT [打印本页]

作者: 翁志蓬 时间: 2006-7-1 22:35
标题: BG0002:正常CT报告书——胸部CT
男性，19岁。

[本贴已被翁志蓬于 2006-7-1 14:43:21 修改过]

[本贴已被 jiajie 于 2006-7-11 17:57:15 修改过]

作者: 翁志蓬 时间: 2006-7-1 22:43
标题: 报告书及说明
ct所见：胸廓形态正常。双侧肺野清晰，肺纹理正常，肺内未见实质性病变影。双侧各叶、段支气管通畅。纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结。双侧胸膜未见增厚。胸腔内未见积液。胸廓诸骨未见骨质破坏。
ct诊断：胸部ct平扫未见异常。

说明：
对最后一句话“胸廓诸骨未见骨质破坏”。我一直不是很满意，首先，常规胸部ct扫描第1肋骨及肋弓一般不会全部包括，因此不应该是“胸廓诸骨”；其次，胸部常规ct扫描参数是层厚及层距均为10mm，用纵隔窗及肺窗显示，而很少使用骨窗，因此并不适于观察骨头情况。
因此，改为“扫描范围内胸廓诸骨未见明确骨质破坏”比较合适。

作者: xinhb120 时间: 2006-7-2 06:01
后面一句，没必要那么复杂了，所示骨质未见破坏，就行了。

作者: jiajie 时间: 2006-7-3 14:20
胸部ct平扫所见：胸廓双侧对称，胸壁骨质结构完整。两肺野清晰，肺纹理规则，气管、支气管通畅，内壁光滑。心脏、大血管大小形态、密度未见明显异常，双侧胸膜未见增厚。纵隔内未见肿大淋巴结。
意见：胸部ct平扫未见明显异常。

作者: 听蝉观竹 时间: 2006-7-4 07:15
“ct所见：胸廓形态正常........肺纹理正常，”影像所见的描述不能用“......正常”因为这种语言是一种主观的，应该用客观的描述，像jiajie站长的描述就是客观的。
不好意思，一家之言，请大家讨论。

作者: 翁志蓬 时间: 2006-7-5 08:45
标题: 综合楼上意见，报告修改如下：
胸部ct平扫所见：胸廓双侧对称，扫描范围内胸廓诸骨未见明确骨质破坏。双肺肺野清晰，肺纹理规则，肺内未见实质性病变影。气管、支气管通畅，内壁光滑。心脏、大血管大小形态、密度未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液，双侧胸膜未见增厚。
意见：胸部ct平扫未见明显异常。

作者: lkc8963 时间: 2006-7-9 22:18
我再来改一句：肺内未见实质性病变影。
如果有间质性病变或空洞与空腔病变，岂不是？
我觉得改成“肺内未见明显异常密度影”，大家觉得呢！

作者: yxyxjs 时间: 2006-7-11 23:53
我觉得既然以上提供的是肺窗和纵隔窗，没有骨窗图象，就不应该提及肋骨的结构和破坏情况，对于轻微的骨质破坏容易漏诊，还不如就写“胸廓对称，胸壁基本结构完整”好了。
对于6楼所描述的“气管、支气管通畅，内壁光滑”，我觉得欠妥，对于气管内壁，ct 可以显示光整，但对于段以下支气管的内壁，ct 能显示吗？我觉得“内壁光滑”就不要了吧，容易被人抓辫子。
我很同意7楼的意见，将“肺内未见实质性病变影”，改成“肺内未见明显异常密度影”。

作者: chenqiong 时间: 2006-7-14 01:37
支持8楼沈龙王的意见；呵呵,我们一起进修的.

作者: 拾荒者 时间: 2006-7-14 04:10
一个正常胸部报告，各位讨论的很精彩，真是受益匪浅。支持8楼意见。本人觉得没有好补充的。有些“正常的报告，应尽量少说为妙，俗语说 “话多必失”吗。

作者: ssl1_1 时间: 2006-7-15 06:35
正常的报告越简单越好的,老师叫我这样写:胸廓对称,两肺野清晰,肺纹理走行自然,规则,气管及支气管通畅,纵隔居中,内未见明显异常改变,所见层面胸壁软组织及骨质结构未见异常改变.

作者: yxyxjs 时间: 2006-7-17 01:30
标题: 回复：bg0002:正常ct报告书——胸部ct

以下是引用chenqiong在2006-7-13 17:37:00的发言：[br]支持8楼沈龙王的意见；呵呵,我们一起进修的.

chenqiong小弟：别来无恙，又在什么地方发财了？“小chenqiong”应该很大了吧？我经常去上海看望老师们，真想念我们一起进修的日子。

作者: 逸风 时间: 2006-7-23 07:21
标题: 回复：bg0002:正常ct报告书——胸部ct

以下是引用听蝉观竹在2006-7-3 23:15:00的发言：[br]“ct所见：胸廓形态正常........肺纹理正常，”影像所见的描述不能用“......正常”因为这种语言是一种主观的，应该用客观的描述，像jiajie站长的描述就是客观的。[br] 不好意思，一家之言，请大家讨论。

呵呵,支持!!

