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标题: V0462:F31Y,多关节（左膝、踝关节）病变 [打印本页]

作者: zhanyong 时间: 2008-7-5 04:58
标题: V0462:F31Y,多关节（左膝、踝关节）病变
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=42576）
女，31岁；8年前起左踝关节肿胀，查类风湿因子、尿酸、血沉等均未见异常；2001年摄胸部x光片左上肺纤维硬结灶；后就医均未查出原因，在某市级医院以“一般性关节炎”诊断；后对症治疗；左踝一直肿胀，活动尚可；2005年左膝肿胀；两月前左内踝局限性肿块，呈暗紫色，触之有波动感。

2008年7月11日补充病史：
近年来出现左踝劳累后红、肿、热、痛，以春夏季频繁；不伴咳嗽咳痰，无午后潮热及夜间盗汗。休息及局部抗炎药膏应用后可缓解。
查体：左膝轻度肿胀，皮温不高，关节间隙无明显波动感，髌骨无明显压痛，未扪及骨擦感，叩痛不明显；左踝关节轻度肿胀，内踝侧见一肿块影，界限清晰，光滑、质韧，波动感明显，皮温升高。左膝、踝关节屈伸活动无明显受限。腹股沟及锁骨区未扪及肿大淋巴结。
7月5日ppd试验（++）；肝肾功能、电解质正常；乙肝五项hbsab（+），hbcab(+)；余阴性；梅毒螺旋非特异性抗体检测阴性；hiv阴性，hcv阴性；7月7日用注射器从内踝抽取出奶酪样组织，稠厚，抽吸困难，共抽出约0.1ml；针孔愈合良好；送一般细菌培养阴性，抗酸染色未找到抗酸杆菌。
临床初步诊断：左膝、踝关节低毒性感染，骨结核待排。

[本贴已被 jiajie 于 2008-7-30 20:35:54 修改过]

作者: 卜一 时间: 2008-7-6 01:28
1 髌骨周边明显增生硬化，内见明显骨质吸收。2 踝关节间隙变窄，关节面硬化，关节面下明显见筛孔样及虫蚀样骨质吸收破坏并见碎裂骨片。结合病史，多考虑：1 膝关节退行性改变伴髌骨软化征。2 踝关节神经性关节炎！

作者: qiuleiyu 时间: 2008-7-6 02:09
31岁女性，骨质疏松明显，髌骨及左踝关节关节面下多发骨质囊变区。结合病史较长。
考虑1，代谢性骨病----甲状旁腺功能亢进？。2，血友病性关节炎。3，松毛虫感染。

作者: yxwsd 时间: 2008-7-6 04:23
该病人骨质疏松明显，髌骨及左踝关节关节面下多发骨质囊变区且病史较长，还是
考虑代谢性骨病-如甲状旁腺功能亢进等？但肺内硬结灶是否与该病有关？期待结果！

作者: 王仕学 时间: 2008-7-6 04:56
髌骨周边明显增生硬化，内见明显骨质吸收。2 踝关节间隙变窄，关节面硬化，关节面下明显见筛孔样及虫蚀样骨质吸收破坏并见碎裂骨片。考虑低毒感染？

作者: qc80012345 时间: 2008-7-6 12:43
1.髌骨周边明显增生硬化，内见明显骨质吸收。2 踝关节间隙变窄，关节面硬化，关节面下明显见筛孔样及虫蚀样骨质吸收破坏并见碎裂骨片。代谢性疾病、低毒性感染。

作者: zsl6918 时间: 2008-7-6 17:39
有难度啊！单侧多骨，破坏硬化，未累及关节面。应该是一种少见或罕见的疾病。

作者: clj20 时间: 2008-7-6 21:06
影像特点：1、硬化及骨质破坏吸收明显，见于左髌骨、左胫骨下端等骨；2、骨质疏松；3、左胫骨下端骨皮质破坏，局部软组织肿胀；4、病变同在左侧。
病史特点：1、女，31岁，8年前左踝首先发病，05年左膝后继发病；2月前左踝软组织肿块，有波动；2、相关检查。类风湿因子、尿酸、血沉等均未见异常；2001年摄胸部x光片左上肺纤维硬结灶；3、治疗史。按“一般性关节炎”对症治疗，仍肿胀。
影像学意见：1、骨结核并继发性退行性骨关节病； 2、色素沉着绒毛结节滑膜炎并继发性退行性骨关节病。

