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标题: V0189:腹部病变请分析－有结果！ [打印本页]

作者: sdqzwyx 时间: 2007-3-2 22:41
标题: V0189:腹部病变请分析－有结果！
结果已发布http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=21631
男 51岁持续性上腹钝痛，无放射痛，伴黑便1月余，加重5天，发热39度。
全消钡餐检查：腹部平透左上腹见两个气液平面影。服钡后：胃粘膜增粗,十二指肠未见明显异常，空肠上段受压，呈弧形外移，左上服部见两个囊状影，上部囊腔大小约5.5×6.5cm，下部囊腔大小约7.5×7.0cm，其内可见气液平面，两囊相通，改变体位，其内气体、液体可流动，囊腔内未见造影剂进入。拟诊：左上腹部囊实性占位，建议ct。

全消检查后，立卧位腹部平片观察两个气液囊在腹部位置

[本贴已被 sdqzwyx 于 2007-3-7 20:10:52 修改过]

作者: sdqzwyx 时间: 2007-3-2 22:52
标题: 回复：腹部病变请分析－有结果！
ct平扫及强化，由于ct在外院检查，第一次用照相机摄片，处理感觉顺序有点乱，请见谅！

作者: xiaoniu 时间: 2007-3-3 02:45
标题: 回复：腹部病变请分析－有结果！
的确是一个不太好诊断的复杂病例，反复观察不敢妄加言词，斗胆胡乱猜测一二；腹部平透左上腹见两个气液平面影，ct显示位于左侧腹腔，具有肠腔特性，有液性密度及气液平面，其“壁”亦具有一般肠腔均匀特性，临床黑便1月余，应该与肠道有关系，但是消化道钡透却没有造影济进入，空肠上段受压呈弧形外移，腹腔无炎性表现，从腹部立卧位片显示该囊性阴影具有一定的活动度，诸多表现提示多考虑：肠腔重复畸形。只是凭空猜测而已，到现在也是思绪乱乱。

作者: 翁志蓬 时间: 2007-3-3 08:59
标题: 考虑腹腔脓肿
从病灶的形态来看，确实很象是肠道：弯弯曲曲，有肠壁、有皱襞、有肠腔，肠腔内有液气平面……

进一步推导，还可以得出是小肠占位的结论：

但是全消钡餐检查的结果——病灶内未见钡剂进入——却推翻了这个推断！

重新分析，发现新的疑点：肠道的扩张一般是由于下部肠道占位引起的，而本例扩张的“肠道”却是病变的部位，不好解释。

不是肠道，那会是什么呢？患者发热、腹痛，病灶形态不规则，壁厚薄不均，有不完整分隔，且见强化——脓肿？病灶位于左腹部，但与胰腺、脾、左肾、左肾上腺都毫无关联——腹腔脓肿？

作者: 卜一 时间: 2007-3-3 17:49
本例很特殊,不敢枉下结论.位于胃后方网膜区的不规则囊实性占位,占位效应明显,内见气液平,囊壁明显增强,并与肠壁同步强化,结合临床多考虑:胃穿孔并网膜区形成:包裹性脓肿\"

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-3-3 19:13
标题: 回复：v0187:腹部病变请分析－有结果！
这个病例有以下影像特点：
1、胃、结肠未见异常影像；
2、肝、脾、胰腺实质性脏器未见异常；
3、胆道系统未见异常。
4、在胃、降结肠、胰腺以及小肠肠管之间见不规则囊腔，囊腔内有气液平面。其周边见小肠肠管聚集。

疑点难点：钡餐囊腔内未见造影剂进入，说明囊腔与肠道不相通，但是囊腔内有气体，气从哪里来的？
思路：1、囊性病变在腹膜腔，消化道之外；2、周围有小肠聚拢，提示囊腔与小肠之间有粘连；3、囊腔内有气体，提示两种可能：①消化道穿孔，并包裹；②腹膜腔脓肿。4、结合病史，伴黑便1月余，加重5天，发热39度。我首先考虑消化道穿孔并形成腹膜腔脓肿的可能性大一些。5、病因分析，是什么疾病造成的？
我认为小肠病变大于胃的病变，因为病灶主要在小肠之间，并有小肠聚集粘连，而钡餐胃粘膜清晰，十二指肠球部形态正常。

