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标题: V0167(CT)：（胃重复畸形）老H-佳片有约 [打印本页]

作者: 老H 时间: 2007-1-14 18:36
标题: V0167(CT)：（胃重复畸形）老H-佳片有约
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=19943）
女，21岁，体检发现左肾上腺区占位（673852）。

[本贴已被 pp 于 2007-1-20 10:41:05 修改过]

作者: venzasy 时间: 2007-1-14 21:46
左侧肾上腺区域，块状影，密度较同侧肾脏为高，密度均匀，边缘清晰，包膜完整，无分叶及坏死区域，增强后无强化，残余左侧肾上腺体积增大；同侧肾脏体积增大，左外侧肾皮质增厚？增强后可见其与肾皮质之间有一带状低密度影；右侧肾及肾上腺未见明显异常。结合病史患者无明显异常症状，考虑：以肾上腺无功能腺瘤可能性大肾上腺囊肿？肾上腺转移瘤不排除

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-1-15 00:20
这个病例病变定位在左侧肾上腺。
分析：1、该病人年轻，但没有皮下脂肪增多的表现，所以不考虑“库欣综合征”；2、没有提供血钾减低情况，故不考虑“原发性去醛固酮增多症”。3、没有提供肺癌等病史，故不考虑转移瘤。4、从目前病史中没有提供高血压病史，只能排除“嗜铬细胞瘤”
从目前提供资料看只能“先”考虑-----无功能肾上腺皮质腺瘤。如果楼主提供新的资料，保留重新诊断的余地。

资料：
肾上腺肿瘤比较复杂，可发生在皮质及髓质。由于原发部位不同，部分病人有内分泌异常，其临床表现多种多样。既往传统x线诊断对个别病例可发现肿瘤，但定性有困难。ct、mri问世以来，发现率增高，有的可以定性。由于肾上腺腺瘤组织细胞胞浆内富于类脂质（lipid），近年平扫ct值的测定对本病的诊断价值取得成效，对鉴别腺瘤及非腺瘤获得进展。对ct定性诊断有困难的病例用mr化学位移反相位成像进行诊断也逐步使用。因意外发现的肾上腺肿瘤，所谓肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma）的定性诊断是很重要的。如为较小的无功能腺瘤可采用临床观察不必进行手术，因冒手术危险勉强手术，有时会得不偿失。如能确诊为肾上腺转移瘤，可避免对其原发肿瘤进行不必要的手术。对较大的肿瘤，如系肾上腺恶性肿瘤或肾上腺嗜铬细胞瘤则应及时进行手术治疗。ct、mr在我国已逐步普及，及时提高、推广肾上腺肿瘤诊断水平很是必要。

一、肾上腺腺瘤的影像诊断：

1. ct平扫像上如发现单侧肾上腺肿大，圆或椭圆形，边缘锐利、清晰，密度均匀，直径大小约2-3cm；如系体检偶然发现，临床无症状，应考虑以下可能：

1).无功能肾上腺皮质腺瘤（nonfunctional adrenal corticaladenoma）。在尸检肾上腺良性腺瘤的发病率为3%。近年随ct、mr的广范应用，可达9%。腺瘤发现时多较小，在ct像上可清晰显示。除了上述征象分析之外，ct值的测定为近年对本病常用诊断方法。据szolar报告平扫ct值如以11±15hu为诊断阈值，诊断敏感率为55%，特异率为100%。如以18为阈值其诊断敏感率为82%，特异率为95%。非腺瘤的ct诊断阈值多在37±12hu，两者之间有明显差异。腺瘤诊断一般可不用增强方法。最近又有人报告用ct动态延迟扫描方法，可鉴别个别困难病例。方法是在注射对比剂后30s、60s、3min、10min及30分min进行延迟扫描。结果：良性腺瘤在对比剂注入的早期（30s）为35±19hu，转移瘤ct值平均高于67±20hu。60及90sct值均大于腺瘤；最明显差异在延迟3min以后，腺瘤ct值低于30hu而恶性肿瘤ct值在60hu以上。诊断腺瘤的敏感率为92%，特异性为95%。必须指出，不同ct机，不同扫描条件平均ct值不同（稍有差异），必须结合个人所使用的ct机，固定条件进行测定。不同条件之间可能有些差异。

