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标题: V0170:[转帖]左肺多发结节 [打印本页]

作者: 翁志蓬 时间: 2007-1-18 07:18
标题: V0170:[转帖]左肺多发结节
说明：这个病例是“hong630104”会员让我帮忙发布的。

女,18岁,高二学生,因足背蔓状血管瘤入院准备行介入治疗,术前常规胸片检查发现左肺多发结节,行胸部ct, 无咳嗽,无发热,仅在跑步时感到胸闷,体检皮肤无色素斑及结节.既往无不适.

作者: 翁志蓬 时间: 2007-1-18 10:24
左肺见大量大小不等的结节影，上叶分布较少，结节较小；下叶呈弥漫性分布，部分结节较大，最大者长径约4cm。边缘均光整，部分结节内散在点状钙化，余为软组织密度影，密度较均匀，平扫ct值38-47hu，增强扫描中度强化，ct值67-80hu。部分结节周围可见细絮样稍高密度影。

马大庆教授讲课时有一句话给我的印象很深：“肺内多发空洞的分析，首先将各个空洞按单个空洞进行分析，再综合判断”。对于肺内多发结节，是不是也可以用这个思路进行分析呢？

就用前两幅测量了ct值的两个结节中的一个进行分析吧。
直径：约4cm，恶性可能性大；
边缘：光整，这个对鉴别良恶性意义不大；
平扫密度：较均匀，可排除以空腔、空洞为主的病变；
增强前后ct值差值：33hu（轻度强化），为恶性肿瘤的典型强化区间，并可排除血管瘤，炎性假瘤等明显强化或不强化的病变；
再结合“多发病灶，下叶为主”，似乎得考虑转移瘤了；
再结合“部分结节内见小点状钙化”，考虑原发癌是腺癌或骨肿瘤；
再结合患者“女性，18岁，无症状”，此外，患者乳腺较大，因此，是否来源于卵巢的具有内分泌功能的恶性肿瘤（生殖细胞瘤？）呢？

云里雾里的，让大家见笑了！

另外，这样的分析判断只有在病例讨论中才会这么说，实际书写诊断报告，我应该是这么写“左肺多发占位性病变，考虑转移瘤可能性大，建议穿刺活检定性”

作者: 卜一 时间: 2007-1-18 17:25
本例特征:1 单侧肺内发病.2 多发结节,以下肺叶分布为多.3 大小不等,密度均匀.部分钙化.4 增强中度强化.
定性:本例很特殊,单纯一侧肺发病,且以结节形式分布，定性很困难,多考虑:1 血管滤泡性淋巴结增生_以肺内（肺门）纵隔内淋巴结增生为主，可钙化，明显强化为特点。2 转移瘤—单侧发病，以妇科具有内分泌功能的恶性肿瘤为多。3 肺癌伴自身转移—特点：肺门肿块，可有支气管受压狭窄，可伴有多发结节。

作者: dyqct 时间: 2007-1-18 19:07
表现：左肺下叶、上叶（除尖后段外）见多数大小不等圆形、椭圆形高密度肿块，个别呈分叶状，其中之一肿块内见多数小结节状钙化影，动脉期呈不均一中度强化（ct值增加29-33hu），以周围明显，有的内见条状强化，肿块间晚明显血管影连接，肿块边界清楚。动、静脉无增粗征象。纵隔内未见肿大淋巴结影。双侧胸膜腔无积液及肥厚征象。
结合临订有足背部蔓状血管瘤，左肺多发结节我首先考虑为多发海绵状血管瘤或血管滤泡性淋巴结增生；次考虑转移瘤（太年轻、太残酷），为什么是单侧发病，也不太支持。
当然该病人有延迟扫描就更好了。期待结果。

