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标题: ZT0198:关于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断问题 [打印本页]

作者: 有风的日子 时间: 2008-4-21 02:54
标题: ZT0198:关于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断问题
新生儿hie的诊断主要依靠临床，需严格按照重新修订的临床诊断依据及分度标准（1996），要有宫内缺氧的异常产科病史，严重宫内窘迫、生后窒息尤其是生后重症窒息及生后严重心肺疾患的病史结合临床上神经系统症状（如意识障碍，原始反射，肌张力，呼吸异常惊厥等）来诊断及分度。
1、对新生儿hie，头颅ct扫描检查目的是进一步明确hie病变部位和范围，确定有无合并颅内出血和出血类型。由于上述hie不同病程阶段及ct的缺陷，还存在以下问题。在ct辅胁临床hie诊断和预后评估上要慎重。生后7天左右头颅ct扫描不能完全反映hie的病变，此时观察到是脑水肿为主，也可检查有无颅内出血。而如要检查脑实质缺氧缺血性脑损害则以3～4周为宜。作者回顾200例hie 3～12天的ct片发现脑白质软化及基底节改变分别仅为3例及4例。因此，必须在1个月时复查ct来评价脑损害。
2、有关脑白质低密度的评估问题，根据作者多年的临床实践，观察ct脑损害的部位主要是白质，应从三方面去判断。
3.不同胎龄的新生儿在头颅ct中可存在与发育有关的低密度现象，对早产儿不能轻易去评估脑白质低密度就是脑损害，ct诊断常误导为缺氧缺血性脑病重度。早产儿（尤＜35周胎龄者）由于：（1）脑内含水量高，（2）脑髓质化不完全，（3）缺乏髓鞘形成，造成脑白质低密度是一个正常发育过程而非脑水肿的表现。此时诊断早产儿缺氧缺血性脑病要慎重。因此随着胎龄的增加，脑发育成熟，早产儿要等到纠正胎龄40周时ct扫描才能评估脑白质低密度是否存在。但应重视和观察早产儿hie主要病理改变的ct表现：室管膜下-脑室内出血和脑室周围白质软化的存在，前者生后就可呈现，后者则在二、三周后。
4、生后3～12天头颅ct影像不宜评估hie的预后，除非是广泛性弥漫性低密度改变、基底节损害及严重颅内出血。作者曾在1993报告60例重度窒息引起的hie，企图用生后3～12天的ct影像表现评估预后，结果评估预后的敏感性为100％，而特异性差，仅21％，根据hie病理的演变特点用ct来评估预后其扫描时间应在生后3～4周。
hie的病理生理首先是由于窒息缺氧引起脑的能量供应不足，氧和葡萄糖代谢障碍产生过多的乳酸和co ，引起代谢性酸中毒，使细胞膜受到损害，造成脑水肿，问质性水肿又使动脉阻力增加，加重脑缺血，脑水肿又使颅内压增高，使脑室、脑沟变窄或消失，加上毛细血管壁水肿，管腔狭窄，使血流量进一步减少，从而导致脑缺血、脑坏死。而组织缺氧坏死、静脉压增高以及血管通透性增加等因素，可引起脑实质及蛛网膜下腔出血。根据其病理改变可出现相应低场mri表现，主要有脑水肿、腑出、脑白质损害、基底节区和脑干受损等征像。
hie的脑损害以脑水肿及脑白质损害最为常见，脑水肿低场mr表现主要为脑室系统、脑池、脑沟变窄，灰白质界限不清，mri的脑水肿表现町反映hie的严重程度。hie的脑白质损告以双侧额叶及侧脑室三角区最为多见，表现为长t wi长t wi异常信号，但由于正常新生jln白质中含水量较高，对于轻度脑白质损害并不容易清晰示。hie的低场mri表现以脑实质出血最具特点，表现皮质及皮质下的点条状出血，不像成人那样呈现大块状出血，其深部白质内出血仅在额枕部为小点状、斑点状，出血在t wi序列上呈高信号，t wi上为等低信号，mr在发现白质点状、斑点状f¨血明显较ct、b超敏感。基底节区t wi上异常高信号的原因可能有出血、胶质增生及过度髓鞘化，表现为均匀高信号。flodmark_¨ 报道hie颅内脑外出血以蛛网膜下腔出血最为常见，但mr对蛛网膜下腔的出血敏感性差，少量血不易显示，可能是少量出血被脑积液稀释所致，因此本组病例蛛网膜下腔出血并不多见。
以上是引用“医博云天”网友的发言,偶对其黑体部分的表述有异议。

