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标题: BG0007:正常平片报告书写－－胸部正(侧)斜位 [打印本页]

作者: sdqzwyx 时间: 2006-7-7 04:39
标题: BG0007:正常平片报告书写－－胸部正(侧)斜位
病人36岁，外伤一小时摄片。

[本贴已被 jiajie 于 2006-7-11 17:58:10 修改过]

作者: sdqzwyx 时间: 2006-7-7 04:50
标题: 回复：报告书写及说明
检查所见：两侧胸廓对称，纵隔居中，所见骨质结构完整，未见明显骨折错位征；两侧肺野透过度正常，未见明显异常密度影，两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门结构正常，无增大、增浓；心影大小形态正常；两膈面光整，肋膈角清晰锐利。
诊断意见：胸部未见明显异常

说明：可能我在这儿班门弄斧了，但我感觉诊断报告的书写的确重要，现在好多老大夫都简化了，以至于年轻大夫不知正规报告改怎样写了，此病人是外伤来的，所以要描述“未见明显骨折错位征”，若没有外伤史，这句省略，我自己平时的习惯也不知是否正确，真诚希望大家给予指正。

[本贴已被 sdqzwyx 于 2006-7-6 21:03:42 修改过]

作者: jiajie 时间: 2006-7-8 03:19
近10年未写平片报告了：
胸部后前位片见：胸廓两侧对称，所见骨质结构完整未见透亮线应，未见明显错位成角；两侧肺野透光度良好，未见明显异常密度影，两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门结构无增大、增浓；纵隔居中，心影不大，呈斜位型，各房室段无突出；两膈面光整，肋膈角清晰锐利。
胸部右前斜位（左后斜位）片见：右肩胛骨、右膈上诸肋未见骨质中断、变形，心影形态自然，......（根据临床需要重点观察描述）
意见：心肺膈未见明显异常。

作者: lkc8963 时间: 2006-7-9 23:08
1　两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门结构无增大、增浓，如果有肺血减少呢？建议只用”两肺纹理清晰“和“两肺门形态、大小、结构、密度未见明显异常或两肺门未见明显异常改变。”
2　严重同意两位管理员说法“所见骨质”。我科在工作中如果拍局部肋骨正斜位，一定会写明数目，且会注明“必要时两周左右复查”，同济医大协和医院的韩萍教授曾和我们讨论过这一问题，说德国医院就是就事论事，看到几根就写几根。“必要时两周左右复查”这句话是说可能当时这两张片子由于角度不是最佳或隐匿骨折观察欠满意，两周左右如果病人症状加重，断端骨质吸收，或活动后隐匿骨折移位，可能会有明显显示，我们都有和病人解释的，现在这年头医生太难当了。

作者: sdqzwyx 时间: 2006-7-15 00:08
谢谢二位指正！看来报告写出来让大家指正是非常必要的！（1）我平时只注重描述肺纹理是否增多、增粗，只有临床提示心脏疾患时才会注意有没有肺血减少，这真是误区。（2）肋骨骨折多数由车祸、斗殴等外伤所致，往往要进行法医伤情鉴定，肋骨骨折的数量又是重要指标，一旦漏诊，不但引起医生与患者之间的医疗纠纷而且还加剧患者与肇事者之间的赔偿纠纷，其后果是严重的，所以小心为妙！平时也经常碰到肋骨骨折越复查越多的例子，建议复查非常重要！

作者: 学的不多 时间: 2006-7-29 03:40
在我实习的时候，老师写的真的是很简单；所以我养了不好的习惯，也以简单化；看到各位大师书写以事实论证，具体明了，受益菲浅，从今以后要具体描写；各位大师能把造影及影象其他的正常，或是病理性的正规书写报告上传些，刚出道的小生们是个学习的好机会，在这我代表刚学习影象的朋友们，谢谢各位大师！！

作者: 羔羊医生 时间: 2006-8-23 04:32
再次重复楼上的话!!!

