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标题: CT13020:头部病例 [打印本页]

作者: l00llg 时间: 2008-4-23 06:06
标题: CT13020:头部病例
19岁男 3月26日因腹膜炎行剖腹探查术，见阑尾化脓穿孔，行阑尾切除并在腹腔内抽出约1000ml脓液，术后5-6天出现肠梗阻症状，诊断为粘连性肠梗阻，于四月十日行肠粘连松解术，术后三天进食正常，四月十五日患者出现双耳听力减退，语言障碍，四月十六日出现右侧肢体抽搐，癫痫发作，继而出现昏迷，10-16日未有明显发热，腰穿、电解质正常。分别拍16日、18日、22日头颅ct片，颅内呈进行性改变，请大家讨论。
16日ct片

18日ct片

22日ct片

[本贴已被翁志蓬于 2008-4-22 23:47:17 修改过]

作者: shiqiu三郎 时间: 2008-4-23 06:15
动脉栓塞？

作者: qiushi 时间: 2008-4-23 06:24
1.考虑动脉栓塞.
2.小脑萎缩.

作者: zsl6918 时间: 2008-4-23 06:37
资料好病历,病人好可怜.可以肯定病变与病人此次病情及手术有关.病人无发热,腰穿及电解质正常,究竟是啥病,真的很难讲,感觉是缺血缺氧性脑病改变.

作者: l00llg 时间: 2008-4-23 06:50
我的感觉很像缺血缺氧性脑病改变，但怎莫解释它那？我现在在广州中山医附一进修，给教授看了，他们也不敢肯定，病情变化快，考虑血管栓塞可能性大，要求做增强，但我们医院ct室不肯，因为病人状况不好，我们医院偏向于颅内感染，真的很难定！

作者: peijunlong 时间: 2008-4-23 07:23
脓毒血栓栓塞？

作者: 翁志蓬 时间: 2008-4-23 07:35
标题: 考虑脑缺氧改变，但原因是什么？
双侧大脑半球灰质及基底节区广泛性低密度改变，单从影像表现看像是脑缺氧改变。但是结合临床却不好分析，从病史描述上看只有感染的可能，没有缺氧的病史，而本例的影像表现不支持感染性病变，棘手！

附：沈天真、陈星荣主编的《中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像》一书中关于脑缺氧的内容

作者: 尚峰 时间: 2008-4-23 07:36
严重的缺血缺氧改变，没有预后了，我见过几例，有过敏的，还有窒息后的，都是这种改变。

作者: trljl 时间: 2008-4-23 08:24
1、阑尾化脓导致的血源性脑内感染。
2、由于化脓菌毒素导致肝脏解毒功能的病变，致肝豆状核变性。

作者: 卜一 时间: 2008-4-23 13:18
脑实质改变是践行性对称性的改变，而且局限在皮质与基底节，脑白质一直很少受累。只有严重的急性“缺血缺氧改变”才能解释，而该患者临床表现是践行性的慢性过程，因此更支持：血源性感染中毒的脑内改变！