　　1、大凡干过心脑血管病临床的大夫都知道时间对于心脑血管疾病的重要性，一般成人脑缺血及心肌梗塞的治疗窗口期都在6小时以内，早一分钟诊断就多几倍的抢救成功率，婴幼儿脑部对缺氧的耐受性当然不能与成人相比，但其耐受性比成人大，再大也大不过4周吧！所以“医博云天”版主的研究课题及“成果”不但毫无价值可言，还会误导同仁及社会，贻害之大远过于辐射之危！

　　2、新生儿缺氧缺血性脑病的诊断应注重临床病史及临床表现，而不应仅根据其影像学表现。患儿有缺氧史及缺氧的临床表现其诊断就可明确，影像学表现仅是其佐证而已。至于脑白质ct值＞18hu还是＜18hu，灰质＞25hu或是＜25hu并不是至关重要的事。本人就见过多例临床症状典型而ct值达不到诊断标准的患儿。我们影像上的一些所谓的标准都是大规模检查统计做出的一个大致范围。这中间就有假阳性、假阴性之说。而影像诊断医生如果不明白这样的道理是不可能做出正确诊断的！真正的影像大师他们都是能做到“创而有据，拘面不泥”的高手！我们都知道“疱丁解牛”的故事，同样一个影像科大夫只有熟知疾病的病理才能游刃于诊断之间。

　　举一个浅显的例子：一般人们对男女的识别概念中认为女的留长发、男的留短发，女人不长胡<

作者: liangshusheng 时间: 2008-4-22 02:52
“外部性脑积水”，现在的ct书籍很少有这个诊断，不知为啥？

作者: night6 时间: 2008-4-23 04:40
高手如云

作者: 有风的日子 时间: 2008-4-23 06:05
标题: 回复：zt0198:关于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断问题

以下是引用liangshusheng在2008-4-21 18:52:00的发言：[br]“外部性脑积水”，现在的ct书籍很少有这个诊断，不知为啥？

“外部性脑积水”只是一种影像学表现，一种征象!而不是一种疾病。当然就不能做为疾病诊断名称存在了。

作者: yxwsd 时间: 2008-4-23 06:53
首先感谢医博云天的《关于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断问题》的总结，其次有感于有风的日子的精彩发言，都是高手，也非常精辟。我也谈一下自己对此专题的看法。
1.我非常同意有风的日子关于“新生儿缺氧缺血性脑病的诊断应注重临床病史及临床表现，而不应仅根据其影像学表现。”的说法。在临床上我们的儿科医生就是这么做的，影像学表现仅是其佐证而已。他们还有一套科学的评分方法呢。
2.“其黑体部分的表述”是不是可以这样理解：“检查脑实质缺氧缺血性脑损害则以3～4周为宜”是指影像诊断表现出现的时间问题。我们在这个时间段检查来符合他们的诊断，他们完全可以临床病史及临床表现在这个时间段前诊断呀，辅助检查只是辅助呀，我们的报告最后一行不是都有一句话嘛，“影像检差仅供临床参考”嘛！
3.有关“外部性脑积水”的问题。我同意有风的日子的说法。“并不是每个baby在0至2岁发育过程中必然要出现的影像学表现，正相反，大多数婴儿在0至2岁的发育过程中并不存在“外部性脑积水”表现”，而且我观察的这些病例一部分源于一些新生儿缺氧缺血性脑病患儿的复查结果，一部分baby可出现。一部分没有缺氧缺血性脑病史，可或无症状。
材疏学浅，仅代表个人看法。

