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标题: NEW0245:肝脏移植术后 [打印本页]

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-19 23:49
标题: NEW0245:肝脏移植术后
男性，49岁。其他病史暂不提供。请大家看看患者动脉期腹腔血管重建图像，讨论讨论：

[本贴已被翁志蓬于 2006-12-21 0:41:01 修改过]

作者: zyx168 时间: 2006-12-20 02:05
标题: 回复：new0245:先讨论讨论

作者: 子期 时间: 2006-12-20 05:10
肝动脉由肠系膜下动脉发出,肝癌??

作者: xiaoniu 时间: 2006-12-20 06:11
标题: [讨论]
1、右肾移位。
2、肠系膜下动脉和肝总动脉异位供血（交叉）。
3、左肾动脉畸形（细小）。
综合上述表现考虑：腹腔动脉畸形。
不才！不才！！

[本贴已被 xiaoniu 于 2006-12-19 22:14:58 修改过]

作者: zjzjr 时间: 2006-12-21 04:33
肝动脉由肠系膜下动脉发出,肝癌??

作者: yxyxjs 时间: 2006-12-21 05:17
肝总动脉不是起于正常的腹腔动脉，而是由肠系膜下动脉直接易行向上发出分出左右肝动脉，胆囊动脉不清楚。系肝总动脉异位供血畸形。

作者: lzdyjg 时间: 2006-12-21 07:27
楼主隐去了病史,分析起来有难度.
显然ima是出现走向异常,出现走向异常可能性有:1)先天性异常；2)肿瘤的异常血供；3)手术的血管吻合.
先天性异常:与ima有关的主要是马蹄肾,从提供的肾脏位置来看,并不是低位,且两肾分离,并不符合马蹄肾的诊断.
手术的血管吻合:考虑右肾位置偏高,与肾有关的血管吻合多数是肾移植,而肾移植一般采用髂内或髂外动脉,位置常在髂窝内,故不十分赞同.生殖系统为供应卵巢的血供,需要ima与肾动脉吻合,但提供的图片不能证明ima与肾动脉存在血管吻合.肝移植与ima相关不大.
肿瘤的异常血供:从提供的图片来看,腹腔动脉的分支肝总动脉发育细小,而sma未见异常的血管通向肝脏,相反ima的血管分支(可能是副中结肠动脉)引向肝脏区域,从介入角度考虑的肝癌有关的异常分支,常见的有sma与膈下动脉供血,很少或未见ima供血的报道,但是肝癌的生长过程中存在异常的侧枝循环的建立,故结合肝总动脉细小,ima异常,故需要考虑肠系膜下动脉异常与肝癌侧枝循环建立有关.至于右肾位置异常,那就需要和肝癌肿块推移因素相结合考虑.肾癌的病例可能存在ima侧枝循环建立的情况,但一般是肾下极肿瘤的机会较多.
综上所述,考虑为恶性肿瘤侧枝循环建立.原发部位来自于肝脏较容易成立.

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-21 08:41
标题: 公布结果，继续讨论
这是一个大家可能都没有见过的病例——肝脏移植术后1年多行ct检查！

患者1年多以前因为“肝脏炎性肉芽肿”在外院做了肝脏移植手术，现在因为右中腹部疼痛，b超发现肝内多发占位性病变而来我们医院做ct检查。这是我们科室有史以来第一次为肝移植术后的患者做ct检查，所以很卖力地做了些图像后处理，并发布到网站上与大家共同讨论。
注：患者的肝脏及肝下缘都有病变，但这不是本贴的讨论范围，本帖着重讨论肝脏移植术后腹腔内的改变。肝脏及肝下缘的病变我这几天发布到“ct病例讨论”栏目中进行讨论。

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-21 08:43
标题: 静脉期ct图像

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-21 08:46
标题: 动脉期重建图像

分析及疑问：
腹主动脉的分支自上而下排列：腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉，这4条血管相隔不远。腹腔干的肝总动脉分支已经中断，脾动脉显示清晰，但是胃左动脉好像没有显示（难道是a1？），a2及a3是什么血管？

[本贴已被翁志蓬于 2006-12-21 1:34:48 修改过]

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-21 08:47
标题: 动脉末期重建图像

分析及疑问：
费了很大功夫，将图片反复处理，总算理出点头绪。
双侧肾静脉直接就汇入下腔静脉与右心房的起始部，而不是原来的位置了，这从曲面重建可以看出：

下腔静脉由于对比剂还没有进入，表现为低密度。肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉，以及肝内的门静脉左支、右支与正常解剖表现倒是相仿——好像粗了些。

[本贴已被翁志蓬于 2006-12-21 23:59:13 修改过]

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-21 08:49
标题: 静脉期重建图像

分析及疑问：
不知道是时间不够还是已经超过时间，下腔静脉内对比剂的充填还是不理想。肝静脉出来了，是从右心房与下腔静脉的交汇处出来的，好像只有1支！

[本贴已被翁志蓬于 2006-12-22 0:02:42 修改过]

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-21 10:29
标题: 小结
推测这个患者肝移植术的方式：
一、供体肝的肝左动脉、肝右动脉直接与腹主动脉搭桥。
二、供体肝的门静脉左支、门静脉右支仍然与门静脉连接。
三、供体肝的肝静脉在右心房与下腔静脉交汇处连接。
四、右肾被向上向后移位，双肾静脉直接汇入右心房了。

还有几个问题没有弄清楚：
一、这个患者的ct片上好像没有看到胆囊，胆道系统的连接方式不知道是怎样的。
二、不明白在主动脉里插根金属管是做什么用的。

[本贴已被翁志蓬于 2006-12-22 0:21:01 修改过]

作者: yxyxjs 时间: 2006-12-22 00:53
长见识了！

作者: 翁志蓬 时间: 2006-12-22 08:05
标题: “丁香园”的回复
这个病例我在“丁香园”网站的“临床二区/普通外科/移植免疫”分论坛也发了个帖子，咨询肝移植专科专家的意见。该论坛的zxcq12老师回复如下：

最上面向左发出的:脾a
脾a下面向前发出的:肠糸膜上a
肠糸膜上a下面向两侧发出的:肾a
箭头所指的是腹主动脉-肝动脉搭桥术
肝移植手术通常情况下,管道的吻合是对应的,也就是供体的肝动脉与受体的肝动脉吻合,供体的门静脉脉与受体的门静脉脉吻合,供体的胆管与受体的胆管吻合,但有时无法做到这一点,如肝癌病人术前曾行tace治疗的,或者,肝动脉有血栓形成者,无法行肝动脉的端端吻合,只能将供体的肝动脉与腹主动脉吻合,恢复肝脏血流,与腹主动脉吻合时,可以考虑在受体腹腔干上方,也可考虑在腹腔干下方,但尽量远离肾动脉,避免影响肾脏血流

（该帖子地址：http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=48&id=7824483&sty=1&tpg=1&age=0）

作者: LIMMM 时间: 2006-12-22 23:59
学习了。

作者: zyx168 时间: 2006-12-23 20:21
没见过,学习了!谢翁管!

作者: jinguoji 时间: 2006-12-26 17:19
学习了!

作者: rainfogs666 时间: 2007-1-17 06:07
这么漂亮的血管ｃｔａ，有心脏的吗？

作者: 张建芳 时间: 2007-1-19 23:04
没见识过真长知识谢谢各位

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