关于ct检查方法，提一点看法。这个病例如果ct扫描前2小时分段服1%的造影剂，共500ml，即在2小时前服200ml， 1小时服200ml ，剩下的100ml在扫描前10分钟服完。这样可能对小肠与囊腔的关系会显示的更为清楚。

肤浅的看法，抛砖引玉，希望大家多参加讨论。感谢sdqzwyx 提供的好病例。谢谢sdqzwyx 邀请参加讨论。

作者: lzdyjg 时间: 2007-3-3 21:48
标题: 回复：v0187:腹部病变请分析－有结果！
非常支持4、5、6楼对sdqzwyx提供病例的分析思路与诊断！
现结合消化道造影与腹部ct平扫与增强图象提出个人看法：
一、病例图象特征：总体特征为腹部异常积气；其次为腹膜腔内肿块，与小肠结构分辨不清，肿块较大，边缘相对较清晰，增强后肿块边缘强化与同层肠壁强化基本同步。
二、病例检查特点：可以推断不是急症检查病例，所提供图象未见膈下结构，通过全消化道与结肠造影证实，该异常积气肿块不与肠道相通。
三、分析：1、总体思路围绕“左上腹部异常积气”来作一考虑，出现左上腹部异常积气需要考虑以下因素：1）常见因素：脓肿；气腹游离性或分离成小腔。2）少见因素：腹壁气体或脓肿；气肿性胃炎；医源性腹膜后积气；小网膜囊气体或脓肿；胰腺气脓肿；肠气囊肿症；腹膜后肠道破裂；小肠巨大憩室或重复囊肿（交通性）。2、正象“听蝉观竹”分析的一样，该病变不与腹部实质性脏器有任何关联，故胰腺因素可排除；检查与图象观察可以基本排除憩室与重复囊肿的可能性；造影与ct显示胃与肿块不相干，亦基本可以排除胃壁肿块来源；与医源性有关的病例未提供，可以排除；未提供是急诊检查，相反病史介绍是一个慢性过程，故与肠道破裂可以除外；故该病例诊断集中在脓肿与肠气囊肿症的鉴别上。3、影像表现不十分支持脓肿（局限或包裹）的诊断，依据主要是病灶边缘与增强强化与同层肠道同步；相反考虑肠气囊肿症的诊断更容易成立，理由有以下几点：1）

作者: lzdyjg 时间: 2007-3-3 22:13
标题: 回复：v0187:腹部病变请分析－有结果！
病例病史时间较长，由慢性变急性发作（发热等）。2）肠道壁积气，其内液体ct密度与胃内密度存在差异，肠壁厚薄不均，均可提示合并反复感染的可能。3）肠气囊肿症并不多见，但也不罕见。另外，胃肠道穿孔容易发生在十二指肠与胃小弯侧，慢性穿孔引起的脓肿，由于周围网膜的包绕可局限或包裹，但通常的位置不在本例所见的范围。
四、总结：诊断需要考虑两点：1）肠气囊肿症可能性大；2）鉴于脓肿是腹部最常见的异常积气的原因，腹膜腔局灶脓肿不排外。

[本贴已被 lzdyjg 于 2007-3-5 23:04:18 修改过]

作者: jiajie 时间: 2007-3-4 01:30
胰尾部不规则囊性病变，囊壁薄厚不均，囊内可见气体影，周围脏器受压移位，首先考虑胰腺炎引起蜂窝组织炎假性囊肿形成，请追查病史；其次考虑胰尾部囊腺癌侵及胃肠道可能。

作者: 老爱克斯 时间: 2007-3-4 04:42
支持胃穿孔进入小网膜囊的诊断,肠重复畸形不应有气体,胰腺炎假性囊肿也如此,期待结果.