作者: liangshusheng 时间: 2008-4-23 20:06
那请问楼主“有风的日子”：“外部性脑积水”属于哪一部分内容，隶属颅脑诊断的哪些章节？我怎么翻阅上10本ct书籍连这个名字都没有！

作者: liangshusheng 时间: 2008-4-23 20:24
一些同事也认为它是“每个baby”发育过程的必经之路。“外部性脑积水是每个baby在0至2岁发育过程中必然要出现的影像学表现”

尽是睁眼说瞎话，并没有人说过此话！

作者: gejunjian 时间: 2008-4-24 04:23
请大家看看：
关于小儿“外部性脑积水”最新的观点

在2006年9月中华放射学会第七届全国儿科放射学年会上，就“小儿脑额颞部间隙”的问题进行了专题讨论，一致同意以“脑外间隙增宽”作为其诊断，而不再沿用“外部性脑积水”。

在日常工作中，我们常常遇到一些外伤或缺血缺氧性脑病的婴幼儿的父母拿着患儿外院头部ct或mr片来科会诊，因患儿头部ct或mr片见额叶或额顶部蛛网膜下腔对称性增宽而被诊断为硬膜下积液、脑萎缩或外部性脑积水，所以非常担心及害怕。当我们询问患儿往往仅轻微的头皮损伤或无任何症状，生长发育与智力发育也正常，不难做出患儿并非硬膜下积液、脑萎缩及脑积水所致。于是，我们详细地向该患儿的父母解释“外部性脑积水”原因、预后等有关情况，多数患儿的父母都会表示虚惊一场，然后向我们道谢并带患儿高高兴兴走了。
婴幼儿期额叶或额顶叶对称性蛛网膜下腔（脑外间隙）在一定范围内的增宽可以是一种生理现象。判断蛛网膜下腔正常范围的标准：额顶区大脑皮层表面与颅骨内板之间的宽度正常为0～4mm，纵裂前部宽度正常为0 ～5mm。有研究认为婴儿及新生儿脑外间隙较宽呈现小→大→小的演变规律。新生儿无脑周间隙及脑沟可见，仅可见到窄小的纵裂。2～12个月的婴儿脑外间隙（蛛网膜下腔）可明显增宽，以2～6 个月最明显，至2岁左右绝大多数小儿脑周间隙及脑沟消失，仅有较窄的纵裂。有作者认为脑外间隙明显增宽的原因系由于脑脊液产生吸收在发育过程中一时性失衡和生后数月颅骨发育比脑组织发育快所致，另外随着脑白质髓鞘化，从出生到6个月内脑组织含水量急剧下降，脑容积缩小之后；神经细胞又再增殖，脑容积又增大；也可能是造成脑外间隙扩大、其后又逐渐缩小的一个原因，这是生理性的变化。由此可见婴幼儿额叶或额顶叶蛛网膜下腔（脑外间隙）在一定范围内增宽诊断脑积水是错误的。当婴儿及新生儿期额叶或额顶叶对称性蛛网膜下腔（脑外间隙）超过正常生理范围，其它部位蛛网膜下腔不宽或稍宽时，诊断为外部性脑积水（eh）。判断蛛网膜下腔异常增宽的标准是：额顶区大脑皮层表面与颅骨内板之间的宽度大于5mm，纵裂前部宽度大于6 mm。外部性脑积水又分特发性和继发性eh。多数学者认为eh只发生于囟门未闭合婴儿，开放的颅缝是eh发生的必备条件。各种原因引起脑脊液吸收功能暂时降低，加上脉络丛分泌脑脊液增多而形成暂时性交通性脑积水，脑积水引起颅内高压，婴儿因囟门及颅缝尚未闭合，可通过颅缝裂开和囟门膨隆以缓冲增高的压力，使颅内压增高的症状减轻。继发性eh可由多种因素可致此病，如：缺氧缺血性脑病、颅内出血、化脓性脑膜炎、高胆红素血症、早产等；找不到原因的称特发性eh 。特发性外部脑积水一般预后良好，大多数2～3 个月后积水减少，2～3岁时可完全吸收，为良性自愈性疾病，对无任何症状者毋需做任何特别治疗，此时应结合临床定期复查，患儿囟门闭合后本病自然消失，一般无后遗症。鉴于x线辐射对婴儿的影响，不要过于频繁复查ct，主张每隔6 ～1 2 个月复查1 ～2次。继发性eh应视病因及临床表现而异，病情轻者将与特发性eh一样自行消退吸收，无症状者或偶尔发现者可不必治疗，大多数患儿去除病因后可自行吸收，不需给予特殊干预，以免增加患儿不必要的痛苦和家长的经济负担。损害严重者将发生脑萎缩，少数婴儿在2个月至2岁可出现轻度的神经精神发育障碍如精神运动发育迟滞、一过性抽搐发作、行为问题、情绪障碍、甚至脑瘫等，故对病情较重的外部性脑积水积极的治疗是必要的。
婴儿及新生儿额叶或额顶叶对称性蛛网膜下腔（脑外间隙）较宽，影像学上需要鉴别的病变主要有硬膜下积液和脑萎缩：
1、硬膜下积液：硬膜下积液多数为单侧发病，若双侧则不对称，颅板内侧低密度区呈“新月形”，相邻脑表面受压内移、平整，脑沟变浅平，有占位效应。由于蛛网膜位于硬膜内侧，蛛网膜下腔增宽时，更贴近颅内板，增强扫描时可见其内强化的点状血管影(静脉) 与颅内板相邻，而硬膜下积液因蛛网膜向内推移，血管影则远离颅内板。
2、脑萎缩：蛛网膜下腔增宽为广泛性增宽，不局限于额顶区，其大脑半球间裂增宽范围亦为整个半球间裂，同时多伴有不同程度脑室扩大。ct可见脑组织变薄、密度减低及脑沟普遍性加深，提示脑组织量的减小和质的异常，预后差，常有神经学异常、智力低下等后遗症。