2).功能性皮质腺瘤（functional adrenal corticaladenoma）从ct征象分析与无功能性相同。结合临床多产生肾上腺功能亢进症状。其中常见者为醛固酮增多症（conn综合征）。临床症状主要为高血压及肌无力。尿钾升高（＞40mmol/24小时），血钾下降（＜3.5mmol/l），瘤体一般较小，很少大于3cm。

库欣综合征腺瘤分泌过多皮质醇，临床症状为肥胖、多毛、肢体出现紫色纹理，女性月经紊乱。一般血液皮质醇必须连续测定三个血样均升高方能肯定诊断。ct的作用不仅协助确诊肿瘤位置、大小及病理性质，并可鉴别良性腺瘤或皮癌。

2. mr应用以来，对肾上腺肿瘤鉴别诊断起到特殊作用。mrt1像可迅速对肾上腺肿瘤进行定位。se的t2wi也可较好的显示瘤体。但肿瘤信号基本与正常肾上腺相同。mr三维成像还可被利用对肿瘤的准确定位。mr血管成像可观察肿瘤周围血管被侵情况。mr化学位移成像是近年应用的鉴别腺瘤与非腺瘤的重要方法。因为在中、高磁场情况下，水质运动比类脂质块。在常规mr扫描像上，常可见水与脂肪界面的化学位移伪影。用肿瘤最大层面进行单层化学位移同相位（或称正相位）和反相位成像可对腺瘤与非腺瘤进行鉴别诊断。方法是tr：100ms，同相位成像te：4.2ms，反相位成像te：2.5ms，翻转角90，层厚10mm，fov35cm×35cm，反相位时，信号强度互相干扰而肿瘤信号下降，成为黑色。此法已被国内、外用做鉴别腺瘤与非腺瘤的手段。

二，肾上腺非腺瘤的影像诊断

1.转移瘤：非腺瘤中比较常见的肿瘤，占肾上腺肿瘤第四位。ct所见，转移瘤在早期瘤体较小时与腺瘤相似，多为圆或椭圆形，密度均匀致密阴影。ct平扫ct值在30hu以上，可与腺瘤相鉴别。个别病例可用上述ct延迟扫描方法或mr化学位移反时相成像进行鉴别。转移瘤生长较大时(直径＞5cm)，外形变得不规整，密度不均匀，具有恶性肿瘤征象，如同时有原发恶性肿瘤(肺癌或乳癌等)，不难诊断。

2. 嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)：本病发病时，肿瘤较大，直径3-10cm，密度均匀，外形清晰。由于血液供应丰富，平扫ct值在35-45hu之间。注射对比剂后30sct值升到50－60hu之间。60秒可达100hu。延迟扫描30分钟后仍在60－70hu，明显高于腺瘤。本病发生部位有10%病人为双侧同时发生。约有10%病人发生在肾上腺以外

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-1-15 00:29
标题: 回复：老h-佳片有约（期待分析讨论）
肾上腺病变因为与内分泌关系密切，如果没有提供内分泌的症状就无法进行分析，即使进行了分析也是不准确的。希望搂主能够提供详细内分泌临床的情况

[本贴已被听蝉观竹于 2007-1-14 16:30:10 修改过]

作者: 老H 时间: 2007-1-15 01:05
患者血生化全套检查各项指标均在正常值范围，血压正常，大小便检查未见异常。

作者: zhxl1127 时间: 2007-1-15 04:44
只能考虑为肾上腺良性病变，结合临床及实验室检查，考虑为无功能腺瘤。

作者: 卜一 时间: 2007-1-15 04:44
左肾上腺区类圆形等密度肿块,边界清楚,密度均匀,增强无强化.临床无症状,化验指数正常,体检发现.考虑:无功能肾上腺皮质腺瘤.

