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标题: V0308:误诊--膈疝? [打印本页]

作者: 逸风 时间: 2007-9-15 04:17
标题: V0308:误诊--膈疝?
（结果公布：）http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=29569
患者男性,56岁,胸闷,呼吸困难一月,加重一周.曾有左胸部外伤史,无发烧.

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作者: xulianj 时间: 2007-9-16 00:36
左侧胸腔内见两个囊状水样密度影，内示气液平；有外伤史要考虑肠管疝入胸腔的可能性，但不支持肠管疝入的是未能见到脂肪密度影。要想明确诊断也不难，让病人口服阳性造影剂后，过几小时再作ct扫描。

作者: 卜一 时间: 2007-9-16 03:12
从形态位置及结构分析，应该是：外伤所致的“膈疝”！另：肺组织明显呈受压改变，纹理聚集。

作者: wqs571018 时间: 2007-9-16 03:34
从形态位置及结构分析，应该是：外伤所致的“膈疝”！建议服钡后拍片。

作者: 宝天曼 时间: 2007-9-16 05:46
从形态位置及结构分析，应该是：外伤所致的“膈疝”！另：肺组织明显呈受压改变，纹理聚集。

作者: liaizhi 时间: 2007-9-16 06:15
结合病史考虑膈疝（无结肠带，考虑空回肠疝入胸腔的可能性大）

作者: 逸风 时间: 2007-9-16 06:27
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?

[color=red]疝内容物是什么??
能否听听版主的意见????

[本贴已被逸风于 2007-9-15 22:31:56 修改过]

[本贴已被逸风于 2007-9-15 22:34:45 修改过]

作者: wxy7406 时间: 2007-9-16 06:52
大家都一致认为是隔疝，那么这个疝是哪里来的？

作者: 逸风 时间: 2007-9-17 00:22
此患者囊性病变的下缘在脾脏和胰尾后方,应该是腹膜后的位置,如果患者是膈疝,那么腹膜后能够疝上去的空腔器官是什么??追问患者没有消化道梗阻症状,钡灌肠显示结肠全程位于膈下.ct显示胃管通过贲门直接进入胃内,其位置正常,十二指肠位置也正常!
1.到底如何解释ct所见??
2.膈疝ct检查如何确诊??
迫切需要各位老师解惑!!如果可以,麻烦版主把此病例移至ct综合读片区,让更多的老师发表意见,各抒己见.谢谢

作者: 老林 时间: 2007-9-17 05:28
我认为不是膈疝,如是的话,那应该有肠梗阻的诊断了,所以我考虑是胸腔的病变,首先考虑包裹性液气胸(多个)

作者: 清清楚楚 时间: 2007-9-17 14:54
考虑是胸腔的病变，多个包裹性液气胸．不支持隔疝．气胸肺组织亦可呈受压改变，纹理聚集．

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-17 21:58
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
这是胸膜腔多个包裹性积液、积气，1、是纵隔面的壁层胸膜与肺的脏层胸膜之间的腔隙。2、胸壁壁层胸膜与肺的脏层胸膜之间的腔隙。
多个胸膜腔包裹性的积液、积气，应该考虑脓胸。

作者: hhcckk 时间: 2007-9-17 23:27
我支持膈疝
1、病灶定位应该在胸膜腔内，（正常肺纹理受压、聚集），后方的囊状影大部分在胸膜腔内
2、在胸膜腔内是包裹还是膈疝是本病争论的焦点，本病的另一个特点就是有大量的气体，胸膜腔内病灶的气体从何而来。
一般考虑一个是感染（临床上一点没有此方面的表现？）
包裹积液穿刺（假如有此病史，楼主老师不会“误诊”了）
还有就是膈疝内肠道的气体
“ct显示胃管通过贲门直接进入胃内,其位置正常,十二指肠位置也正常!”楼主老师只能证明疝入的不是胃、十二指肠、结肠，但小肠呢？建议服一些造影剂一段时间后再扫

作者: 九目段 时间: 2007-9-18 02:40
左侧巨大包裹性张力性液气胸。呈哑铃状，位于胸腔前后方，气体是相连接的，非听蝉观竹所讲为多发。

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-18 03:21
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?