作者: liudongxu1972 时间: 2007-3-4 05:28
基本赞同雷老兄的意见，但我认为病变来自胃溃疡穿孔，病灶主要位于小网膜囊内。由于重力作用和小网膜囊本身的移动度较大，病灶在ct上可以表现的非常难以定位。但是消化道造影却高度提示病灶位于胃后部。一般情况下仰卧位胃下极可见位于髂棘连线水平，甚至以下。再则，如果是小肠穿孔，病灶很难局限，弥漫性腹膜炎几乎很难避免。临床上几乎只有胃和十二指肠穿孔病灶才可以局限。小肠穿孔的原因一般是克隆氏病或结核，溃疡罕见。
有一点还需要病史排除，病人有无短期内腹部手术史？术后感染或异物残留可以有类似改变。估计此中可能性较小。
拙见：腹部囊实性占位性病变，考虑：①胃溃疡穿孔并包裹；②腹膜腔脓肿。

作者: 老H 时间: 2007-3-5 03:30
腹腔二囊液性占位，胃肠道造影立位片见有液气平面影，结合造影及腹部ct片诊断思路如下：
1.囊性占位，囊性病灶外界光整锐利，邻近肠周脂肪间隙清晰，未见渗出性改变，腹腔及小网膜囊内无明显积液征象，凭这一点，考虑胃肠道穿孔的理由欠充分。
2.二个囊的性质不同，分别讨论：a上面囊液性病变，周边较厚，且内壁不光整，有部分呈偏侧性实体，内有少量气体，其中一层面有破口与肠腔相连，邻近肠管受压推移，临床结合病史有黑便症状1月余，可以据此推测——患者中上消化道肯定有出血存在——出血到底由什么原因引起——溃疡出血？静脉曲张破裂出血？肠壁血管畸形出血？消化道肿瘤破溃入肠腔出血？——逐层观察斑竹提供的ct图片，感觉胃壁厚度基本正常，未见明显局限性增厚征象，胃周围亦未见明显囊液性病变，根据这一点又可排除胃溃疡穿孔引起小网膜囊包裹性积液、积气的诊断，从上往下逐层观看只有上面囊性占位壁厚既有实体、又有液性、气体成分，是否拓宽思路考虑——消化道间质瘤长大后内部液化坏死出血后破入肠腔，引起该肿瘤内部既有液体又有气体的特殊表现呢！这样既符合临床症状又符合影象学表现。
b、下面的囊性病变考虑肿瘤附近的小肠巨大憩室，因受到邻近肿瘤的挤压推移后，憩室的开口闭塞，造成消化道造影时造影剂无法进入憩室，形成这样一个含液气影的局限性囊袋。
根据上述的侦探式分析，能比较合理的解释这样一个复杂的“迷案”呢！
最后结果如何，最终由斑竹来判决！

作者: fumaogui 时间: 2007-3-5 18:14
支持胃慢性穿孔并包裹性腹腔脓肿.病灶上缘脂肪内示条索状高密度影.

作者: sdqzwyx 时间: 2007-3-6 06:17
标题: 多谢！学习！
多谢各位老师的精彩点评！各位老师的分析各有千秋，思路开阔！获益匪浅！叹为折服！我想澄清的是，当时全消钡餐检查看到两个囊状影，结合ct及手术，实则为一个不规则囊腔，由于其内为液体并含气体，可以流动，下部较宽，前缘靠近前腹壁，所以卧位时气体偏下偏前，立位气体偏上，故形成两个相通气囊的假象，这或许是ct较普通平片的优势所在，下面图解是我对双气囊形成的理解，不当之处请老师们指教！病人已经手术，结果两天后发布。请大家继续讨论！

[本贴已被 sdqzwyx 于 2007-3-5 22:20:27 修改过]

作者: mzjctmr 时间: 2007-3-6 06:37
左上腹囊实性占位，考虑：1 腹腔脓肿 2消化道慢性穿孔合并感染期待结果，多谢您提供的好病例。

作者: jiangjing 时间: 2007-3-6 06:44
考虑小肠间质瘤伴感染，或小肠重复畸形伴肿瘤与感染。肠道神经鞘瘤伴感染

作者: mzjctmr 时间: 2007-3-7 05:45
再次阅读资料片，学习诸位老师的精彩发言很受启发，左上腹囊实性肿块，实性部分不规整，呈不均匀强化，应该考虑小肠恶性间质瘤合并感染。期待结果。

