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标题: V0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果） [打印本页]

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-11-9 20:14
标题: V0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=31352）
男性，42岁，单位健康体检超声发现肝脏异常回声，前来做ct检查。无任何临床症状。

平扫

动脉期

门脉期

平衡期

延迟期（延迟5分钟）

[本贴已被 jiajie 于 2007-11-13 18:14:10 修改过]

作者: 卜一 时间: 2007-11-9 22:03
肝左叶等或略底密度病灶，形态不规则，增强动脉期明显强化，门脉期及延时期明显退减并与肝组织呈等密度表现，病灶无包膜。多考虑：肝局灶性结节增生。鉴别诊断：1 再生结节—平扫多为高密度。增强各期与正常肝组织密度近似。2 结节型肝细胞癌—增强表现为快进快出，肿瘤假包膜具有一定特征性。3 炎性假瘤—缺乏特异性，增强表现多为等血供或乏血供病变。4 多血供转移瘤—结节性病灶常伴有中心坏死。
另；肝右叶胆囊旁见一囊性病灶—多考虑为：囊肿！

作者: qiuleiyu 时间: 2007-11-9 22:06
左肝占位,动脉晚期明显较均质强化.界较清.门脉及延时相时为等密度,无明确包膜.无基础肝表现.无临床症状.
考虑；肝fnh可能大.另肝内多发小囊肿.
鉴别肝内富血供占位；
1,肝癌；早进早出,密度不均,延时可有包膜强化.大多有肝硬化病史.不相符合.
2,肝腺瘤；性别,无包膜,无临床症状不相符.
3,血管瘤；大多大于3cm血管瘤均为早期边缘结节或波浪状强化向中心推进至填充.象如此一下均一强化少见.
4,aml；血管平滑肌为主时与fnh相似,然一般强化方式早晚期均明显强化,延时高于周边肝组织.内示脂肪密度影,或见中心血管征时诊断较明确.
5,上皮样血管内皮细胞瘤；似血管瘤,延时界为笔画样清晰.
6,富血供转移瘤；常为多发,有原发肿瘤史.易坏死,典型者牛眼征.
雷主任的病例可能有一定难度,不妥之处请多指教.

作者: jiangjing 时间: 2007-11-10 00:13
左肝占位,动脉晚期明显较均质强化.界较清.门脉及延时相时为等密度,无明确包膜.无基础肝表现.无临床症状.
考虑；肝fnh可能性大，不完全除外肝腺瘤.另肝内多发小囊肿

作者: 汪涛同志 时间: 2007-11-10 01:40
特点：动脉期显著强化，静脉期迅速下降为等密度，延迟仍为等密度，首先考虑：肝肝局灶性结节增生（fnh），主要应予肝癌，血管瘤，肝腺瘤鉴别。

(1)与肝癌鉴别：动脉期快速显著强化，静脉期虽然快速下降为等密度，符合“快进快出”特点，但病灶在延迟期仍为等密度，明显不符合肝癌延迟为低密度的强化特征。而且病人是在体检偶然发现的，没有任何恶性病变的体征和临床表现也不支持肝癌。

（2）与血管瘤鉴别：动脉期强化，而且强化程度几乎接近主动脉的密度，延迟为等密度，咋一看好像血管瘤，但是血管瘤有一个特点：如果动脉期显著高密度的强化，在静脉期往往也同样保持高密度，绝不会在静脉期为等密度，因为血管瘤的强化曲线是“快进慢出”而非“快进快出”。

（3）排除肝癌和血管瘤，自然就首先考虑fnh和肝腺瘤，二者的强化特点几乎相同：动脉期显著强化－静脉期迅速下降为等密度（或略高、略低）－延迟期保持等密度（或略高、略低）。但后者女性多见，有长期服用避孕药病史，“假包膜”为其重要特点，但此例我们并没有发现假包膜的存在，所以结合临床、发病率首先考虑前者。

作者: 阿宽 时间: 2007-11-10 05:28
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）

以下是引用汪涛同志在2007-11-9 17:40:00的发言：[br]特点：动脉期显著强化，静脉期迅速下降为等密度，延迟仍为等密度，首先考虑：肝肝局灶性结节增生（fnh），主要应予肝癌，血管瘤，肝腺瘤鉴别。[br][br](1)与肝癌鉴别：动脉期快速显著强化，静脉期虽然快速下降为等密度，符合“快进快出”特点，但病灶在延迟期仍为等密度，明显不符合肝癌延迟为低密度的强化特征。而且病人是在体检偶然发现的，没有任何恶性病变的体征和临床表现也不支持肝癌。[br][br]（2）与血管瘤鉴别：动脉期强化，而且强化程度几乎接近主动脉的密度，延迟为等密度，咋一看好像血管瘤，但是血管瘤有一个特点：如果动脉期显著高密度的强化，在静脉期往往也同样保持高密度，绝不会在静脉期为等密度，因为血管瘤的强化曲线是“快进慢出”而非“快进快出”。[br][br]（3）排除肝癌和血管瘤，自然就首先考虑fnh和肝腺瘤，二者的强化特点几乎相同：动脉期显著强化－静脉期迅速下降为等密度（或略高、略低）－延迟期保持等密度（或略高、略低）。但后者女性多见，有长期服用避孕药病史，“假包膜”为其重要特点，但此例我们并没有发现假包膜的存在，所以结合临床、发病率首先考虑前者。