以下是引用九目段在2007-9-17 18:40:00的发言：[br]左侧巨大包裹性张力性液气胸。呈哑铃状，位于胸腔前后方，气体是相连接的，非听蝉观竹所讲为多发。

哈哈！我说的是多个，不是多发，即包裹性胸膜腔积液积气(也称包裹性液气胸) ，有多个腔。我想与九目段所说的并不矛盾。

作者: xulianj 时间: 2007-9-18 04:13
说是包裹性胸腔积液还可以理解临床表现，如是脓胸怎么没有临床症状，这样大的脓胸应是很严重的了。真是不可理解。请版主重建看看，或许能有帮助。

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-18 04:49
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?

以下是引用xulianxulianj在2007-9-17 20:13:00的发言：[br]说是包裹性胸腔积液还可以理解临床表现，如是脓胸怎么没有临床症状，这样大的脓胸应是很严重的了。真是不可理解。请版主重建看看，或许能有帮助。

谢谢xulianj先生，我没有注意外伤史，应该是外伤性的包裹液（血）气胸。

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-18 05:11
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
这个病例如果还原正位胸片，我试作绘制下面示意图，如有不妥，请指正！

作者: zjzjr 时间: 2007-9-18 06:01
考虑包裹液（血）气胸。

作者: sjh753 时间: 2007-9-18 17:18
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
左侧胸腔内见两个囊状影，内有气液平，邻近肺纹理聚集；有外伤史要考虑肠管疝入胸腔的可能性，但不支持肠管疝入的是：１．未能见到脂肪密度影；２．位置不好解释；３．肠管疝入的话内容物不应该为单一液性（病史月余），４．临床未提示梗阻症状．故应考虑包裹性液气胸／脓胸（脓胸应该有明显的临床症状）的可能，确诊可做胸腔穿刺．

作者: 逸风 时间: 2007-9-18 19:58
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
很精彩!!确实很精彩!!谢谢各位老师!!逸风给大家敬礼~~
大家的意见:
1.膈疝!胃和结肠及十二指肠正常,如果疝上的是小肠,按照胸腔里面扩张的表现,应该有肠梗阻,还有老师们提到的脂肪,但患者没有,所以不支持!!
2.包裹性液气胸!形态上支持,在就是外伤史支持了,但是包裹性积液的壁应该很薄,也很少有钙化.患者没有肋骨骨折,纵隔没有积气,气体从哪里来?随非绝对必备条件,但是很重要的因素.
3.脓胸包裹!临床症状不支持,影象表现可以解释.
最后结果:手术打开发现很厚的纤维板层和大量脓液,膈肌完整.患者没能下手术台,死因说是感染性休克!!虽然患者不是完全因为我们误诊为膈疝导致死亡,但是心里面总觉得很内疚~~~~
再次感谢大家!!谢谢
顺便请教一个问题:胸膜腔的位置有那么低吗?还是胸膜腔与腹膜后存在潜在的交通,脓液进入了腹膜后间隙??

[本贴已被逸风于 2007-9-18 12:59:55 修改过]

作者: xulianj 时间: 2007-9-19 04:05
胸膜腔与腹膜腔应不存在潜在的交通，书本上也没有见到过。与重力有关吗？我认为参与这样的讨论很有意义。

作者: wxy7406 时间: 2007-9-19 07:03
胸腔和腹腔是不相通的，但由于大量积液重力因素把隔肌向下压，造成横断为扫描的相通的假象。有一点想不通，为啥没有高热？是不是楼主没有追问发病初始有没有发热？像很多肝脓肿的病人，一两周后再来检查，这时的临床表现大多没有发热。

作者: 逸风 时间: 2007-9-19 18:15
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?

