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标题: CT0541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！ [打印本页]

作者: 吕军浩 时间: 2004-8-16 18:56
标题: CT0541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！
男，36岁，乏力数月，14岁有“肝炎”史。
层厚10mm，碘海醇85ml，20ml/秒。
30秒扫动脉期，120秒，5分钟延迟。

120秒

5分钟

[本贴已被翁志蓬于 2004-8-16 12:54:49 修改过]

作者: 吕军浩 时间: 2004-8-16 19:04
病灶有包膜，门静脉贯穿其中，似乎有扩张，平扫、动脉其低密度灶，平衡期及延迟5分钟后病灶密度上升，几乎与肝脏组织相仿，求各位高诊！

作者: 翁志蓬 时间: 2004-8-16 22:15
标题: 考虑门静脉血栓形成
这个病例就复杂了！有肝炎史，有肝硬化表现，很容易就联想到肝癌的可能。但肿块平扫密度不均匀，等密度中间杂小片低密度区，增强扫描动脉期强化程度还不如正常肝实质，延迟扫描则逐渐变为等密度，其内见一粗大的血管，及多条排列紊乱的血管影。因此，肝癌及肝血管瘤都不符合。肝腺瘤与肝局灶性结节增生也不支持。局灶性脂肪肝又因为病灶内血管稀疏而不太支持。
本例我考虑门静脉血栓形成。如吕医生所说的，病灶内门静脉右主枝有扩张，病灶内可见多条血管影，是否血栓形成后侧枝静脉开通所致？
这种病例我从未见过，手头资料有限，推测而已，请大家多多指教！
另，吕医生，您这个病例是用数码相机还是扫描仪获取的？我怎么调整也调不出更好的效果，抱歉。

[本贴已被翁志蓬于 2004-8-16 14:36:10 修改过]

作者: 吕军浩 时间: 2004-8-16 22:30
图片从工作站直接下载，但图片太多，顾每张图片让我调的太小了，仅7kb，可能有些虚，抱歉。

作者: 3288161 时间: 2004-8-17 00:11
没见过，还是有占位征象。建议：肝穿活检吧。mri、核素扫描亦可试试。

作者: 张颖6606521 时间: 2004-8-17 00:13
是不是有可能肝硬化合并再生结节？

作者: 袁张锋 时间: 2004-8-17 01:23
这个病例的确很难看,好像有一个肿瘤,包膜很完整,有强化.所以考虑肿瘤.但其它肝脏密度也很不好,似乎也有小的病灶.

作者: wchgh 时间: 2004-8-17 01:47
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！
患者右侧肝脏肿块，边界较清晰，周边可见包膜样影像，
动脉期：周边有不均匀强化；
门脉期、延迟期：病灶密度略低于周边肝脏，似乎呈等密度，
该上述表现：我想还是基本符合巨块性肝细胞癌特点的，有些肿瘤细胞外间隙较大，
造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后4~5分钟
仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。

作者: 吕军浩 时间: 2004-8-17 01:56
afp正常，各位大胆发表意见，因为是本院同事。上天入地也要弄出结果，到时候一定告诉大家。

作者: wchgh 时间: 2004-8-17 01:58
另外：所提供门脉右支层面太少，对该层面的分析应是很重要。

作者: gaozhengyi 时间: 2004-8-17 01:59
正如翁站长所说，该病变比较复杂，不能用普通的肝病所解释，平扫和增强早期肝脏密度不均匀但是五分钟延迟扫描密度倾向与均匀，另外肝内门静脉分支走行失常，肝静脉显示欠佳，要想到肝脏血运异常的疾病，如布查氏综合征和门静脉血栓形成等。

作者: lkc8963 时间: 2004-8-17 02:39
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！

以下是引用wchgh在2004-8-16 17:47:20的发言：[br]患者右侧肝脏肿块，边界较清晰，周边可见包膜样影像，[br]动脉期：周边有不均匀强化；[br]门脉期、延迟期：病灶密度略低于周边肝脏，似乎呈等密度，[br]该上述表现：我想还是基本符合巨块性肝细胞癌特点的，有些肿瘤细胞外间隙较大，[br]造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后4~5分钟[br]仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。[br][br]

[emb6]

作者: jiajie 时间: 2004-8-17 03:21
考虑肝硬化继发脾大。

作者: Huxuelong 时间: 2004-8-17 05:18
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！

以下是引用gaozhengyi在2004-8-16 17:59:28的发言：[br]正如翁站长所说，该病变比较复杂，不能用普通的肝病所解释，平扫和增强早期肝脏密度不均匀但是五分钟延迟扫描密度倾向与均匀，另外肝内门静脉分支走行失常，肝静脉显示欠佳，要想到肝脏血运异常的疾病，如布查氏综合征和门静脉血栓形成等。[br]

但同时不排除巨块型肝癌。

作者: ZZPCON 时间: 2004-8-17 05:39
患者右侧肝脏肿块，边界较清晰，周边可见包膜样影像，动脉期：周边有不均匀强化；门脉期、延迟期：病灶密度略低于周边肝脏，似乎呈等密度.我本人支持巨块型肝癌合并脾肿大的诊断.