附：血友病性关节炎
大多数发生于男性，女性少见。临床表现：肌肉内、骨膜下及骨内出血，以四肢关节、肌肉出血多见，好发于膝关节，其次为踝关节、髋、肘及肩关节，小关节发病少见。
血友病性关节炎x线表现：
（1）1期骨质正常或关节囊及关节周围软组织肿胀，密度增高；（2）2期骨质疏松，小儿骨骺生长迅速，增大；（3）3期软骨下囊肿形成；（4）4期软骨破坏，关节间隙狭窄，在膝关节表现为股骨髁间凹加深、变宽，髌骨下极呈方形，是血友病性关节炎的特征性改变；（5）5期关节间隙消失，关节结构紊乱，关节屈曲挛缩或半脱位，骨关节炎变化十分明显。

作者: haha215315 时间: 2008-7-6 22:01
髌骨及胫骨下端骨质破坏吸收，边缘硬化，其中胫骨破坏骨组织内砂砾样钙化较明显，结合患者这么长的病史，以及肺内硬化灶，首先考虑：骨结核。

作者: 曼一拍 时间: 2008-7-8 00:32
支持：2、色素沉着绒毛结节滑膜炎并继发性退行性骨关节病。

作者: zzzsssjjj 时间: 2008-7-8 06:51
支持多：1、骨结核并继发性退行性骨关节病； 2、色素沉着绒毛结节滑膜炎并继发性退行性骨关节病。

作者: lkc8963 时间: 2008-7-8 19:25
影像学特点：左膝/踝关节多发骨质疏松及囊样缺损，边界较清，部分与关节腔相通。
临床特点：青年女性，反复发作多关节炎，胸片见左上肺纤维硬结灶，按一般性关节炎治疗无效。左内踝局限性肿块，呈暗紫色，触之有波动感。
考虑：多关节病变，结核性风湿症（ponect综合征）可能性较大。虽然可见到囊状骨质缺损，但本例胫骨下端有几处也可用骨质疏松来解释。
诊断标准本病至今尚无统一的诊断标准,其诊断依据可参考以下几点

1)反复发作的关节症状,伴有结节性红斑或皮下结节；(2)全身检查找到结核灶；(3)长期动态观察始终无心内膜或心瓣膜损害；(4)结核菌素试验阳性；(5)红细胞沉降率增快；(6)病程长,关节症状常反复反应,而无关节变形或肌肉萎缩,x线检查无骨质破坏；(7)足量水杨酸制剂和激素治疗无效,而抗结核治疗效果较好。
2 骨结核：多发及无关节积液较难解释。
3 多发性软骨下粘液囊肿：从影像学上来看最支持该病。但左踝暗紫色肿块不好解释。
其他如神经性关节病/色关炎均不支持。
建议查ppd。

作者: jiangjing 时间: 2008-7-9 21:56
标题: 修改
看了各位精彩的分析------病程长，慢性进展，骨质破坏，边缘硬化，部分皮质中断，局部软组织局限性肿胀，关节间隙无明显变狭窄。右上肺纤维硬结灶。-------结核病变可能性大。

[本贴已被 jiangjing 于 2008-7-13 10:55:14 修改过]

作者: kbzyycm 时间: 2008-7-12 08:01
难度很大，虫蚀样骨质吸收，踝关节间隙变窄，关节面硬化髌骨增生硬化，考虑结核可能性大

作者: lkc8963 时间: 2008-7-12 10:05
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
看了楼主补充的病人资料及图片后，更加坚定了结核性风湿症（ponect综合征）的诊断信心，唯一不符的是有部分骨质破坏，结节性红斑及奶酪样坏死且找不到结核杆菌均为标准之一，
以前我碰到一个，问了同济医院的王仁法教授，但是那例也是没有骨质破坏，只有骨质疏松，当然是平片，其分辩率比不上ct，这也许是多家文献报道所谓的诊断标准其中有一条是“有骨质疏松，无骨质破坏”的原因之一吧，查了相关图片均以x片为基础，并提出x光片是诊断结核性风湿症的首选检查方法。
多发性骨结核临床甚少，上期刊网上只查到五篇文献，现附上剪切图：

