医影在线

标题: 普通Ｘ线报告书写规范 [打印本页]

作者: kingismy 时间: 2006-7-15 16:14
标题: 普通Ｘ线报告书写规范
[center]普通x线检查诊断报告书写规范[/center]
普通x线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由ct、mri与dsa替代。尽管如此，我们仍认为普通x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通x线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通x线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。

一、胸部x线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片x线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统x线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（ivp）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（rcp）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官x线诊断报告
1、头颅平片x线诊断报告
（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦x线诊断报告
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突x线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶x线诊断报告
（1）眶窝大小与形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨x线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况。

五、骨与关节系统x线诊断报告
1、骨与关节外伤x线诊断报告
（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变x线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变x线诊断报告
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述
（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变x线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片x线诊断报告
1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：
（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高<

作者: lvjun916 时间: 2006-8-3 22:17
楼主，能发布一份各个系统报告书写的模板？谢谢！

作者: ljg95 时间: 2006-10-12 03:04
我顶

作者: 453506471 时间: 2006-12-25 06:29
影像报告我以为要为临床提供如下信息：一是要有针对性的回答临床提出的问题；二是要告之是正常或异常；三是要提示所述病“像什么”病或“是什么”病；四是有关建议。
至于它的形式，可以是描述--结论式，也可以是简洁的结论式。个人浅见。

作者: 极品老鸭 时间: 2007-1-8 20:58
谁知道怎么写子宫输卵管造影的报告

作者: 蚂蚁 时间: 2007-1-22 03:45
我个人认为：首先回答临床（比如有无骨折）；再说另外发现的异常（比如胸部外伤患者发现心脏增大）就行了，设身处地把自己当作一个临床医师来读报告能理解准确意思就行。

作者: sunnydxx2000 时间: 2007-2-28 05:10
学习了

作者: imageofyyzx 时间: 2007-3-30 02:09
各地及各人都有相对固定的格式,我认为没有必要过于苛刻

作者: 小剑 时间: 2007-4-29 17:39
我还没有找到合适的工作那！！郁闷啊

作者: bjj12345678 时间: 2007-5-20 22:14
楼主，能不能发一个系统的，对于我们和写出学者来说，没有系统的学习，想写一个像样的报告太不容易了！！

作者: laoba123solo 时间: 2007-7-17 04:31
我刚上班的时候就拿几个老大夫的报告当模板,后来就照着他们的样子写了

作者: yuhongjun 时间: 2007-7-30 14:19
老师学习教的，大多数回来就是那种模式了．

作者: tbs1956 时间: 2007-9-23 05:54
不错过，学习了。

作者: 37度 时间: 2008-7-4 17:09
好，报告要简洁明了。改省的就省不该省的一定要写。

作者: 李-xing 时间: 2008-7-9 03:02
那里可以找各个系统报告书写的模板？

作者: liquan7766 时间: 2008-10-7 03:31
学习

作者: 放射小子 时间: 2009-1-2 18:19
本人认为一份x线报告首先要解决临床所需的问题，也就是说要按“四原则”来回答。还要提示性回答。纯属个人浅见。

作者: caowangwang 时间: 2009-4-30 19:33
ding定顶

欢迎光临医影在线 (http://bbs.radida.com/bbs/)