但考虑fnh我有两点疑问：1、fnh病灶内见放射状或不规则不强化区，此病例没有。2、此病例动脉期似见病灶与肝动脉间有血管影相连，为什么？能不能考虑肝动脉血管畸形？期待结果？

作者: 王靖旗 时间: 2007-11-10 07:06
瘤位于左外叶,平扫为低密度,增强扫描动脉期,明显强化,呈均匀密度,静脉期强化退去.延迟期病灶等密度为主.

肿瘤富含血供,良性病变可见于血管瘤,fnh,和血管平滑肌瘤脂肪瘤.恶性多考虑为肝癌等.

按发病顺序来分血管瘤为第一位,fnh为第二位.肝癌多有基础病史.化验多有异常.

只有很小的血管瘤可以动脉期明显全部强化,密度同主动脉.延迟期/静脉仍然保持高密度.

本例肿块约4-5cm,若是血管瘤应该符合典型的强化方式.周边节结或快进慢出.

fnh,一般病灶多血供,平扫为低密度为主,增强扫描动脉期明显的均匀强化是其特征,延迟期病灶多为等密度.有的学者认为病灶周边可见供血的血管也是其特征之一.

摘自战友的发言.

1fnh多见于女性

2 fnh分为典型和非典型两种。前者较典型。可见中心瘢痕。
【1】典型的fnh平扫呈稍低密度，边缘清晰
【2】增强扫描早期呈显著均匀性强化，平衡期表现为稍低－－稍高密度
【3】中心瘢痕的显示率为50％－60％。典型的中心瘢痕呈裂隙状，最为典型的延迟强化，但不少病例延迟时仍为低密度。
【4】病灶的边缘大多数清晰，呈圆形或椭圆形，少数边缘可见浅分叶。
【5】典型的病灶在瘢痕内及病灶边缘可见供血血管，一般显示血管轻度增粗。

腺瘤多见低密度环.多见女性.由于没有见过,不敢多说.

肝癌多表现快进快出,但是也并不是所有的肝癌都是动脉供血,可以混合供血.所以强化的方式也多有不同,但是肝癌一般大于3cm左右可有坏死,所以结合临床其他质料及影像应该可以排除.

再者我考虑的就是血管平滑肌脂肪瘤,理由说不出来,大家可以参考我们论坛的一位高人发布的病例,可以说给我的印象很深刻.

http://www.radida.com/radinet/read.php?tid=16464

但是还是不会鉴别

也希望我们敬爱的听蝉观竹老师再发布结果时能给我们好好的讲讲思路及鉴别诊断.

作者: 王靖旗 时间: 2007-11-10 07:10
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）
供血血管略增粗

[本贴已被王靖旗于 2007-11-9 23:10:30 修改过]

作者: jiajie 时间: 2007-11-12 01:50
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）

以下是引用卜一在2007-11-9 14:03:00的发言：[br]肝左叶等或略底密度病灶，形态不规则，增强动脉期明显强化，门脉期及延时期明显退减并与肝组织呈等密度表现，病灶无包膜。多考虑：肝局灶性结节增生。鉴别诊断：1 再生结节—平扫多为高密度。增强各期与正常肝组织密度近似。2 结节型肝细胞癌—增强表现为快进快出，肿瘤假包膜具有一定特征性。3 炎性假瘤—缺乏特异性，增强表现多为等血供或乏血供病变。4 多血供转移瘤—结节性病灶常伴有中心坏死。[br]另；肝右叶胆囊旁见一囊性病灶—多考虑为：囊肿！

以下是引用jiajie在2007-3-28 21:08:00的发言：[br]229[br]230[br]231[br]232[br]233[br]234[br]

作者: 宝天曼 时间: 2007-11-12 05:22
考虑小肝癌可能性大.fnh不除外．

作者: sdqzwyx 时间: 2007-11-13 06:01
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）
病变特点：平扫为略低密度灶，动脉期明显强化，灶周未见包膜，形态略不规则（或密度略不均匀），门脉期、延迟期等密度，可见增粗异常血管供血，首先考虑为血管平滑肌脂肪瘤。
血管平滑肌脂肪瘤最常见于肾脏，其次为肝脏，其他部位少见。非常少见的良性间胚叶肿瘤，组织结构由畸形血管、分化不同阶段的平滑肌细胞及脂肪组织构成。其内脂肪组织可多可少，5－90％不等，少许脂肪组织不容易发现，少数可与肾脏血管平滑肌脂肪瘤、多发结节性硬化并存，发病年龄多为40多岁，一般无临床症状及乙肝病史，afp正常。
鉴别诊断：
   1  富血供的肝癌和转移瘤多为迅速增强和快速下降呈尖顶山峰型。没有乙肝病史，临床症状也不符合。
   2  血管瘤动态增强的特点是从瘤灶的边缘出现结节状强化或棉团样的增强，随着时间的延长逐渐向中心弥散，延迟等密度。
   3 局灶性结节增生：强化方式与血管平滑肌脂肪瘤相似，但后者中心ct强化常可见到供应血管，而前者中心为纤维斑痕，随延迟可逐渐强化或不强化。
   4 肝腺瘤：强化方式有点相似，早期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。晚期呈低密度，但其边缘光滑，周围可见“透明环”影，其瘤周之透明环无增强表现，常为特征性表现。多见于女性，其发病可能与性内分泌紊乱有关，目前多认为与口服避孕药有密切关系。