作者: wskgmmyvtkd 时间: 2004-8-17 06:02
　此病有肝炎病史。
　从肝的表面上看好像是占位，其实不是。原因是1.肝内寡血供；　2.灌注异常，以充血期为主，3。经延迟后由侧支血管供血，使肝实质密度呈等密度。因此我决不同意肝癌及其它类似肿瘤的诊断。
　我对此病的分析是肝硬化，门静脉高压形成。局灶性结节。

作者: XIXI1976 时间: 2004-8-17 06:12
支持翁站长所说，此病较复杂。但暂不排除肝癌的可能

作者: 寻芳者 时间: 2004-8-17 07:15
[emb12]
大家说得都在理——，但还是觉得站长更在理！[emb6]
另外，大家看看是不是还得鉴别于：budd—chiari？？？？？

作者: gaozhengyi 时间: 2004-8-17 10:07
1 平扫除肝硬化表现外，肝脏密度明显不均匀，可见多发片状低密度影，边缘模糊。
2 动脉期，肝外缘区实质明显不均匀强化，肝被膜也有强化，且肝内见多条走行紊乱的门静脉分支显影，这些都是动静脉分流的表现。肝右叶一条垂直走行的门静脉分支特别现眼，因为肝内门静脉较大的分支多为水平或斜行走行。需要注意，肝右叶类圆形不强化区是肿瘤还是没有动静脉分流的相对正常肝组织？我觉得应该是后者，因为正常的肝组织由于主要由门静脉供血，在动脉期强化是很轻的，而在门脉期和实质期，这个“肿瘤”强化更加说明其为相对正常的肝组织，而肝外缘区实质为灌注异常的部分。
3 门静脉期和实质期，肝脏密度倾向于均匀一致了。
4 请注意一下门静脉期第1-3张图，第一张可见到下腔静脉充盈，而2、3张可见到肝静脉分支变细，往下所有层面好象都没有看到下腔静脉的影子，如果说有的话，也只是细细的一条。
综上所述，我觉得肝脏强化不均匀的表现是由于血管病变引起，尽管有不支持的地方如肝实质的强化方式和未见明显的侧枝循环但我还是比较倾向于布查氏综合征（budd-chiari syndrome)，当然肝硬化是存在的。

作者: gaozhengyi 时间: 2004-8-17 10:11
门静脉血栓形成
门静脉血栓形成可由于多种原因引起，例如肿瘤、炎症、肝硬化、外伤、高凝状态或肝静脉的阻塞等。其直接征象是门静脉的增粗和不强化的栓子，门静脉壁可以强化。病程长的病人，门静脉周围出现多条扩张的侧枝血管，被称做门静脉海绵样变。肝实质出现灌注的异常，平扫受累肝叶或段密度不均匀降低，增强扫描门静脉期这部分肝组织强化程度下降，而在肝动脉后期和门脉早期可见一过性的强化，这是由于该部分的肝动脉代偿性的流量增加所致。时间长后该部分肝组织发生萎缩。另一个间接征象为动静脉分流，表现为在动脉期受累门静脉区的强化。

作者: gaozhengyi 时间: 2004-8-17 10:17
布查氏综合征
布查氏综合征发生较急时，平扫ct显示肝脏体积增大并且密度呈斑片状降低，这是由于肝脏的的淤血造成的，腹水多见，偶尔高密度的肝静脉或下腔静脉血栓可以看到。动态增强ct显示肝实质斑片状强化伴有肝静脉的显示不清。在一些病例，肝脏的中心部分，包括肝尾状叶，强化相对正常并和强化差的肝外周区相比呈高密度。延迟时间较长可以显示斑片状强化逐渐向肝外周区发展，可以形成强化程度的反转，即肝外周区相对呈高密度。在其他的病例，整个肝脏表现为不均匀的实质强化，血管内的栓子显示为肝静脉或下腔静脉内的低密度影。肝梗塞，表现为不强化的周边楔形低密度影偶尔可见。下腔静脉往往狭窄或闭塞，侧枝血管可以看到。伴随的门静脉血栓发生于大于20%的布查氏综合征病人。在慢性布查氏综合征病例，肝尾状叶相对于萎缩的肝脏部分来说相对增大，这是由于尾状叶的血供特点决定的，因其直接汇入下腔静脉。