作者: jiangjing 时间: 2007-1-15 07:08
左侧肾上腺区规则的结节影，平扫与鸡肉相当，增强无强化，临床及生化检查无异常，体检发现。考虑肾上限无功能性腺瘤

作者: 老H 时间: 2007-1-15 17:25
标题: [讨论]佳片有约
此患者行薄层重建后发现两侧肾上腺存在，形态基本正常，可惜当时薄层图象未及时保存，仔细观察原始图象两侧肾上腺仍可辨认，该患者系误诊病例现已行手术，肯定有病理结果，感兴趣的网友可继续分析。

[本贴已被老h 于 2007-1-15 9:26:48 修改过]

作者: dyqct 时间: 2007-1-15 18:13
肿块密度比较低，有无明显强化。考虑左侧肾上腺无功能性腺瘤或髓脂瘤。

作者: wang20017 时间: 2007-1-15 18:31
左肾上腺区类圆形等密度肿块,边界清楚,密度均匀,增强无强化.体检发现,临床无症状,化验指数正常,考虑:1.定位在肾上腺，无功能肾上腺皮质腺瘤.2.定位在肾上腺以外，巨淋巴结？
期待结果

作者: pp 时间: 2007-1-15 20:34
标题: 回复
看了老h的回帖：否定了肾上腺占位的诊断！
定位病灶在左侧肾上腺区：①肾上腺占位；或 ②腹膜后占位；
病灶影像表现：
①类圆形病灶；
②边界清楚光滑清楚；
③软组织密度影，密度高于平扫的肾脏，稍低于或等于脾脏密度；
④密度均匀，内未见坏死囊变、钙化和脂肪；
⑤增强扫描病灶无强化。

既然老h否定了肾上腺占位的诊断，那么只考虑腹膜后病变了！
女，21岁，体检发现病变。患者血生化全套检查各项指标均在正常值范围，血压正常，大小便检查未见异常。

腹膜后病变：
1、腹膜后炎性病变（脓肿、结核），根据病史和影像表现可以排除！

2、腹膜后囊肿排除！

3、腹膜后肿瘤：
①间叶组织肿瘤，待排！
②尿生殖源性肿瘤（中肾瘤、苗勒氏瘤）多见于肾脏下方或前下方，排除！
③神经源肿瘤，待排！
④生殖细胞源肿瘤，根据影像表现可以排除！
⑤腹膜后淋巴瘤，结合病史和影像表现可以排除！
⑥腹膜后转移瘤，排除！
⑦巨淋巴结增生，待排！

病变只有间叶组织肿瘤、神经源肿瘤和巨淋巴结增生的可能了！

1、腹膜后巨淋巴结增生，病变常常明显强化，可能性极小，不排除吧！

2、腹膜后神经源肿瘤，包括
①神经鞘源性肿瘤
②交感神经源肿瘤：节细胞瘤（可能！）、节细胞神经母细胞瘤（可能！）、神经母细胞瘤（排除！）。

3、间叶组织肿瘤：
根据临床病史和影像表现：纤维瘤、平滑肌瘤可能！

综上分析：
左肾上腺区占位病灶，腹膜后肿瘤可能性大；
①腹膜后神经源肿瘤（神经鞘源性肿瘤？交感神经源肿瘤（节细胞瘤？节细胞神经母细胞瘤？）？
②间叶组织肿瘤（纤维瘤？平滑肌瘤可能？）？
③腹膜后巨淋巴结增生？

[本贴已被 pp 于 2007-1-15 13:00:12 修改过]