作者: dyqct 时间: 2007-3-7 22:52
胰腺前下方、胃、结肠后方见不规则形囊实性低密度肿块，低密度区呈遂道样，内见多数小圆形及片状气体影，并可见液平，肿块内外缘均比较清楚，与左肾前筋膜相贴处筋膜亦无明显增厚。实质部分几乎同肠壁强化相似。明显占位效应。无腹水征象。腹膜后未见肿大淋巴结影。
考虑：1、小肠恶性肿瘤伴内瘘形成可能性大；
2、小网膜囊脓肿或腹腔脓肿可能性不大（外壁太光滑，无明显浸润征象）。

作者: sdqzwyx 时间: 2007-3-8 04:02
术中探查：左侧腹腔内见巨大肿物，约12×12×10cm大小，与横结肠、降结肠、空肠、胃关系密切，且被大网膜包绕粘连，小心分开大网膜，切除腹部粘连严重之大网膜，逐步显露肿物，见其发生于空肠上段，距屈氏韧带约15cm，并侵犯部分肠系膜及横结肠脾区，紧贴胰腺下缘，肿物包膜完整，呈囊实性，术中考虑空肠肉瘤。于距肿物上缘约8cm出切断空肠，距肿物下缘10cm处切断空肠，游离系膜，游离结肠脾曲，将与肿物浸润之结肠切除，完整切除肿物。
病理诊断：肠管一段长37cm，距一端2cm向外膨出一肿物12×11×6cm，囊实性，腔内血块样物，实性区灰白灰红色。镜下：（腹部）软组织肉瘤，考虑来源于平滑肌。肿物侵入空肠及结肠，部分区域侵透粘膜层。
http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21435

作者: sdqzwyx 时间: 2007-3-8 04:05
标题: 小肠肉瘤
手术病理结果出来后，我请教了临床主任及病理室，此病人能否更进一步定性，能否区分间质瘤和平滑肌肉瘤？他们认为此病单从临床及组织学病理难以鉴别，只有免疫组化有特异性！随访得知术中发现病灶附近小肠有穿孔（这或许是病灶内进入气体的原因吧？），病理发现病灶内合并炎性感染（估计也与穿孔有关），我认为此例肠道间质瘤可能性更大一些。胃肠道间质瘤是一个随着临床病理技术发展而逐渐成熟的概念，目前对其认识可定义为：胃肠道间质瘤为胃肠道除外平滑肌瘤和神经鞘瘤以及神经纤维瘤的、富于细胞且表达cd117的梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤，各种影像学检查对其诊断无特异性，免疫组化对胃肠道间质瘤的诊断必不可少。可惜我们医院只有乳腺的免疫组化，所以不能进一步确诊，让病人到上级医院进一步确诊，由于病人经济条件不允许，拒绝了。
我查了有关文献，在老h病例后面发贴了一篇有关“胃肠道间质瘤”的文章，感兴趣的可以参考：http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21124&page=2
也请老师们就这两种病的鉴别诊断进一步讨论！
后面邓老师的总结发贴非常有参考价值！请大家关注！邓老师一字一字亲自打出来的，辛苦了！万分感谢！
http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21435&page=3

[本贴已被 sdqzwyx 于 2008-2-27 21:22:29 修改过]

作者: sdqzwyx 时间: 2007-3-8 04:18
标题: 回复：v0187:腹部病变请分析－有结果！
另外雷老师指出：关于ct检查方法，提一点看法。这个病例如果ct扫描前2小时分段服1%的造影剂，共500ml，即在2小时前服200ml， 1小时服200ml ，剩下的100ml在扫描前10分钟服完。这样可能对小肠与囊腔的关系会显示的更为清楚。”很受启发，又学了一招，多谢！