作者: zF197545 时间: 2008-4-25 06:54
如果你女儿的各种生理反应均正常，我个人认为是没有必要再输营养液的，小儿的大脑发育是从后向前，从下向上的，且发育的快慢个体差异也较大。只要临床体征正常就没有病理意义。

作者: liangshusheng 时间: 2008-4-25 20:08
脑外间隙增宽≠外部性脑积水，请理清概念！

引用gejunjian的话：“2～12个月的婴儿脑外间隙（蛛网膜下腔）可明显增宽，以2～6 个月最明显，至2岁左右绝大多数小儿脑周间隙及脑沟消失，仅有较窄的纵裂。有作者认为脑外间隙明显增宽的原因系由于脑脊液产生吸收在发育过程中一时性失衡和生后数月颅骨发育比脑组织发育快所致，另外随着脑白质髓鞘化，从出生到6个月内脑组织含水量急剧下降，脑容积缩小之后；神经细胞又再增殖，脑容积又增大；也可能是造成脑外间隙扩大、其后又逐渐缩小的一个原因，这是生理性的变化。”

作者: liangshusheng 时间: 2008-4-25 20:21
引用8楼gejunjian的话：

“2～12个月的婴儿脑外间隙（蛛网膜下腔）可明显增宽，以2～6 个月最明显，至2岁左右绝大多数小儿脑周间隙及脑沟消失，仅有较窄的纵裂。有作者认为脑外间隙明显增宽的原因系由于脑脊液产生吸收在发育过程中一时性失衡和生后数月颅骨发育比脑组织发育快所致，另外随着脑白质髓鞘化，从出生到6个月内脑组织含水量急剧下降，脑容积缩小之后；神经细胞又再增殖，脑容积又增大；也可能是造成脑外间隙扩大、其后又逐渐缩小的一个原因，这是生理性的变化。”