[本贴已被 sdqzwyx 于 2007-11-12 22:04:23 修改过]

作者: 向医生 时间: 2007-11-13 18:05
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）

就本例的ct表现来看,我认为不会是肝血管平滑肌脂肪瘤(肝错构瘤).肝错构瘤会有特征性的脂肪组织及管状结构的血管结构,增强扫描动脉期强化不会象本例那么均匀,其内会有管状强化的血管及不强化的脂肪组织,延迟扫描也不会是等密度.象这例病灶动脉期强化较均匀,其强化后的密度接近同层主动脉密度,延迟后与肝几呈等密度的情况最大的可能是肝局灶结节增生和肝腺瘤.本例病灶内似有稍低裂隙,因此我认为是肝局灶结节增生(fnh).
fnh和肝腺瘤均为肝内富血供的肿块,且没有肝硬化背景，患者afp不高，因此鉴别诊断有一定的困难。
fnh的供血主要来源于中央疤痕的小动脉,且缺乏毛细血管床,血流方向为离心状；肝腺瘤则没有疤痕,其主要为被膜下小动脉供血,血流方向为向心性,其肿瘤细胞成分比较杂乱,可有脂肪变性或是恶变坏死等。
fnh的典型ct表现为:平扫为低或等密度,动脉期均匀强化,可见中央疤痕及供血动脉,门脉期为等或稍高密度。而肝腺瘤平扫为低或稍高密度,动脉期强化欠均匀,没有疤痕,有时可见被膜下供血动脉,门脉期常表现为低或等密度。这些特点在大的病灶均可见到。fnh大病灶的定性评估不成问题,小的病灶难以进行定性评估。平扫时, fnh与肝腺瘤的密度没有显著性差异, 有些肝腺瘤可以看到瘤内出血,此时ct值可以> 70 hu。动脉期fnh的强化较肝腺瘤尤为显著。产生这一现象的原因主要与fnh和肝腺瘤的血供结构有关。门脉期,肝腺瘤及肝实质均可以逐渐强化,与fnh的表现类似,但fnh的中央疤痕可延迟到平衡期才逐渐强化,颇具特征。有些肝腺瘤发生恶变,中心可出现囊变坏死而始终未见强化。大fnh中央疤痕比较容易见到。fnh的不典型表现有可能给鉴别诊断带来困难,如不均匀强化和没有中心疤痕等。
原发性肝癌也是肝内常见的一种富血管性肿瘤,但原发性肝癌多发生在肝炎、肝硬化的基础上,患者afp升高,且肿瘤强化时可见环行包膜,延迟扫描为低密度等。

[本贴已被向医生于 2007-11-13 10:08:43 修改过]

作者: 听蝉观竹 时间: 2007-11-13 21:34
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）
最后手术病理结果-------肝脏局灶结节增生(fnh)

术前我们诊断为肝脏局灶结节增生(fnh)。

向主任分析的十分透彻，就以向主任的分析作为本病例讨论的总结性点评吧！

我曾写过一篇关于肝脏局灶结节增生(fnh)的文章，供大家参考
http://www.radida.com/hyzj_view.asp?id=380

[本贴已被听蝉观竹于 2007-11-13 13:36:13 修改过]

作者: happyverycd 时间: 2007-11-18 06:54
标题: 回复：v0332:肝脏值得讨论的病例（有手术病理结果）

肝左叶平扫等密度阴影，增强动脉期迅速强化，门脉期和平衡期迅速降低。从“快进快出”的特点符合肝癌表现，但与肝癌在平衡期仍强化这一点不符，又不具备“慢进慢出”之特性，不能考虑血管瘤，没包膜不支持肝腺瘤，中合考虑为肝局灶性结节增生，只是没显示中心瘢痕这一点不太支持，不过也不是所有病例都显示的。肝右叶囊肿。
支持各位老师，学习了。
[emb25][emb6]

[本贴已被 happyverycd 于 2007-11-18 5:52:35 修改过]

作者: wnlyq8688 时间: 2008-2-5 06:01
感谢雷主任好病例!

作者: xn2ylwg 时间: 2008-2-13 07:11
学习了.感谢雷主任.

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-22 13:45
最后手术病理结果-------肝脏局灶结节增生(FNH) 。

作者: shibing 时间: 2012-8-19 09:39
最后手术病理结果-------肝脏局灶结节增生(fnh)

作者: 老柒儿 时间: 2015-10-26 15:59
谢谢各位主任，真是学习了

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