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标题: 影像报告书写的6大要素 [打印本页]

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-2-11 05:46
标题: 影像报告书写的6大要素
不管是x线、ct、mr、超声.......所有的影像报告书写都离不开6大要素：

1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素，是定位诊断的基础，但许多人在写报告常常不写病灶部位。
2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的。但实际工作中有很多人忘记写病灶的大小和数目。
3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶的形态与病理基础有关，如：渗出---片状、云雾状等；增殖---结节状，斑点状；肿瘤---肿块等.......
4、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基础是病变组织成分，所以病灶的密度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。
5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。
6、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定位、定性诊断很有意义，同时为评估病变范围起到关键作用。

已收录到“影像文摘”中

[本贴已被翁志蓬于 2007-6-2 0:58:31 修改过]

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-2-11 05:58
标题: 举例说明
肺结核球的x线报告：
  胸部后前位、右侧位片：
  右上野（第一前肋间）见一个球形病灶，大小为1.7cm×2.0cm，边缘光滑；球形病灶密度较高，接近骨质密度；病灶周围见3个斑点状状影。左肺野未见异常。
  肺门大小、形态、密度、结构无异常。纵隔、心影无异常改变。
  胸膜未见异常影像，双侧肋、隔角及后肋隔角清晰、锐利。

这篇报告就包含6大要素。

已收录到“影像文摘”中

[本贴已被翁志蓬于 2007-6-2 0:58:58 修改过]

作者: ctdudu 时间: 2007-3-16 03:10
讲的很好，学习了，谢谢

作者: lihongwei 时间: 2007-3-16 10:19
学习了，谢谢

作者: 宝天曼 时间: 2007-3-16 15:24
讲的很好，谢谢!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

作者: zhouyajun2007 时间: 2007-3-16 23:21
hao 要向各位老师学习

作者: shenhs 时间: 2007-3-17 04:58
学习了

作者: 国窖1573 时间: 2007-3-17 06:11
学习了,谢谢

作者: hyesunglany 时间: 2007-3-17 23:50
支持，言简意赅

作者: mjh 时间: 2007-3-18 17:33
标题: 回复：影像报告书写的6大要素
支持，言简意赅

作者: 薛奇 时间: 2007-3-18 18:54
恩，太好了啊

作者: 听蝉垂钓 时间: 2007-3-20 19:59
病灶的部位、大小、数目、形态、边缘、密度、内部结构，病灶的分布、邻近组织器官的改变等，都与病变的诊断、鉴别诊断密切相关，这些在观片时和写报告时都应该加以注意。

作者: jinguoji 时间: 2007-3-22 09:16
谢谢

作者: 牡丹花影 时间: 2007-3-24 06:30
同意先定位再定性的思路

作者: 龙行天下 时间: 2007-3-25 14:40
谢谢

作者: 念羊经 时间: 2007-3-26 05:50
支持

作者: 如醉卧风 时间: 2007-3-27 06:38
事实上临床医生只看你的结果.对了无事,错了揪你.

作者: 蓝星 时间: 2007-3-29 00:40
谢谢　学习拉

作者: lushijun 时间: 2007-3-29 23:23
最后作出正确诊断是最最重要的！！哈哈......

作者: saisai6666 时间: 2007-3-31 03:51
一定会紧记的。

作者: ziyuan1113 时间: 2007-4-1 00:28
好,对我们这些初学的帮助很大

作者: 健力宝 时间: 2007-4-1 03:04
支持！顶！

作者: CZL 时间: 2007-4-1 06:32
按照要求书写报告便于我们对知识的掌握，但在实际工作中，能做到的很少，临床只看结果，有的甚至根本不看报告，再说医患关系紧张，言多必失，我看现在的报告书写即简单又明了最好，有时还要玩点文字游戏，自保重要啊！

作者: tanjiuzhe313 时间: 2007-4-2 01:01
言多必有失，此言未必全对。
其实，我们出错，往往是我们书写报高不规范，如果我们都能提高基本功，严格按照书写规范，像我一样的马大哈就会少犯错误！没有规矩不成方圆。

作者: qc80012345 时间: 2007-4-2 04:10
常规

作者: yaping309 时间: 2007-4-2 20:08
记住了。谢谢！

作者: wydlf_513 时间: 2007-4-3 06:20
支持

作者: luoyaochang8096 时间: 2007-4-4 07:27
学习了,多谢!