作者: yangyudong333 时间: 2008-4-23 14:02
支持7楼

作者: 形影不离 时间: 2008-4-23 16:01
考虑中毒性脑病或血源性感染中毒的脑内改变。

作者: 文莱 时间: 2008-4-23 16:36
脑缺血缺氧性改变

作者: lyb999 时间: 2008-4-23 17:24
好典型的病历。应是缺血缺氧改变，严重感染也可致缺血缺氧。

作者: zsj943006 时间: 2008-4-23 17:59
应是缺血缺氧改变，

作者: xuhuihong 时间: 2008-4-23 18:11
严重的缺血缺氧改变，可怜！

作者: clj20 时间: 2008-4-23 18:28
急性韦尼克脑病可能。
wernicke脑病又称wernicke-korsakov综合征，是由多种原因引起的维生素b1缺乏所致的脑病。我国于1981年后已报道酒后发生本病的病例。引起维生素、b1缺乏而发生本病的原因有：酒精中毒，营养卫生不良，长期的静脉高营养治疗，婴幼儿喂养失当，同时还可继发于消化系统疾病，严重肝病，播散性结核，肿瘤等疾病。临床特点为，病人有影响维生素b1减少的病史。眼肌麻痹，以外展运动障碍多见，其次为垂直运动障碍和同向凝视障碍。明显的躯干性共济失调和眼震。有注意力和记忆力障碍和时间、空间障碍，多伴有虚构，意识障碍多表现为嗜睡或昏迷。血中丙酮酸盐含量增高，血清中维生素b1含量及转酮酶活性均降低。部分患者ct扫描有脑室扩大或皮质萎缩。脑电图多为弥漫性的基本节律变慢，且有θ波爆发。
胃肠道手术，由于长期禁食，胃肠减压，及肠功能障碍，影响vitb1的摄入和吸收，从而导致韦尼克脑病的发生.急性韦尼克脑病患者病理表现，主要为神经细胞变性坏死，毛细血管扩张点出血，血管内皮细胞以及胶质细胞增生，慢性期可有乳头体萎缩，病变区实质成分丧失，脑室扩大等。病变主要位于脑室周围，丘脑、下丘脑乳头体、中脑导水管周围第四脑室顶和小脑上蚓部。具有选择性和对称性的特点。目前韦尼克脑病的发病机制不明，有研究者推测谷氨酸-ndna（n-甲基-d-天冬氨酸）受体介导的兴奋性，乳酸中毒，自由基生成细胞凋亡和能量产生障碍等都可能与韦尼克脑病发生有关。
患者由于肠梗阻，处于长时间禁食、胃肠减压，使各种营养素摄入不足，而vitb1摄入不足就可引起本病，如仅补充葡萄糖而未补充vitb1，则大量补充葡萄糖后会进一步消耗vitb1，使其进一步减少，加快本病出现。韦尼克脑病患者在临床上以突然发作的神经系统功能障碍为主要表现，典型的韦尼克脑病患者可出现3组特征性症状：
（1）眼肌麻痹，常见的是双侧外展神经麻痹和复视，眼球震颤等。
（2）精神异常主要的表现为情感淡漠，定向力障碍，注意力不集中，易激惹。在急性期可出现语言增多，也可能以反应迟钝和紧张为最早的表现，并且可能是韦尼克脑病患者唯一的临床特点。
（3）共济失调：以躯干和下肢为主，上肢较少受累，患者站立行走困难。以上三组并不完全同时出现，大多数患者仅出现其中的1~2个症状。本病死亡率约10%~20%。
鉴于本病的严重性，一经诊断就应大剂量补充vitb1及其他b族维生素，严禁未补充vitb1而现行补充大量的葡萄糖液。当然更加重要是在于预防vitb1的缺乏，如平时养成良好的饮食习惯，不酗酒，不偏食。尤当伴有意识障碍的慢性酒精中毒、营养不良、低血糖、肝病等高危病人，及长时间禁食和胃肠减压病人，均应根据具体情况选用口服、肌注或静滴vitb1，预防韦尼克脑病的发生。

作者: jiangjing 时间: 2008-4-23 18:34
19岁----3-26作化脓性阑尾炎穿孔术，抽出脓液1000毫升[感染重]---术后5-6天肠梗阻，4---10行肠粘连松解术[2次手术，患者短期内--半月内两次手术，体质应该很差----半月未进食吧]---术后3天进食正常[应该值得怀疑，这点应该从上述病程中看出]。---4---16患者出现抽蓄、癫痫、昏迷。这时无发热，可想患者体质差，反应不起。---------总结：患者感染重，体质差，20天大剂量抗生素应用---------支持中毒性脑病与缺血缺氧所致。

作者: 深泽交通 时间: 2008-4-23 18:35
弥漫行快速进行性脑白质低密度改变；象脑水肿不过有脑萎缩是否有其它

作者: XIANXIANZHONGYI 时间: 2008-4-23 19:36
19岁----3-26作化脓性阑尾炎穿孔术，抽出脓液1000毫升[感染重]---术后5-6天肠梗阻，4---10行肠粘连松解术[2次手术，患者短期内--半月内两次手术，体质应该很差----半月未进食吧]---术后3天进食正常[应该值得怀疑，这点应该从上述病程中看出]。---4---16患者出现抽蓄、癫痫、昏迷。这时无发热，可想患者体质差，反应不起。---------总结：患者感染重，体质差，20天大剂量抗生素应用---------支持中毒性脑病与缺血缺氧所致。

支持!!!

作者: 宇宙CT 时间: 2008-4-23 19:45
资料好病历,病人好可怜.可以肯定病变与病人此次病情及手术有关.病人无发热,腰穿及电解质正常,究竟是啥病,真的很难讲,感觉是缺血缺氧性脑病改变.

作者: qc80012345 时间: 2008-4-23 19:50
脑缺氧改变典型表现。

作者: zjzjr 时间: 2008-4-23 20:39
支持中毒性脑病与缺血缺氧所致。

作者: xxhwh 时间: 2008-4-23 20:59
脑实质改变是践行性对称性的改变，而且局限在皮质与基底节，脑白质一直很少受累。只有严重的急性“缺血缺氧改变”才能解释，而该患者临床表现是践行性的慢性过程，因此更支持：血源性感染中毒的脑内改变！

作者: lrj 时间: 2008-4-23 21:32
资料好病历,病人好可怜.可以肯定病变与病人此次病情及手术有关.病人无发热,腰穿及电解质正常,究竟是啥病,真的很难讲,感觉是缺血缺氧性脑病改变. 学习了,只好听各位高谈阔论了
1

作者: lrj 时间: 2008-4-23 21:55
希望有结果!继续希望版主把片子拿到别的大医院会诊,这样的病例,多经几位教授看,会增加不少知识!