作者: zyx168 时间: 2007-1-16 02:23
标题: 回复：v0167(ct)：老h-佳片有约（期待分析讨论）

以腹膜后良性肿瘤可能性大

作者: 老H 时间: 2007-1-16 04:44
此患者门诊ct诊断为腹膜后肾上腺区占位，被泌尿外科收住入院，行腹膜后径路--腹腔镜微创手术，腹腔镜进入腹膜后腔后，发现两侧肾上腺大小形态正常，腹膜后未见肿块，左侧肾上腺区肾前筋膜轻度受压，肿块位于腹膜腔内，故停止手术，术中请普外科医生会诊，重新改变手术方式摘除肿块，肿块性质如何，请大家继续分析讨论，此病例相当有意思，对此部位病灶---定位、定性多值得影象科医师探讨。

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-1-16 06:21
标题: 回复：v0167(ct)：老h-佳片有约（期待分析讨论）

以下是引用老h在2007-1-15 20:44:00的发言：[br]此患者门诊ct诊断为腹膜后肾上腺区占位，被泌尿外科收住入院，行腹膜后径路--腹腔镜微创手术，腹腔镜进入腹膜后腔后，发现两侧肾上腺大小形态正常，腹膜后未见肿块，左侧肾上腺区肾前筋膜轻度受压，肿块位于腹膜腔内，故停止手术，术中请普外科医生会诊，重新改变手术方式摘除肿块，肿块性质如何，请大家继续分析讨论，此病例相当有意思，对此部位病灶---定位、定性多值得影象科医师探讨。

这个病例的病灶位于脾静脉后方，从解剖上定位应该是后腹膜腔，因为胰腺就是间位器官，胰腺后方的特别是脾静脉后方一个是腹膜后，为什么腹腔镜进入腹膜后腔后没有看到病灶？没有遇见这种情况，敬请解密！

作者: zyx168 时间: 2007-1-16 17:51
标题: 回复：v0167(ct)：老h-佳片有约（期待分析讨论）

以下是引用老h在2007-1-15 20:44:00的发言：[br]此患者门诊ct诊断为腹膜后肾上腺区占位，被泌尿外科收住入院，行腹膜后径路--腹腔镜微创手术，腹腔镜进入腹膜后腔后，发现两侧肾上腺大小形态正常，腹膜后未见肿块，左侧肾上腺区肾前筋膜轻度受压，肿块位于腹膜腔内，故停止手术，术中请普外科医生会诊，重新改变手术方式摘除肿块，肿块性质如何，请大家继续分析讨论，此病例相当有意思，对此部位病灶---定位、定性多值得影象科医师探讨。

从影像角度（断面解剖）来看，肿块应在腹膜后，百思不得其解，怎么在腹腔内？敬请楼主赐教。
肿块性质考虑淋巴管囊肿或神经源性肿瘤。

作者: pp 时间: 2007-1-17 21:16
标题: 回复
小网膜病变，小网膜囊肿？腹膜间皮瘤往往有强化！
病灶与胃壁关系不太密切啊！不会来源于胃后壁的占位，不会是间质瘤吧？

[本贴已被 pp 于 2007-1-17 13:18:28 修改过]

作者: zhxl1127 时间: 2007-1-18 06:33
那就猜个来源于胃的间质瘤了。

作者: 老H 时间: 2007-1-18 23:30
此病人术中见肿块与胃体后壁相贴
病理证实为：胃重复畸形

作者: pp 时间: 2007-1-19 04:10
标题: 胃重复畸形相关文献
胃肠道重复畸形是一种少见的先天性疾病,其中45%的重复畸形发生于回盲部,包括阑尾,而胃的重复畸形则是其中最少见的一种,仅占3.8%-5.0% 。胃重复畸形多见于小儿,其表现为囊性肿块,出生时体检通常肿块较小,以后由于分泌物聚集而逐渐增大,大多数发生于胃大弯侧,偏向幽门部,位于胃与横结肠之间。〔李小松（1999年4期实用临床儿科杂志）报道一例10x10cm大小胃重复畸形囊肿位于小网膜内。〕重复胃与正常胃壁共用平滑肌层和胃网膜血管,并可与正常胃腔相通。重复胃腔内可出现胃黏膜、肠黏膜,其内出现异位胰腺组织也曾有报道。另有报道称重复胃腔可以发生癌变。胃重复畸形可并发食管、小肠、十二指肠重复畸形,也可并发其他先天性畸形, 如呼吸系统异常等, 其病因目前仍存在较多争论。