作者: jiajie 时间: 2004-8-17 14:22
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！
远侧下段下腔静脉不扩张，

不支持布--加综合征。

作者: dizhu 时间: 2004-8-17 22:07
budd-chiari 综合症
1.增强扫描肝静脉或腔静脉肝段不显影
2.肝尾叶体积增大,增强后强化高于其它肝区域
3.肝脏呈斑片状或不均匀强化
4.脾大,奇静脉.半奇静脉扩张,门静脉高压,侧支循环形成
5.肝尾叶静脉血,经肝短静脉直接回流到下腔静脉

作者: 吕军浩 时间: 2004-8-17 23:38
下面是曼一拍在经典与经验中的发言，也许可以突宽我们的思路。再翻更多的书。
下面是抄书：（ct读片指南）
肝血管内皮肉瘤又称肝血管肉瘤或肝星形细胞肉瘤。它虽然是血管源性恶性肿瘤最常见的一种，但仍是肝脏罕见肿瘤。好发于1岁内。
增强早期病变边缘轻度强化，2分钟后病变轻度强化，而7分钟后病变强化最为明显。这可别于转移瘤。而与血管瘤的增强表现较为接近，但病变未变为等密度，又不同于血管瘤。中心更低密度区只在增强后期方显示，这也不同于血管瘤。肿瘤周边呈毛发状环形低密度影，些为假包膜所致，亦有别于血管瘤。

作者: 权世辉 时间: 2004-8-18 01:15
这个脾怎么这大呀

作者: 叶子 时间: 2004-8-18 02:17
增强扫描没有扫全整个肝脏,我觉得给分析病变增加了难度.增强扫描层面未见肝门.平扫的最后一层是第二肝门吗?
这个病例给我的第一感觉是不象恶性的东西.门静脉血栓、布查氏综合征也都有不支持的地方.前者没有看到直接的征象,如门静脉的增粗,充盈缺损等,后者如远端下腔静脉的增粗,侧枝循环的建立等.我觉得是不是可以考虑先天血管发育异常?低密度影会不会是个大血窦?其近中心处明显强化的类圆形影应该是门静脉吧?该病人的胰腺跟正常人的是不是也有所不同(位置、形态，也许没扫全）。该病例脾脏那么大，可脾门区没有迂曲血管影，是不是很奇怪？[emb5][emb10]

作者: zhangzhiwu 时间: 2004-8-18 03:32
周围型胆管细胞癌可以无胆管扩张，因肿瘤含纤维成分多，ct增强常动脉期强化不明显而出现延迟强化，本病例有类似强化特点，故周围型胆管细胞癌亦不能排除。如果有12分钟后延迟片则对诊断有帮助。

作者: m71094h 时间: 2004-8-18 06:15
平扫见不完整的低密度晕环，于肝脏表面形成明显膨隆，其内部可见多发低密度坏死区，肝脏下缘可见多个子结节。增强扫描有不完整的环形强化（假包膜），其内未见正常走行的血管纹理（估计已破坏）。从以上几点首先要考虑是肝脏内的占位性病变，其次符合肝ca表现。至于肿块在两期不典型的强化形式，我认为可能与明显的动静脉瘻和门脉高压有关。

作者: 陈宏 时间: 2004-8-18 06:42
引用：
平扫见不完整的低密度晕环，于肝脏表面形成明显膨隆，其内部可见多发低密度坏死区，肝脏下缘可见多个子结节。增强扫描有不完整的环形强化（假包膜），其内未见正常走行的血管纹理（估计已破坏）。从以上几点首先要考虑是肝脏内的占位性病变，其次符合肝ca表现。至于肿块在两期不典型的强化形式，我认为可能与明显的动静脉瘻和门脉高压有关。

m71094h说
[emb6][emb6][emb6]

作者: 三横一竖 时间: 2004-8-18 07:46
这个人的脾脏这么大，是不是有寄生虫接触史？？

作者: 学生请教 时间: 2004-8-18 20:45
本身病人肝硬化明显加之动脉期其内有一圆形增强血管影周边可见轻度强化 [emb6]肝癌建议afp检查

作者: qfy1978 时间: 2004-8-19 00:08
[emb12][emb13][emb14][emb5][emb1]

作者: lq2181831 时间: 2004-8-19 04:36
支持布－加氏诊断建议dsa

作者: sxdongfang 时间: 2004-8-20 05:36
标题: ?
从肝脏平扫片上看，肝实质呈多个结节样改变，形态大体上是类似的，中央密度低，肝表面呈巨结节样改变，血管是一种包埋改变，而不是推移改变，afp为阴性，脾大明显，其强化特性不太符合肝癌的特征。综合起来，我考虑巨结节样肝硬化。
肝癌不能除外诊断，需密切随访观察[emb10][emb11][em1][em1]