作者: hhcckk 时间: 2008-4-23 22:12
有意思的病例，大家分析的很精彩，也来凑个热闹

我认为大家说的脑缺氧性改变和血源性感染中毒都有道理，我做个和事老吧，认为大家都对

急性中毒性脑病的定义：
急性中毒性脑病是在小儿常见的一种神经系统病变，好发于1~3岁小儿。在原发病的过程中，如上感、肺炎、细菌性痢疾等，突然出现中枢神经系统症状。

急性中毒性脑病是由于机体对感染及毒素的一种免疫反应，不是病原体直接侵入中枢神经系统。有弥漫性脑水肿，引起一系列脑症状，如昏迷（此病人就有）

昏迷后脑细胞发生水肿，继而脑细胞发生缺氧，后面的与翁站长的病理改变就连接上了

作者: 杀毒软件 时间: 2008-4-23 23:06
标题: 回复：ct13020:头部病例

以下是引用卜一在2008-4-23 5:18:00的发言：[br]脑实质改变是践行性对称性的改变，而且局限在皮质与基底节，脑白质一直很少受累。只有严重的急性“缺血缺氧改变”才能解释，而该患者临床表现是践行性的慢性过程，因此更支持：血源性感染中毒的脑内改变！

支持

作者: 沉默是金 时间: 2008-4-23 23:13
多为缺氧缺血性脑病建议mri

作者: 王2008 时间: 2008-4-23 23:31
资料好病历,病人好可怜.

作者: 影像孺子牛 时间: 2008-4-23 23:52
支持7楼翁站长发表高见.

作者: wanghuiyellf 时间: 2008-4-24 03:17
资料好病历,病人好可怜.

作者: qiuleiyu 时间: 2008-4-24 04:49
支持；毒血症所致缺血缺氧性脑病可能大，不除外静脉窦血栓形成。建议mrv。

作者: 随光逐影 时间: 2008-4-25 01:08
病例资料全，患者好可怜；本人来学习，恭听大家言。

作者: dyqct 时间: 2008-4-25 05:00
标题: 回复：ct13020:头部病例

以下是引用卜一在2008-4-23 5:18:00的发言：[br]脑实质改变是践行性对称性的改变，而且局限在皮质与基底节，脑白质一直很少受累。只有严重的急性“缺血缺氧改变”才能解释，而该患者临床表现是践行性的慢性过程，因此更支持：血源性感染中毒的脑内改变！

支持！

作者: jinguoji 时间: 2008-4-25 06:22
支持中毒性脑病与缺血缺氧所致。

作者: zsl6918 时间: 2008-4-25 06:26
此病人愈后不会太好，不出意外的话，应该会长时间呈昏迷状态（植物人）

作者: l00llg 时间: 2008-4-26 20:13
此段引用丁香园一位老师的分析很好，供大家参考，在中山医附一老师们会诊意见和此诊断接近！
很精彩.也很难的病例,期待高手发言
根据病史,考虑和阑尾炎及手术有关
可能的诊断
1.静脉窦血栓引起的静脉性梗死
2.多个小脓栓引起的早期脓肿.栓塞(无发热,不支持)
3.少见细菌(霉菌)引起的脑内感染
4.低颅压综合症
5.缺血缺氧性脑病(借用楼上的意见)
5.代谢原因(无病史,不支持)
个人认为可能的诊断为
静脉窦血栓引起,不除外低颅压改变(见过很少病例)

作者: 听蝉观竹 时间: 2008-4-26 21:30
标题: 回复：ct13020:头部病例
对这个谈一点个人的思考：
这个病例看起来病情复杂，但归纳一下有几个特点：
1、有明显的体内感染病灶-----阑尾化脓穿孔，行阑尾切除并在腹腔内抽出约1000ml脓液；
2、手术后数天即出现神经症状和体征并很快昏迷，说明病情发展较快而不是缓慢起病；
3、腰穿脑脊液正常；
4、ct变化快，ct表现以广泛病变为主，并无脓肿出现腰穿脑脊液正常；。

矛盾的焦点：第一对矛盾：明确的感染病史和感染灶，而腰穿脑脊液正常，ct表现以广泛病变为主，
并无脓肿出现腰穿脑脊液正常；第二对矛盾：ct表现广泛低密度病变影像上更像缺氧表现，而没有病史。

我认为矛盾是表面的，一旦认识透了即可解释。
我的思路：原发灶在腹部阑尾脓肿------手术后原发部位的感染得到控制-------没有出现
全身发热等症状------但是菌血症可以导致颅内静脉窦血栓------出现神经症状。