作者: 影像一生 时间: 2006-7-29 19:07
11楼是不是在哈医大二院进修的呀，报告是哈医大二院的标准语言呀，哈哈。。。。。。

作者: 杨军 时间: 2006-9-29 03:03
肺纹理正常或规则可否改为双肺支气管血管束走形自然？

作者: fytian 时间: 2006-9-29 03:29
标题: 回复：bg0002:正常ct报告书——胸部ct

以下是引用ssl1_1在2006-7-14 22:35:00的发言：[br]正常的报告越简单越好的,老师叫我这样写:胸廓对称,两肺野清晰,肺纹理走行自然,规则,气管及支气管通畅,纵隔居中,内未见明显异常改变,所见层面胸壁软组织及骨质结构未见异常改变.

我喜欢这个报告

作者: 牵手 时间: 2006-10-8 21:48
主支气管开口通畅，扫描图象显示个诛骨未见骨质破坏征象

作者: whz1765 时间: 2007-1-22 07:59
我是这样写的：
ct所见：
肺窗：两侧肺纹理走行清晰、自然，肺内未见明显异常密度影。两侧肺门不大，气管及支气管通畅。
纵隔窗：胸廓对称。纵隔未见明显偏移，其内及两侧腋下未见明确肿大淋巴结。双侧胸膜未见增厚，胸腔未见积液征象。心影及大血管未见明显异常。所见肝脾未见明显异常密度影。所见胸壁软组织及骨骼未见明显异常。
ct诊断：胸部ct平扫未见明显异常。请结合临床。
请同道斧正！谢谢！另外，版主所发上图所见肝脏好像不正常呀？肝硬化？请结合临床。

作者: 猫咪片子 时间: 2007-3-16 00:17
我们好象在ct上说\"肺血管\"吧

作者: hyesunglany 时间: 2007-3-18 00:30
ct平扫示
双侧胸廓对称，双肺野清晰，肺纹理走形自然，肺实质内未见明显异常密度灶。纵隔结构如常，内未见明显肿大淋巴结，气管支气管通常，双侧胸腔未见明显积液，胸壁未见明显增厚。

印象：胸部ct平扫未见明显异常

作者: londerhok-ok 时间: 2007-3-22 17:30
学习了一份正常报能看出一个人考虑问题全不全面敬不敬业

作者: 蓝星 时间: 2007-3-29 06:02
我很同意7楼的意见，将“肺内未见实质性病变影”，改成“肺内未见明显异常密度影”。

作者: qc80012345 时间: 2007-4-2 04:58
同意4楼意见

作者: 想飞 时间: 2007-4-17 00:43
我老师跟我讲不应该写气管、支气管通畅，而是气管支气管走形无异常，她说ct图象并不能说明气管支气管是否畅通～我想听一听大家的范围～

作者: 安人医 时间: 2007-4-23 08:16
肺窗：气管、支气管通畅，未见狭窄。双肺内未见异常阴影。肺纹理均匀，走行未见异常。双肺透过度正常，叶间裂无移位。纵隔窗：胸廓形态及密度未见异常。双肺门未见增大，纵隔内未见增大淋巴结影。心脏形态未见增大。

作者: ayi 时间: 2007-4-25 08:55
胸廓双侧对称，双侧肺纹理清晰，肺内未见异常密度灶。气管、支气管通畅。心脏、大血管大小、形态未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液。

意见：胸部ct平扫未见明显异常。

作者: 石门之剑 时间: 2007-12-22 09:20
一个正常胸部报告，各位讨论的很精彩，真是受益匪浅。支持8楼意见。本人觉得没有好补充的。有些“正常的报告，应尽量少说为妙，俗语说 “话多必失”吗。

10楼佩服！

作者: lishaocong81964 时间: 2007-12-22 16:39
胸廓对称，纵隔居中，纵隔内血管及脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。肺门不大，双肺各叶段支气管通畅，纹理清晰，走行正常。双肺实质内未见明显渗出及占位性病变。胸膜、肋骨及胸壁软组织未见异常。

作者: zga_1982 时间: 2007-12-23 03:30
标题: 回复：bg0002:正常ct报告书——胸部ct
我觉得有必要要把心影大小描述一下，如有无冠脉钙化、肺动脉高压等；还有每句话应该以分号结束，除了最后一句，除了有病变外肋骨我们一般不描述。谢谢！