作者: dyqct 时间: 2007-3-9 01:18
标题: 胃肠道间质瘤
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stroma tumor,gist)发病率约1~2/10万，中位年龄为55岁左右。最最新观点认为gist 为恶性肿瘤。最常发生于胃、十二指肠与小肠，也可发生于食管、结直肠、腹膜等，半数病例诊断时已有肝、腹腔转移。
近年来，gist影像学诊断报道较多，但尚无大宗病例报道，大多是少数病例报道，而且大部分无免疫组化证实、与间叶源性肿瘤相混淆，更无大宗病例影像学资料与病理、免疫组化对比研究。
影像诊断时应明确：⑴胃肠道间叶源性肿瘤中，最常见的是gist，而不是肌源性肿瘤。⑵gist为恶性肿瘤（至少不恶性潜能）。⑶由于肿瘤的恶性程度与肿瘤大小密切相关，影像诊断报告应描述。
一、胃肠道间质瘤的概念及与胃肠道间叶源性肿瘤的区别
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stroma tumor ,gist），长期以来一直被误认为消化道平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘膜瘤。目前，普遍接受的gist 诊断概念是：胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非淋巴性肿瘤，由梭形及上皮样细胞组成，且表达cd117、cd34等蛋白，是一种起源于肠壁卡哈尔（cajal）间质细胞（icc）或起源于幼稚间充质细胞向icc分化的肿瘤。gist可具有某些肌性分化特征，但不是gist主要特征，有关gist神经分化的特征，尚有待充分的研究。
胃肠道间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchyma tuma,gimt）：指胃肠道所的非淋巴非上皮的软组织肿瘤，包括gist 、平滑肌瘤、神经源性肿瘤以及少见的纤维母/肌纤维母细胞、脉管、脂肪源性肿瘤等。
某些文献报道的gist实际可能是胃肠道间叶源性肿瘤（gimt）。另一些可能是gist+平滑肌瘤或者可能是gist+神经鞘膜瘤。
消化道以外的腹腔软组织如网膜、肠系膜、腹膜后等处亦可发生与gist形态、免疫表型及分子遗传特征类似的肿瘤，称为egist。诊断egist必须密切结合临床，明确该肿瘤与消化道无关，尤其是需除外原发于消化道主要向浆膜外生长者。
二、胃肠道间质瘤病理、免疫组化特点
胃肠道间质瘤依据梭形和上皮样细胞的比例可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型。gist排列结构多样，除常见的交叉束状和弥漫片状排列外，可出现栅栏状、片巢状、花瓣样、器官样、血管外皮瘤样等。gist间质可出现明显的出血、囊性变。
cd117是c-kit原癌基因的蛋白产物，为ⅲ型酪氨酸激酶生长因子受体，属免疫球蛋白超家族成员。癌基因c-kit在正常黑色素细胞、生殖细胞以及肥大细胞等细胞的发育及相应的肿瘤发生发展过程中起着重要作用，偶然的研究发现胃肠道具有起搏功能的卡哈尔细胞表达cd117，进而又发现gist高表达cd117。gist cd117阳性率接近100%，且大多数为弥漫强表达。
cd34为原始造血组织分化抗原，已有的研究表明cd34在gist有较高的表达率。cd34阴性的gist几乎均阳性，提示cd117较cd34更敏感。约70%的gist表达cd34，多为弥漫强表达，cd34阳性的病例大多数cd117亦阳性，偶尔有cd34阳性cd117阴性者，cd34的表达与部位有关，小肠gist阳性率为42.9%，而胃及直肠阳性率分别为88%及100%。
此外，gist亦可有肌源性或神经源性标记的表达，如a-sma、肌特异性肌动蛋白（msa）、s-100等。但这些标记物大多呈局灶弱阳性，而结蛋白几乎是弥漫强阳性。a-sma、msa，特别是结蛋白，在平滑肌瘤则是弥漫强阳性，s-100在神经鞘膜瘤弥漫强阳性。小肠表达cd34最低，而其他标记物阳性率最高，因此在小肠不能轻易将cd34阴性而a-sma阳性的gist诊断为平滑肌肿瘤。
三、胃肠道间质瘤生长方式
胃肠道间质瘤发生在粘膜下，根据瘤体与胃肠道壁的关系分为粘膜下型、肌壁间型、浆膜下型和胃肠道外型四种。粘膜下型表现为肿瘤从粘膜下向腔内生长；肌壁间型表现为肿瘤同时向腔内外生长突出；浆膜下型为肿瘤从浆膜下向腔外生长、突出，以宽基与管壁相连；胃肠道外型肿瘤起源于胃肠道壁以外的腹腔内其他部位。一般来说，gist倾向于腔外生长。gistct检查时部分病例未能显示肿块起源，必要时可加用三维重建，如mip、mpr等，或加用口服阳性对比次剂以明确与胃肠道的关系。
四、胃肠道间质瘤恶性程度的判断
胃肠道间质瘤为恶性肿瘤，其恶性程度分为很低、低、中等、高几种。根据肿瘤大小及核分裂像两项指标来判断gist恶性程度是目前比较一致的观点。高度恶性指标有以下之一：肿瘤直径＞10cm或细胞核分裂像＞5个/50hpf及肿瘤直径＞5cm；中等恶性：＜5cm、核分裂像＜2cm、核分裂。
五、胃肠道间质瘤ct诊断及ct表现
mdct为诊断胃肠道间质瘤的最佳方法，检查速度快，密度分辨率高，能直接显示肿瘤发生部位、生长方式、大小、形态、密度、均匀性、强化程度、边界、轮廓，胃肠道壁是否增厚、增厚程度，邻近结构有无侵犯以及有无转移等；使用多平面重建可以更好显示肿块与周围结构的关系。一般情况下，瘤体不大时ct能确定肿块来源，但当肿块较大，或对邻近结构侵犯时与周围结构分界不清，或肿瘤与胃肠道壁相连部分较