支持点：1、直接征象：16日ct出现直窦内充盈缺损；
2、间接征象：累及全部或部分相应引流区，包括基底节、周围白质和皮质，提示为静脉
栓塞后导致脑组织水肿。

总结------该病例应该诊断为脑静脉窦血栓

[综述]
脑静脉窦血栓

ct的临床应用使脑静脉窦血栓的诊断准确性有较大幅度提高。ct平扫或增强扫描，可显示对脑静脉
血栓有诊断意义的征像。这些征像已有较多的研究报道，并得到确定(见表1)。在ct上，脑静脉窦血
栓的主要表现可分为直接和间接征像两部分。

1　脑静脉血栓直接征像

　　脑静脉血栓直接征像是指能直接反映静脉窦内血栓的征像，包括：束带征(cord sign)；高密度
三角征(dense triangle)；和delta征或空三角征(empty triangle sign)。
1.1 　束带征　这一征像在ct平扫可看到，是皮层静脉匐行的高密度血栓影像。此征像阳性提示为
新鲜皮层静脉血栓，但是此征像很少见到。rao等报道的31个病例，仅2例有此征像；bousser等
116例的报道中，仅1例发现。我们报道的一组7例原发性脑静脉窦血栓患者，其中1例ct平扫可见
束带征，病变的 ct值为82.5 hu，周围片状低密度，大脑镰移位，增强后见脑回状强化，以占位
病变行手术治疗。术中见左大脑中静脉内广泛血栓阻塞，血管变硬发黄，周围组织液化、坏死，证
实为大脑皮层表面静脉的血栓形成。相似的自发性高密度征像在横窦，以及深静脉系统的大脑内静
脉和galen静脉也可以看到，提示这些部位的血栓形成。
1.2 　高密度三角征　这一征像也是在平扫ct图像上即可显示，提示为上矢状窦后部的新鲜血栓形
成，出现率不足2%。表现为三角形的高密度，这与正常情况下稍高密度的上矢状窦和窦汇难以区别。
异常高密度也可见于其它静脉窦，例如横窦和直窦，但确定这一征像应该谨慎，因为静脉窦可以自
发性呈高密度，尤其在儿童或脱水的病人。
　　束带征和高密度三角征均为ct平扫征像，实质上都是由静脉(窦)内血栓呈高密度直接显影所致。
束带征提示大脑皮层表面静脉内血栓，而高密度三角征一般指上矢状窦的血栓，因而，此两种征像
也可归为同一类，为静脉窦血栓不同部位的表现。ct平扫显示静脉窦、脑表面和深部静脉内血栓的
高密度灶，常在血栓形成后1～2周出现，ct值为50～90hu，代表新鲜血栓。这些脑静脉(窦)内血
栓形态可多种多样，这取决于ct扫描层面方位和病变血管之间的关系，在与血栓垂直的层面上显示
最清楚，为圆点或三角状；在平行层面上则呈条带状。
1.3　delta征(或空三角征)　这一征像由 buonanno等于1978年首次描述。见于增强扫描时，表现
为三角形的硬膜静脉窦断面上，硬膜窦壁强化呈高密度与腔内低密度血栓形成对比，类似于希腊字
母“δ”，故此得名。这一征像在横断面ct扫描常见于上矢状窦的后三分之一处，冠状面ct扫描见
于顶部上矢状窦。其形成机理是由于静脉窦闭塞，造影剂通过硬膜窦的侧支吻合、未完全闭塞的静
脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，同时，由于构成窦壁硬脑膜充血强化，形成了边缘强化
的基础。
　　 delta征是ct诊断脑静脉窦血栓最佳和最常见的直接征像，文献报道的阳性率约为35%。然而，
其出现率变化很大，主要取决于血栓的部位、ct扫描的时间以及检查时应用的技术参数的选择。
rao等报道病例中阳性率达72%；而在出现有脑静脉血栓相应症状的病人中，排除其它病变时，行
ct扫描仅有15% ～20%出现本征像。血栓不累及上矢状窦的后部或ct检查较早(发病前5天)或较
晚(发病后2个月)此征像常不出现。另一方面，对脑静脉窦血栓的临床和影像表现的认识程度，也是
影响确定本征的重要因素。如果未能从临床表现上及时地想到本病的可能，ct扫描则通常按常规方
法实施，易造成此征像的漏诊。当临床怀疑脑静脉窦血栓时，则会有意识寻找此征像，例如行冠状
位和薄层扫描、多窗宽和窗位观察、以及连续多平面矫正等，这些都能提高对delta征的显示。
　　国内赵翔伟等报道的一组围产期脑静脉窦血栓的患者，8例行增强扫描，其中3

作者: dr.yang 时间: 2011-12-3 07:33
学习了。

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