[本贴已被 sxdongfang 于 2004-8-20 23:03:16 修改过]

[flash=450,350][/flash]

[本贴已被 sxdongfang 于 2004-8-20 23:13:55 修改过]

作者: zhaozilong 时间: 2004-8-20 14:18
不典型血管瘤？肝癌？

作者: wchgh 时间: 2004-8-21 03:34
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！

作者: wchgh 时间: 2004-8-21 04:49
肝患考虑存在动静脉短路。

作者: 3288161 时间: 2004-8-21 05:04
请教wchgh 斑竹：

第 36 楼的组合图片是如何做成的？

谢谢！

[emb3][emb22]

作者: wangshun 时间: 2004-8-24 03:57
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！
考虑巨结节样肝硬化、布－查综合征

作者: 吕军浩 时间: 2004-8-26 16:13
病人在中山医院已开刀，不日将有结果，请大家就良恶性发表看法。不要求病理诊断。
再有十帖就公布。

作者: 粒肥 时间: 2004-8-26 16:48
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！
肝癌

作者: long128 时间: 2004-8-27 05:51
肝硬化结节再生，不能排除不典型肝癌。

作者: sxdongfang 时间: 2004-8-27 06:10
[emb5][emb12][emb12][emb14][emb18][emb18]

作者: woaixct 时间: 2004-8-27 06:46
大家说的都有道理。没遇到过，还是沉黙等待结果吧。

作者: 魔镜 时间: 2004-8-27 07:13
首先--肝癌

作者: songying 时间: 2004-8-28 08:34
肝硬化结节再生！

作者: JIAJIE 时间: 2004-9-11 21:02
ct541结果

病人在上海中山医院破腹探查：病灶有搏动，肝动脉增粗如指状，与静脉见有吻合
取病理、肝动脉结扎后关腹。病理镜检：血管异常，肝脏细胞正常。所有临床、影像、
病理科专家均未能给出具体病名。

[emb7][emb14]

作者: Huxuelong 时间: 2004-9-12 06:19
[emb5][emb12][emb10][emb1]

作者: laomao 时间: 2004-9-12 10:52
标题: 回复：ct541:紧急求助，我同事肝脏病变！！！
出乎意料!应该有病理结果的呀.[emb10][emb10][em11]

作者: 320512 时间: 2004-9-12 17:53
[emb12][emb12][emb9]

作者: r1339 时间: 2004-9-13 02:31
[emb1]

作者: wenchang 时间: 2004-9-13 05:59
如果只看片子，还是诊断为肝癌并且有周围播散灶。[emb10][emb11]

作者: sgl163 时间: 2004-9-13 19:27
影像表现：1 平扫肝硬化表现，肝脏密度明显不均匀，可见多发片状低密度影，边缘模糊，一种膨胀生长病变印象。2 增强动脉期，肝外缘区实质明显不均匀强化，肝被膜也有强化，且肝内见门静脉分支显影，肝右叶一条垂直走行的门静脉分支增粗充盈，门静脉期和实质期，肝脏密度倾向于均匀一致。
考虑：1、肝硬化 2、肝癌下腔静脉未扩张故不考虑布查氏综合征（budd-chiari syndrome)。

作者: sgl163 时间: 2004-9-13 19:32
结果出人意料[emb12][emb5]

作者: JUDY160954 时间: 2004-9-13 20:20
翁站长分析得不错啊。

作者: guduchunmeng 时间: 2004-9-14 06:14
看到这样的片子简直无从下手。这里的确有高手。象翁站长，gangzhengyi 我是望尘莫及！！！！佩服佩服！！！！！！！

作者: CT中心 时间: 2005-7-29 16:58
[emb6]楼的意见[emb6][emb6]

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-7-30 08:17
在有肝炎肝硬化的基础上我想应该首先考虑肝癌。我等待病理结果。从常规入手；我想的，不知道对否！

作者: 悬壶济世 时间: 2005-7-31 03:35
1）结果出人意料，是否应这样考虑：肝动脉与门脉短路（不排除先天发育所致）致门脉系统压力增高，肝淤血，肝血窦扩张，肝硬化脾大？2）病人有肝炎病史，临床化验是否支持，是那种肝炎？

作者: drzhang8888 时间: 2006-8-22 06:41
晕倒晕倒。。。。。。

作者: peijunlong 时间: 2008-4-30 23:33
对我们来讲，结果不太满意，对病人来讲，结果却是特别满意了！！

作者: 吴医师 时间: 2010-2-9 05:57
谢谢学习了

作者: dr.yang 时间: 2013-4-10 23:00
学习了，罕见。

作者: zxczxc 时间: 2013-12-17 10:09
肝血管异常，学习了。

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