作者: 有风的日子 时间: 2008-4-25 23:02
标题: 回复：zt0198:关于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断问题

以下是引用liangshusheng在2008-4-23 12:06:00的发言：[br]那请问楼主“有风的日子”：“外部性脑积水”属于哪一部分内容，隶属颅脑诊断的哪些章节？我怎么翻阅上10本ct书籍连这个名字都没有！

李松年主编的《现代全身ct诊断学》下卷，第十八章儿童疾病的ct诊断第二节儿童颅脑疾病的ct诊断第三篇外部性脑积水这本书也是ct医师上岗证考试三本参考教材之一，看来你翻阅的书还不够多，也不够“经典”呀!

作者: 有风的日子 时间: 2008-4-26 00:19
标题: 回复：zt0198:关于新生儿缺氧缺血性脑病的诊断问题

以下是引用liangshusheng在2008-4-25 12:08:00的发言：[br]脑外间隙增宽≠外部性脑积水，请理清概念！[br][br]引用gejunjian的话：“2～12个月的婴儿脑外间隙（蛛网膜下腔）可明显增宽，以2～6 个月最明显，至2岁左右绝大多数小儿脑周间隙及脑沟消失，仅有较窄的纵裂。有作者认为脑外间隙明显增宽的原因系由于脑脊液产生吸收在发育过程中一时性失衡和生后数月颅骨发育比脑组织发育快所致，另外随着脑白质髓鞘化，从出生到6个月内脑组织含水量急剧下降，脑容积缩小之后；神经细胞又再增殖，脑容积又增大；也可能是造成脑外间隙扩大、其后又逐渐缩小的一个原因，这是生理性的变化。”

同样是引用gejunjian的那段发言：

当婴儿及新生儿期额叶或额顶叶对称性蛛网膜下腔（脑外间隙）超过正常生理范围，其它部位蛛网膜下腔不宽或稍宽时，诊断为外部性脑积水（eh）。判断蛛网膜下腔异常增宽的标准是：额顶区大脑皮层表面与颅骨内板之间的宽度大于5mm，纵裂前部宽度大于6 mm※。外部性脑积水又分特发性和继发性eh。多数学者认为eh只发生于囟门未闭合婴儿，开放的颅缝是eh发生的必备条件。各种原因引起脑脊液吸收功能暂时降低，加上脉络丛分泌脑脊液增多而形成暂时性交通性脑积水，脑积水引起颅内高压，婴儿因囟门及颅缝尚未闭合，可通过颅缝裂开和囟门膨隆以缓冲增高的压力，使颅内压增高的症状减轻。继发性eh可由多种因素可致此病，如：缺氧缺血性脑病、颅内出血、化脓性脑膜炎、高胆红素血症、早产等；找不到原因的称特发性eh 。特发性外部脑积水一般预后良好，大多数2～3 个月后积水减少，2～3岁时可完全吸收，为良性自愈性疾病，对无任何症状者毋需做任何特别治疗，此时应结合临床定期复查，患儿囟门闭合后本病自然消失，一般无后遗症。

首先、我不赞成2006年9月份的观点为最新观点。

其次、基于gejunjian网友对eh以上的表述我也不知道2006年9月中华放射学会第七届全国儿科放射学年会上的专家们是怎样达成共识把一个“多因素两分类”的“外部性脑积水”统称为“脑外间隙增宽”的。

1、我们知道0-2岁儿童额叶或额顶叶蛛网膜下腔增宽是多因的。有继发于疾病引起的；有遗传性、查不出原因的。也就是说有继发、有原发的。在李松年编著的《现代全身ct诊断学》上指出原、特发约各占一半。只有特发的属自限性良性改变。我就想问一问一些同行你们在没有任何临床资料及化验结果的情况下是如何判断也患者eh是原发或继发的!如果不能判断，你又是如何肯定它会在2岁时自然消失!