胃重复畸形均紧密附着于胃壁的某一侧,大弯侧多于小弯侧。畸形可分为管状型、球状型(囊状型) 及憩室型3 种。由于囊肿与胃腔不通,胃粘膜分泌液体可使囊肿增大,久之会发生溃疡,或出现梗阻。病理组织学检查囊壁均含有胃粘膜上皮及平滑肌纤维组织结构。

胃重复畸形的临床症状主要包括:
(1) 重复胃腔内异位黏膜所引起的相关病变。若重复胃腔内为异位胃黏膜,有时可见消化性溃疡及胃出血,而异位胰腺组织并发胰腺炎也曾有报道。
(2) 重复胃腔所引起的压迫症状,如肠梗阻等,其本身也可穿孔。重复胃畸形最常见的体征是触及腹部肿块。

腹部x线平片检查多无阳性发现。偶尔,胃肠道造影可见重复的胃腔内充填对比剂,但大多数情况下仅显示为肠道外压迹。超声和ct检查可发现位于胃肠道腔内、壁内或腔外邻近部位的囊性肿块,单房或多房,与所附着的消化管壁相连,囊壁厚,光滑,界限清晰,并多有钙化,增强扫描囊壁可有强化。99tc 可检出重复胃腔内的异位胃黏膜。

胃重复畸形的鉴别诊断包括肠系膜囊肿、胰腺假性囊肿、大网膜囊肿等。大部分胃重复畸形的最终诊断方法为剖腹探查。

资料来源：
①杨文洁、管永靖、潘自来、陈克敏。成人胃重复畸形。临床放射学杂志2005 年第24 卷第5期
②夏有恒、姜涛、陈学忠、韩兴华。成人胃重复畸形五例。中华普通外科杂志2002年5月第17卷第5 期

[本贴已被 pp 于 2007-1-18 20:11:38 修改过]

作者: pp 时间: 2007-1-19 04:16
标题: 胃重复畸形相关资料
胃重复畸形一例
胡克非　鲍家启　郑训淮
中华放射学杂志2003 年4 月第37 卷第4 期
安徽省立儿童医院放射科

　　患儿　女,11 个月。因反复呕吐20 d 入院,呕吐物多为胃内容物。体检:患儿消瘦,轻度脱水貌。上腹部触及横行包块,质软。可见蠕动波,下腹平坦。b 超表现: 中上腹偏左见一“c”形巨大液性暗区。约1014 cm ×1315 cm ,余未见异常。b 超诊断:考虑胃扭转。胃肠钡餐( gi) :胃内有空腹潴留液,胃大弯侧可见一不规则充盈缺损,未见龛影。十二指肠各段未见异常(图1) 。ct 检查:胃大弯侧,胃与脾脏之间见一长管状囊状物,囊壁厚、尚均匀,长轴与胃网膜轴走行一致(图2) 。肿物未见钙化。ct 诊断:胃重复畸形。手术及病理:胃体大弯侧见一管状物(图3) ,上至脾门,下达胃窦。长1313 cm ,直径510 cm。张力较高,囊性。其外侧可见胃网膜左、右动静脉贴附,其分支进入囊状物及正常胃壁。两者之间有共同肌层,未见明显孔洞。病理诊断:囊壁内衬胃黏膜组织及少量胰腺组织,符合胃重复畸形。