作者: 唐德华 时间: 2006-8-28 03:31
胸部后前位片见：胸廓两侧对称，所见骨质结构完整未见明显透亮线影，未见明显错位成角；两侧肺野透光度良好，未见明显异常密度影，两肺纹理清晰，无增粗、增多、变形；两肺门结构无增大、增浓；纵隔居中，心影不大，呈斜位型，各房室段无突出；两膈面光整，肋膈角清晰锐利。
胸部右前斜位（左后斜位）片见：右肩胛骨、右膈上诸肋未见骨质中断、变形，心影形态自然，......（根据临床需要重点观察描述）
意见：心肺膈未见明显异常。

作者: 战刀 时间: 2006-9-18 22:49
胸部后前位片见：胸廓两侧对称，所见骨质结构完整；两侧肺野晴朗，肺纹理清晰；两肺门形态、大小、结构、密度未见明显异常；纵隔居中，心影不大，呈斜位型，各房室段无突出；两膈面光整，肋膈角清晰锐利。
胸部右前斜位（左后斜位）片见：右肩胛骨、右膈上诸肋未见骨质中断、变形，心影形态自然，......（根据临床需要重点观察描述）
意见：心肺膈未见明显异常。

我进修时，我的老师把天气预报的词\"晴朗\"套用到这里，不知妥不妥？敬请各位老师指点

作者: 红中发财 时间: 2006-9-20 19:25
q 我要说的是，首选感谢站长和各们网管，还有网上的各位朋友们，写报告是不个很不好做的事，也是体现一个医生水平证明，有了这个，我更加的方便了，方便学习，方便提高自己的水平，再次向大家致敬

作者: 白云溪畔 时间: 2006-9-24 04:30
我觉得写报告一定要掌握一个原则：用词要用专业术语、简单扼要、分清主次先后，并针对临床需要为其解答！下面是我的胸片写法：
胸廓对称，所见骨质未见明显骨折征。两肺野透亮度良好，肺纹理清晰，未见实质性病。两侧肺门影结构清晰，未见异常改变。纵隔居中，心影大小、形态正常；两膈面光整，双侧肋膈角锐利。
诊断意见：胸部未见明显异常。

作者: 尔玛X线 时间: 2006-9-27 05:39
我看了大家对于胸部的写法，各有各的的特点。下面是我们医院的写法，有不足之处，请大家指点。
　胸廓对称无畸形，双侧肺纹理清晰，肺透亮度正常，未见浸润灶及肿块影，（对于本片加，各肋骨未见明显骨折征像）双侧肺门不大，纵膈及心影无特殊。双侧膈面光整，双侧肋隔角清晰、锐利。

　
　　　　　　诊断意见：胸部未见确切异常。

作者: 杨军 时间: 2006-9-28 03:04
各位老师，我习惯这样描述，请指正。
胸部正斜位片（1-2）示：双侧胸廓对称，气管及纵隔居中；双肺纹理清晰，双侧肋膈角锐利，心影不大；所示肋骨骨质连续。

作者: wjqq 时间: 2006-10-12 06:25
本片所见肋骨未见明显骨折征。两肺野未见主质性病变。心形大小、形态未见异常，双膈面光滑，肋膈角锐利。

作者: 123zhangming 时间: 2007-2-25 00:11
谢谢两位老师!这年头医生难做

作者: 眼睛 时间: 2007-3-18 22:20
胸部后前位片示:两侧胸廓对称,气管局中,纵隔不宽,肺野清晰,肺门不大,两侧膈面光滑且肋膈角锐利,心影形太,大小属正常范围,所见肋骨骨质完整.
印象:心.肺.膈未见明显异常.
请老师们指点!

作者: lzdyjg 时间: 2007-3-22 06:21
看到\"报告书写\"一栏内容很丰富,现在选用sdqzwyx老师一帖来阐述我们通常的报告\"形式\".

一般内容:                         含病人姓名\\年龄\\性别\\病区\\床位\\住院号等内容

检查名称:                         如本帖我们书写检查名称为\"胸部平片\"

检查方法:                         本帖我们在检查方法里注明\"胸部后前位,胸部右前斜15度分别投照\"

影像表现:                         同意 sdqzwyx老师的影像描述

诊断意见:                         同意 sdqzwyx老师的意见

一般的诊断报告大同小异,但我们的报告特意注明检查方法,主要考虑有以下三点:1)检查方法是我们工作中的重点,方法正确与否,直接反映出我们的工作能力与应变能力,是基本技能熟练程度的体现.比如在工作中特殊体位的投照,造影时特殊体位的应用,ct检查时采用的不常用的基线,增强时的注射速率与延时的时间说明,介入时所选用的导管,dsa时图象采集的速率与采集时间,每次注射的剂量,mr扫描时采用的序列及位置,特殊序列的应用等等,全部在检查方法栏做一具体说明.2)从检查方法中,临床医生可以了解更多的有价值的信息,为临床提供更多的诊断信息.3)注明检查方法,对于\"对外\"的诊断报告,能为其他医院医生提供我们所开展的技术,为其他医院间接了解我们所在的科室开展的工作有个更全面了解,起到了一定的宣传作用.
赘述以上内容,错误难免,望指正!

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