作者: mzjctmr 时间: 2007-4-7 06:26
影像报告严谨求实

作者: white_li_2000 时间: 2007-4-9 05:08
谢谢老师指导，希望能有更多此方面的指导！

作者: futurejin 时间: 2007-4-10 14:34
说的挺好！顶！！！！！

作者: 城南医院 时间: 2007-4-12 10:00
学习了~

作者: weijing 时间: 2007-4-13 07:01
那是分析问题的方法，实际不用那么罗嗦

作者: laomao 时间: 2007-4-14 06:08
对于初学者可以这样规范，其实就是培养严谨求实的学风。我顶！

平时我带学生时总是要求他们象写大病历似的，初学的同学要把影像中你说看到的都写到。一定不要忘记了我们影像诊断的原则是什么？

全面观察，具体分析，综合诊断！

作者: 心愿 时间: 2007-4-15 00:40
学习了

作者: wy232326 时间: 2007-5-31 22:42
向各位老师学习

作者: laokai-54 时间: 2007-7-24 20:56
真不错`职业教师风范

作者: yuhongjun 时间: 2007-7-30 14:17
很是精辟．

作者: 小方 时间: 2007-9-3 08:40
看了之后，感觉写报告就不少缺少点什么了，而且给人的记忆特别深刻，非常感谢！

作者: 37度 时间: 2007-10-8 06:34
支持一半

作者: yingjiayiyuan 时间: 2007-10-22 07:08
谢谢，学习了

作者: caolianguo 时间: 2007-10-30 03:30
我也是刚刚学习影像
不是很知道这些东西
希望你们多多指教

作者: 爱飞的猪猪 时间: 2007-11-4 23:22
谢谢了，学习

作者: ncy860307 时间: 2007-11-16 01:45
学习了

作者: 02707626 时间: 2007-11-20 04:14
xiexie

作者: sdy2005 时间: 2007-12-26 20:17
支持，言简意赅

作者: lwjys 时间: 2007-12-31 03:58
很好，有意义。

作者: luoxinjun 时间: 2008-1-7 22:45
按照要求书写报告便于我们对知识的掌握，但在实际工作中，能做到的很少，临床只看结果，有的甚至根本不看报告，再说医患关系紧张，言多必失，我看现在的报告书写即简单又明了最好，有时还要玩点文字游戏，自保重要啊！

作者: lchy1978 时间: 2008-2-16 23:29
同行是朋友!!!

作者: 想飞 时间: 2008-2-17 05:26
简单易懂～～～

作者: judc 时间: 2008-6-28 05:19
其实很多人都很明白，实际中很容易忘却。

作者: 百年合好 时间: 2008-7-31 07:38
有模板的话这样祥细当然好，如基层用手写点中关键及一些阴性表现就不错了．

作者: 东东！！ 时间: 2008-8-20 08:26
标题: 回复：影像报告书写的6大要素

以下是引用mjh在2007-3-18 9:33:00的发言：[br]支持，言简意赅[br]

作者: gjj6818 时间: 2008-10-19 03:16
学习了,谢谢

作者: zgjldq 时间: 2008-12-9 23:28
学习了

作者: xtlsp 时间: 2008-12-19 04:35
很好，学习了

作者: zy654321 时间: 2009-2-16 05:00
虚心向各位老师学习，讲的太好了。

作者: yinglu 时间: 2009-3-7 06:24
谢谢

作者: zjgdzq 时间: 2009-5-9 06:05
果然厉害

作者: fyanj168 时间: 2009-5-11 02:15
谢谢

作者: viman_z 时间: 2009-5-24 19:56
版主总结得非常好,但我认为这只是书写影像诊断报告书的一个方面,我认为完整的影像诊断报告书应该包括以下五方面的内容:
(一)一般资料,包括患者姓名、性别、年龄、职业、门诊号、住院号、检查号、检查日期和报告日期
(二)成像技术和检查方法,其中对与图像分析有关的检查步骤(如消化道造影的肠道准备、动态增强ct的扫描时间、期相)使用的造影剂以及检查时患者的状态(如屏气、神志欠清)等要予以说明
(三)影像表现,这是诊断报告书的核心部分,应注意以下几点
1.关于异常表现要重点叙述,描述异常表现时要注意病灶的位置、数目、大小、形态、边缘、密度、回声或信号,邻近组织结构的改变.需要注意的是在异常表现的描述中,不应出现疾病名称的术语,也就是说不能与印象或诊断相混淆
2.关于正常表现应简明扼要描述图像上已显示但未发现异常的组织结构和器官,这就表明诊断医师已经注意到这些部位,并排除了病变的可能,从而避免了漏诊
3.此外还要描述与诊断和鉴别诊断有关的阴性或阳性征象
(四)印象或诊断这是诊断报告书的结论部份,要注意其准确性、一致性,还应把握好诊断的“度”既不应诊断不足,也不应过诊.对于疾病的影像学诊断,可分为以下几种情况:①在影像学检查表现的描述中发现异常,应在＂印象”或“诊断”中指明病变的部位、范围和性质.②发现异常,但确定病变性质有困难时,则应述清病变的部位、大小,指明病变的性质待定或列出几种可能性,并按可能性大小依次排列,此外,还要提出进一步检查的手段.③当表现中描述有几种不同的疾病异常表现时,在“印象”或“诊断”中应依这些病变临床意义进行排序
(五)书写医师和复核医师签字签字应当用笔手签,不能用计算机打印.复核医师通常年资要高于书写医师

作者: 杀毒软件 时间: 2009-6-24 07:11
学习了,谢谢

作者: liujunzuo 时间: 2009-8-2 21:16
学习了,谢谢

作者: 396925275 时间: 2009-9-18 16:08
肩关节正位显示：5、6、8肋骨骨折，并有移位。
诊断：多发肋骨骨折，建议其它检查。

这样写有问题吗？

作者: 龙龙225 时间: 2009-11-1 01:14
学习了，但是现在工作量大，每天要处理的病人很多，报告写的真正规范的很少，都是写的很简单，没办法，病人太多了啊！！！本人现在省级三甲医院进修，发现老师们写报告都很简单，比如：报告描述“左桡骨远端骨折” 诊断结论“左桡骨远端骨折”。一模一样啊，呵呵！病人实在是太多了啊！他们老师也只有简单了啊！

作者: wydlf_513 时间: 2009-11-16 08:35
相当实用，老幼皆宜

作者: 0o80o0 时间: 2010-4-5 23:49
学习了！

作者: shibing 时间: 2022-8-4 09:21
学习

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