讨论

胃肠道重复畸形目前有多种学说。病理组织学有3 大特征:
(1) 紧贴消化管,多与正常的肠管有共同血供。
(2) 腔内壁衬以消化道黏膜上皮。
(3) 壁内有发育良好的平滑肌组织。

外科分为5 型 :肠内隔膜型、肠壁囊肿型、肠外管状型、肠外囊肿型、孤立型。x 线分为管状型、囊肿型、经膈入胸长管型。

本病绝大部分是以并发症就医,其临床症状可出现于任何年龄,婴儿时期有66 %～83 %产生症状,主要症状为:
(1) 肠梗阻症状； (2) 出血症状； (3) 肿块； (4) 并发肠穿孔、腹膜炎、呼吸困难等。

影像检查:管状型与正常管壁不相通者表现为外压性改变,形成不同长度与形态的压迹,多与器官长轴伴行,可使相邻肠曲分开,蠕动正常。与正常器官相通者可见充盈对比剂的异常扩张管道,因出口部位多有狭窄,对比剂多有滞留现象。而囊肿型多与正常肠管不相通,张力高,亦并发穿孔。经膈入胸的长管型起源于空肠treitz 韧带附近,经横膈进入胸腔,多伴有胸椎或下颈椎畸形。ct 表现:单房或多房,境界清晰锐利的低密度囊状肿块,壁厚而均匀,呈“晕轮”征 ,形成原因是外壁为完整肌层构成的高密度环,内层为囊壁水肿组成的低密度环。有时囊肿走行迂曲,可见2 个或多个单房囊影显示于同一层面,折叠呈“葫芦”状影。增强时正常管壁与异常管壁同时强化。这是因为两者之间有共同血供的原因。

检查方法以消化道造影为首选,其次为大范围ct 扫描,并辅以造影增强。钡餐应追踪观察到回盲部,并应延迟72 h 再观察。对高度怀疑的病例加用核素99m锝扫描,从其显示荧光的情况间接诊断重复畸形。

鉴别诊断:
(1) 大网膜及肠系膜囊肿,多表现为薄壁圆形囊肿,腹部侧位像多位于前腹壁,无“晕轮征”。
(2) 腹腔脓肿,壁厚而不均匀,形态多不规则,周围常有炎症渗出、浸润的条索状影。
(3) 胰尾假液性囊肿,多有急性胰腺炎病史,在ct 像上与正常胰腺关系密切,囊内容物ct 值较高。

作者: dyqct 时间: 2007-1-19 16:43
结果收到。学习了。谢谢楼主！罕见!!

作者: pp 时间: 2007-1-19 20:50
胃重复畸形病灶大部分不与胃腔相通，内为黄色黏稠液体，出血可为血性液体。文献报道成人胃重复畸形可有恶变的危险，应尽早手术切除！

我想病变既然与胃壁相连，发现病灶怀疑为重复畸形，如不能区别腹膜后病灶，空腹变动体位再扫描，如果病灶如果不是很大，应该有位置变动！通过手术发现，很多病灶被大网膜或小网膜包绕，这样做有效吗？希望和大家探讨一下！

既然病灶与胃壁有共同的血供，通过血管造影能够提示一些信息！不过这样做的代价是否太大！

高度怀疑的病例加用核素99m锝扫描,对胃重复畸形能提供很大的价值。

作者: 李晓阳 时间: 2007-6-18 03:59
特殊病例

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-23 10:51
病理证实为：胃重复畸形，此病人术中见肿块与胃体后壁相贴。
罕见，特殊病例，学习了！

作者: shibing 时间: 2012-8-13 09:27
肾上腺病变因为与内分泌关系密切，如果没有提供内分泌的症状就无法进行分析，即使进行了分析也是不准确的。希望搂主能够提供详细内分泌临床的情况
胃重复畸形，此病人术中见肿块与胃体后壁相贴。
罕见，特殊病例，学习了！

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