以下是引用wxy7406在2007-9-18 23:03:00的发言：[br]胸腔和腹腔是不相通的，但由于大量积液重力因素把隔肌向下压，造成横断为扫描的相通的假象。有一点想不通，为啥没有高热？是不是楼主没有追问发病初始有没有发热？像很多肝脓肿的病人，一两周后再来检查，这时的临床表现大多没有发热。

我也同意由于重力作用导致的假象!!
我和临床医生都觉得奇怪,为什么患者没有高热?最后比较牵强的解释是:1.患者农民,体格强壮,再加上病史长,可能已经适应了,问诊时患者诉述的是当时的情况；2.患者56岁,是不是机体的反应不明显导致.

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-19 21:39
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
关于是否同时胸腹腔有积液（脓），还是单纯胸膜腔包裹性积液（脓）的问题，我认为是单纯胸膜腔的病变，胸腔与腹腔时不相通的，腹腔及后腹膜腔没有积液。为什么积液位置这么低，突入腹腔平面？前面几位谈到是积液重力因素，我完全同意，再一个因素就是积液包裹之后有比较大的张力所致。如何形成的ct影像学改变，我将下面的示意来说明其形成的机理。

[本贴已被听蝉观竹于 2007-9-19 14:02:14 修改过]

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-19 22:06
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
让我们一起看一例膈疝的病例，这个病例是手术前做的mpr重建。

膈疝的病例在诊断上如果有疑问，进行ct的mpr重建有助于诊断。

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-20 06:52
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?
应逸风的邀请，谈谈外伤性膈疝的诊断问题。

外伤性膈疝形成机理：与以下原因有关:（1）当下胸部受到闭合性外力作用时，致使胸廓受到挤压，沿此外力方向内径变短，垂直方向内径拉长，致使膈肌纤维过度拉伸撕裂。（2）当腹部受到外力挤压时，腹腔压力骤然增大并向腹腔各部传导，冲击膈肌，使膈肌紧张而破裂。（3）正常腹压力差为7.5～15mmhg，深吸气可达75mmhg。当腹部受突然暴力挤压时，压力差可骤然增大10倍，这时声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏对抗压力而使腹腔脏器冲击膈肌致破裂。
影像诊断要点：1、膈面明显抬高，可以整体或局部抬高；2、腹腔脏器随之疝入胸腔，包括肝脏（右侧）、胃（左侧）、肠管及网膜。3、膈肌局部或部分缺如或菲薄。
上面我上传病例就是3个月前外伤，渡过急性创伤期以后出现胸腹不适，呼吸不畅，食后饱胀。mpr表现膈肌抬高、膈顶面膈肌菲薄、胃、肠管、网膜疝入胸腔

[本贴已被听蝉观竹于 2007-9-19 22:57:50 修改过]

作者: 逸风 时间: 2007-9-21 03:54
谢谢大家,再次感谢听蝉观竹老师的精彩指点~~~

作者: yangzongshan 时间: 2007-9-22 17:36
多发血肿伴液化

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-9-27 07:27
标题: 回复：v0308:误诊--膈疝?

以下是引用yangzongshan在2007-9-22 9:36:00的发言：[br]多发血肿伴液化

请仔细看看前面的讨论以及公布的结果。

[本贴已被听蝉观竹于 2007-9-27 7:35:34 修改过]

作者: nhrmyy 时间: 2007-9-28 00:04
看到几位版主的精彩讨论，学到了很多东西，先看到这个病例时真的有很多疑问，现在看了几位的讨论，受益匪浅。

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-22 21:15
最后结果：脓胸---手术打开发现很厚的纤维板层和大量脓液，膈肌完整。
谢谢！楼主辛苦了，脓胸与膈疝的鉴别讲的很到位！

作者: shibing 时间: 2012-8-16 09:15
最后结果:手术打开发现很厚的纤维板层和大量脓液

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