作者: ZF197545 时间: 2007-12-24 00:04
一个正常胸部报告，各位讨论的很精彩，真是受益匪浅。支持8楼意见。本人觉得没有好补充的。有些“正常的报告，应尽量少说为妙，俗语说 “言多必失”吗。另外补充一点,我们基本上是\"看图说话\",故\"扫描范围内及所示\"在当前的医疗环境下是非常有必要的。

作者: wawly 时间: 2007-12-24 03:03
胸廓对称，气管居中；两肺纹理走行自然，肺门血管影清晰，两肺内未见明显斑片状影；两侧主支气管开口通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影；两侧胸腔未见明显积液。
两肺未见明显实质性病变，是结论，怎么能用来描写中呢，
还有肺窗和组织窗中能看到骨质结构啊，所以还是不写为好
说不定会言多必失啊
小心点为好，

作者: 魔镜 时间: 2008-1-8 05:55
两侧胸廓对称，双肺野清晰，肺纹理规则，肺内未见明显异常密度影。所见气管，支气管通畅，内壁光整。纵隔居中，其内未见明显异常改变。所见胸壁结构未见明显异常。
　　如见到腹部有异常就描写一下，请临床进一步检查。

作者: 相淮书生 时间: 2008-1-24 22:48
标题: 回复：bg0002:正常ct报告书——胸部ct

以下是引用londerhok-ok在2007-3-22 9:30:00的发言：[br]学习了一份正常报能看出一个人考虑问题全不全面敬不敬业

精辟！支持！

作者: fyz2001 时间: 2009-6-10 00:42
骨性胸廓对称，气管、纵隔居中。双肺纹理清晰，两肺野内未见异常密度影。纵隔窗示：两肺门无增大，气管、支气管通畅。纵隔及两侧腋窝内未见明显肿大之淋巴结。两侧胸膜未见肥厚。心影大小及形态未见明显异常。
我们医院用的是这个模版。发表哈你们的看法！

作者: 冷雨飘零 时间: 2009-7-21 17:44
鄙人的习惯（不分窗的写法）：
胸廓对称（所谓对称本来就是指两侧），所示（这很重要表示是图像所示范围）胸廓诸骨未见明显骨质异常；双肺野支气管血管束分布均匀，走行规则，肺内未见明显异常密度改变（影）；气管及各叶段支气管通畅；叶间裂未见增厚征像；双侧肺门区及纵隔内未见明显块影及肿大淋巴结影；未见胸膜增厚及胸水征像；余未见异常。
印象：胸部ct平扫未见明确异常。

另注：报告的叙述及结论中均千万不能出现“正常”的字眼，这是影像诊断医生的大忌，将会埋下危险的种子。

作者: dengzq628 时间: 2009-9-13 05:48
肺窗示：双侧肺实质内未见明显异常密度灶，双侧肺血管纹理清晰走行自然，双侧大气道开口通畅。
纵隔窗：胸廓对称，未见明显的淋巴结肿大，胸膜腔未见积液，胸膜未见增厚钙化。

作者: sunbow 时间: 2010-7-16 00:27
双侧骨性胸廓结构完整，双肺纹理清晰，双肺野未见明显实变，肺门不大，纵隔内未见明显异常肿大的结节影，心影大小形态可，胸水征（-）。

作者: wxh7125 时间: 2010-7-27 03:50
学习了

作者: 天山影士 时间: 2011-3-2 22:09
胸廓对称，气管居中，双肺纹理走行自然、规则，双肺门影形态、大小正常，气管与支气管通畅，管壁无增厚，心影不大，双侧胸腔无积液，纵膈无肿大淋巴结。
诊断意见：CT平扫胸部未见异常征象。

作者: wind-imagine 时间: 2011-5-2 01:44
为什么没有骨窗，还要写胸廓骨质情况？观察肺窗和纵隔窗并不能反应骨质改变呀。

作者: 8389wwoo 时间: 2011-11-18 17:18
标题: Re:综合楼上意见，报告修改如下：

引用第5楼翁志蓬于2006-07-05 08:45发表的综合楼上意见，报告修改如下： :
胸部ct平扫所见：胸廓双侧对称，扫描范围内胸廓诸骨未见明确骨质破坏。双肺肺野清晰，肺纹理规则，肺内未见实质性病变影。气管、支气管通畅，内壁光滑。心脏、大血管大小形态、密度未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液，双侧胸膜未见增厚。
意见：胸部ct平扫未见明显异常。

我们写的是：片示胸廓诸骨未见明确骨质破坏

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