作者: pp 时间: 2007-1-18 20:41
按照肿瘤的转移方式：血性转移、淋巴转移、种植转移。根据胸部ct表现，淋巴转移和种植转移可以排除。
如果考虑转移瘤的话，只有考虑血性转移了。肺血性转移瘤病变属于随机转移肿块结节，不可能只分布到左肺，而右肺无转移病变。故转移瘤可以排除。

支持dyqct版主的诊断左肺多发结节考虑为多发海绵状血管瘤或血管滤泡性淋巴结增生。我比较支持左肺多发海绵状血管瘤的诊断！理由：①用“一元论”好解释，患者有足背蔓状血管瘤病史；②肺部病灶表现符合血管瘤的影像表现：边界清楚的软组织肿块结节，部分内有点状钙化（静脉石？），有强化表现。

作者: wzh168 时间: 2007-1-19 00:04
支持诊断:\"左肺多发结节考虑为多发海绵状血管瘤或\"。理由：1,患者有足背蔓状血管瘤病史；2,肺部病灶表现符合血管瘤的影像表现：边界清楚的软组织肿块结节，部分内有点状钙化（静脉石？），有强化表现,（但是强化不太明显有不太支持）。3,转移瘤（太年轻、太残酷），而且是单侧发病，也不太支持。期待结果！

作者: jiangjing 时间: 2007-1-19 05:50
支持诊断:\"左肺多发结节考虑为多发海绵状血管瘤或。理由：1,患者有足背蔓状血管瘤病史；2,肺部边界清楚的软组织肿块结节，部分内有点状钙化（静脉石？），有强化表现,（强化为小斑点及条状）。3,转移瘤单侧多发病灶，对侧干干净净，难以解释。4无咳嗽,无发热,仅在跑步时感到胸闷,体检皮肤无色素斑及结节.既往无不适。有延时强化扫描就好了！期待结果！

作者: 克山 时间: 2007-1-20 03:04
以上分析很有道理，此病例强化扫描无延迟较遗憾，如为厚壁血管类tumor不延迟扫描很容易误诊，如果有条件可以加做mr多方位检查更有助诊断。

作者: ssm999 时间: 2007-1-20 05:59
良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizingleiomyoma)
穿剌活检做一下免疫组化。

作者: fqzheng 时间: 2007-1-21 00:14
是否考虑平滑肌瘤病

作者: lzdyjg 时间: 2007-1-21 10:42
标题: 回复：v0170:[转帖]左肺多发结节
对本病例本人拟从另一角度作一分析.正如大家分析的一样,病变存在以下特点:1)局部单侧；2)大小不一,形态光整；3)肿块和结节内有钙化；4)有强化.以上4点分析起来,均不能构成特异性诊断的突破点,本人试试把有钙化表现的疾病列为分析的范畴,尽管有难度!
对于肺内多发性肿块或结节内出现钙化,可以发生于以下疾病:转移灶；结核；真菌病；肺淀粉样变性；支气管腺瘤；错构软骨瘤(通指错构瘤)；良性转移性平滑肌瘤；肺吸虫病,尘肺；动静脉瘘与静脉曲张；胸内血管滤泡性淋巴结增生症.
转移性改变:从上述来分析存在两种可能性,即良\\恶性转移.本病例18岁年龄,提供的资料没有提到患者有骨恶性肿瘤病史,生殖细胞瘤也是我们的想象,子宫肌瘤有没有还是一个未知数,但良性转移性平滑肌瘤通常发生于绝经期前后较多,通常有反复子宫肌瘤的手术或病史.故暂时可不将转移性改变列为考虑对象.
\"良性转移性平滑肌瘤&#39；参考以下图片:

肺吸虫病与尘肺:均与接触有关.尘肺在本例基本不考虑,没有职业史的可能.肺吸虫病因有明确的病史,病变演变从游走期\\囊肿期\\囊肿后期\\硬结期,硬结期通常出现钙化,病灶边缘比较锐利,出现斑条状阴影.从病变形态来分析,本例不很符合.
肺吸虫病参考以下图片:

动静脉瘘\\血管瘤与静脉曲张:肺部静脉曲张通常可合并心脏形态的改变,容易发生在心脏边缘,分布如此广泛的静脉曲张,而临床症状很轻微,故不列为考虑诊断对象,动静脉瘘一般存在供血动脉与引流静脉,即使是微小动静脉瘘在多排ct下能提供可分析的征象,此例不明显.
肺淀粉样变性:结节型的肺淀粉样变性少见,临床上症状通常也不明显,病变边缘不规则,病灶中心密度稍高,可形成空洞或钙化,淋巴结受累不常见.
肺淀粉样变性参考下图:

结核与真菌病:很容易和本病例鉴别,不需要强调理由.
错构软骨瘤:通常也是在体检或无意中发现,单发很常见,密度均匀,边缘清晰,下肺多见.从数量上判断本病例不是很符合.
错构瘤参考下图:

支气管腺瘤:此病女性多于男性,生长缓慢,20%位于小支气管.分为中央型与周围型.形态圆或椭圆,密度均匀,边缘锐利,无毛刺,直径多在4cm以下,少数有钙化.有人将支气管腺瘤分为类癌\\柱状瘤\\黏液表皮样瘤\\混合瘤.类癌属于神经内分泌性肿瘤,可发生于任何年龄,30-40岁多见,中央型与周围型均单发为主,肺多发性微小类癌通常仅需要显微镜才能看到肿瘤细胞团,影象上一般是其继发表现,如支气管扩张或肺梗塞.
胸内血管滤泡性淋巴结增生症:是一种较少见的淋巴组织的良性疾病，1954年由castleman首先报道，亦称castleman病。可发生于任何年龄,以青少年为多见,病人可通过体检发现.可分为3型:1)浆细胞型；血管玻璃样变型；3)混合型.病理多为单个或多个圆形或椭圆形。可有包膜，表面可见粗大丰富血管.切面可有坏死、纤维化和钙化.本病可发生在胸内任一区域,以纵隔或近纵隔的肺门处多见.有两种表现型：局灶性肿块及多部位多中心的淋巴结肿大,以前者多见。肺内病变支气管镜、痰脱落细胞检查均为阴性,仅依据x线表现难与肺癌及肺部良性肿瘤鉴别.位于胸壁的病变极易误诊为胸膜间皮瘤.
castleman病参考以下图片:

从以上分析来看,仅凭出现病灶内钙化来分析,由于钙化形态除错构瘤有形态特征外,其余均无特异性,故不能解决诊断问题,只能将有钙化的疾病纳入考虑诊断的范畴,提供诊断思路!

本病仍需要和临床相结合,现有信息显示患者:1)年轻女性；2)病灶的发现为偶然；3)有蔓状血管瘤病史；4)病灶分布具一定的特殊性.结合以上4点需要考虑:1)海绵状血管瘤；2)需和胸部类淋巴组织异常增生症鉴别；3)建议在mr检查的基础上,根据需要行活检术.

期待\"开宝\"!

[本贴已被 lzdyjg 于 2007-1-22 18:21:02 修改过]

作者: pp 时间: 2007-1-23 06:00
文献认为病灶内出现分枝样钙化对castleman病的诊断有一定的价值！如lzdyjg战友提供的上幅图片！

作者: sunhua666 时间: 2007-1-23 23:41
还有纵隔多发淋巴结肿大呢!

作者: shibing 时间: 2012-7-3 00:52
支持诊断:"左肺多发结节考虑为多发海绵状血管瘤或。理由：1,患者有足背蔓状血管瘤病史；2,肺部边界清楚的软组织肿块结节，部分内有点状钙化（静脉石？），有强化表现,（强化为小斑点及条状）。3,转移瘤单侧多发病灶，对侧干干净净，难以解释。4无咳嗽,无发热,仅在跑步时感到胸闷,体检皮肤无色素斑及结节.既往无不适。有延时强化扫描就好了！期待结果

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