2、我们也知道影像科是用于辅助临床的：一个把继发、原发eh、甚至正常发育的蛛网膜下腔生理性增宽统称为“脑外间隙增宽”诊断将如何指导临床、辅助治疗呢？

3、有作者认为脑外间隙明显增宽的原因系由于脑脊液产生吸收在发育过程中一时性失衡和生后数月颅骨发育比脑组织发育快所致，另外随着脑白质髓鞘化，从出生到6个月内脑组织含水量急剧下降，脑容积缩小之后；神经细胞又再增殖，脑容积又增大；也可能是造成脑外间隙扩大、其后又逐渐缩小的一个原因，这是生理性的变化

　　其中的有作者是谁？他是干什么的？他的观点是否是经过大规模clinical trials证实！

　　而就我所看到的国内外相关文献显示：eh的发生是多机制的，它既有蛛网膜颗粒吸收脑脊液功能障碍的因素，又脉络膜分泌增加的因素，还有生理性发育机制的问题。而且前两者又是多种原因造成的。
　　
　　我知道每个同仁都怕别人说自己不尊重科学，有些人干脆就说“谁说他不尊重科学，就给谁急！”，我想光急是没有用的！尊重科学是要有严谨的治学理念、扎实的工作作风、维实不维权的胆识的！而不是“本本主义”或“经验主义”就能解决问题的！

　　有网友称本人为“高手”，实在是惭愧的很！正象本人回复一些网友时所说的那样，本人只是植根基层
、歧黄学海中的一个小虾咪罢了！只是多念了两年书，早年偶得名师指点并嚼了一只会说英文的“巴哥”，不小心多了一种参看世界的技能而已！

作者: 有风的日子 时间: 2008-4-26 00:36
本人之所以在gejunjian网友“外部性脑积水”诊断标准后做一※标记在于：它并非公认标准。国外资料认为正常情况下儿童蛛网膜下腔≤3mm。对诊断标准问题：徐赛英《实用儿科放射诊断学》上为平均宽度大于8.9mm；而李松年编著的《现代全身ct诊断学》上的标准为大于7mm。特此说明!

作者: liangshusheng 时间: 2008-4-26 02:46
李松年主编的《现代全身ct诊断学》下卷，第十八章儿童疾病的ct诊断第二节儿童颅脑疾病的ct诊断第三篇外部性脑积水这本书也是ct医师上岗证考试三本参考教材之一，看来你翻阅的书还不够多，也不够“经典”呀!
不好意思，恕我孤陋寡闻，但我认为，标准是用来参考的，像我们这些平庸的小辈们在“外部性脑积水”的诊断大多时候靠的还就是“本本主义”或“经验主义”。

作者: 朱磊 时间: 2008-5-2 05:52
婴幼儿期额叶或额顶叶对称性蛛网膜下腔（脑外间隙）在一定范围内的增宽可以是一种生理现象。判断蛛网膜下腔正常范围的标准：额顶区大脑皮层表面与颅骨内板之间的宽度正常为0～4mm，纵裂前部宽度正常为0 ～5mm。有研究认为婴儿及新生儿脑外间隙较宽呈现小→大→小的演变规律。

作者: 刘阿赵 时间: 2008-5-8 03:37
不错

作者: xiaofuzean 时间: 2011-9-12 08:39
诊断要慎重。学习了。

作者: mlfx123321 时间: 2011-10-10 16:49
讨论的很好。学习了。

作者: xiaofuzean 时间: 2012-3-8 15:36
同意。
要与时俱进。

作者: 云龙 时间: 2012-10-19 20:58
这些对于临床实际应用很有帮助

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