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-3-9 08:07
标题: 回复：v0187:腹部病变请分析－有结果！
这个病例知道结果后，我从中得到以下教训和启迪：
1、这个病例的难点-----钡餐囊腔内未见造影剂进入，说明囊腔与肠道不相通，但是囊腔内有气体，气从哪里来的？我只想到了消化道穿孔包裹形成脓肿可以这样的表现，却没有反过来想腹腔肿瘤发生坏死并侵蚀肠管，肠管的气体同样可以进入肿块内；
2、观察到了肿块有大量的气液平面，就只想到是脓肿，而没有注意到肿块边缘太清晰，周围没有一点渗出，这一点不符合脓肿的影像特点；
3、只注意了肿块与周围小肠有粘连，而没有注意病变大部分是实质性的。

以上几点是我对该病例的回眸与反思，如果对大家有所启发，我感到欣慰！

作者: meng-msp001 时间: 2007-3-12 00:30
左中上腹腔恶性肿瘤可能大，多系来源于间叶组织的肉瘤类，且侵犯相邻结构.

作者: 李晓阳 时间: 2007-6-18 02:59
克隆氏病或淋巴瘤

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-23 11:12
标题: Re:小肠肉瘤
[quote]引用第19楼sdqzwyx于2007-03-08 04:05发表的小肠肉瘤 :
手术病理结果出来后，我请教了临床主任及病理室，此病人能否更进一步定性，能否区分间质瘤和平滑肌肉瘤？他们认为此病单从临床及组织学病理难以鉴别，只有免疫组化有特异性！随访得知术中发现病灶附近小肠有穿孔（这或许是病灶内进入气体的原因吧？），病理发现病灶内合并炎性感染（估计也与穿孔有关），我认为此例肠道间质瘤可能性更大一些。胃肠道间质瘤是一个随着临床病理技术发展而逐渐成熟的概念，目前对其认识可定义为：胃肠道间质瘤为胃肠道除外平滑肌瘤和神经鞘瘤以及神经纤维瘤的、富于细胞且表达cd117的梭形、上皮样或多形性的间叶源性肿瘤，各种影像学检查对其诊断无特异性，免疫组化对胃肠道间质瘤的诊断必不可少。可惜我们医院只有乳腺的免疫组化，所以不能进一步确诊，让病人到上级医院进一步确诊，由于病人经济条件不允许，拒绝了。
我查了有关文献，在老h病例后面发贴了一篇有关“胃肠道间质瘤”的文章，感兴趣的可以参考：http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=21124&page=2
也请老师们就这两种病的鉴别诊断进一步讨论！
后面邓老师的总结发贴非常有参考价值！请大家关注！邓老师一字一字亲自打出来的，辛苦了！万分感谢！

支持！

作者: shibing 时间: 2012-8-13 07:14
小肠肉瘤

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