作者: lkc8963 时间: 2008-7-12 10:19
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
再附上结核性风湿症相关文献：
a 结核性风湿症的临床x线诊断

谭力强　钟正　徐湘华

　　结核性风湿症(又称结核性变态反应性关节炎)不是结核杆菌直接感染关节所致，而是结核原发感染变态反应引起的多发性关节炎，是对结核杆菌的某一成份的免疫反应［1］。作者收集两院1979～1999年诊治的临床资料完整的结核性风湿症68例，对其x线检查结果进行回顾性分析，探讨该病的临床x线诊断。
1　资料与方法
1.1　临床资料　68例中男性23例(33.8%)，女性45例(66.2%)。平均年龄32(12～50)岁。病程3个月至18年。临床上表现为多个关节红肿、疼痛，活动受限等症状，同时病变关节附近可见结节状红斑硬结，其中37例还伴有咳嗽，间断性咳血痰。12例有胸痛、呼吸困难，8例有腰痛和血尿。化验室检查中血沉升高61例，抗o增高者5例。8例尿检发现rbc()，蛋白()。全部病例ot试验均阳性。
1.2　检查方法　本组68倒均摄有治疗前后胸片及病变关节的正侧位片。10例患者作了静脉肾盂造影，28例作了病变关节ct检查。
2　结果
2.1　发病部位　本组68例中25例双膝关节、双踝关节和双腕关节同时受累；43例侵犯双踝关节和腕关节，其中有4例病变同时累及指(趾)关节。
2.2　x线表现
2.2.1　关节及关节周围软组织肿胀　68侧均有不同程度的关节及关节周围软组织肿胀，密度普遍增高；其中25例膝关节关节囊肿胀，关节显影浓度增加，6例膝关节肿胀，侧位片上可见髌骨远离股骨下端；25例左踝关节后方三角形脂肪垫影受压、移位、变形。另17例膝关节髌上囊及髌下囊肿胀，滑膜增厚呈现关节周围边缘光滑的软组织肿块影，治疗3个月后复查，此影消失。
2.2.2　骨质疏松　64例(94.1%))表现为关节附近骨骼的骨端斑点状及弥漫状骨质疏松，骨密度减低，骨小梁稀少，骨皮质变薄，但骨质无破坏；4例关节附近骨骼无异常x线改变，但后经ct片显示关节骨端有局限性骨质疏松。
2.2.3　关节间隙增宽　34例(50%)中19例病变早期膝关节间隙增宽，15例踝关节间隙增宽，治疗后复查，关节肿胀消失，关节间隙恢复正常。
2.2.4　骨膜反应　10例(14.8%)患者内踝有少量骨膜反应，密度较低，以ct片显示更清晰。
2.2.5　病理性骨折　16例(23.5%)，其中3例胫骨下端骨折；11例外踝骨折；2例尺桡骨远端骨折。
2.2.6　其它伴随x线表现　27例患者胸片显示肺内有结核病灶；10例有胸腔积液；2例结核性心包积液患者心影扩大呈烧瓶状，心弧消失但肺野清晰；8例在静脉肾盂造影片上显示肾上极小盏破坏或肾积水等肾结核x线改变。
3　讨论
　　结核性风湿症是1896年由poncet氏首先提出的一种非特异性、非感染性的关节炎，是结核菌在体内引起的变态反应［2］。由于结核菌素的作用，病变关节周围软组织发生非特异性周围炎而导致软组织肿胀，骨膜炎以及关节囊内积液，关节肿胀，关节间隙增宽。关节附近骨骼由于较长时间炎性浸润和废用性萎缩而出现骨质密度减低，骨质疏松；骨质疏松后骨的脆性增加，轻微外伤容易发生病理性骨折；而关节囊肿胀及关节附近肌萎缩等可致骨膜反应。本组4例关节附近骨骼无x线改变是因普通x线不能完全显示，后经ct证实有局限性骨质疏松［3，4］。
　　从本组病例可以看出结核性风湿症与关节结核一样，病变多发生在持重的关节，与之不同的是本症呈对称性多关节受累，而关节结核一般单发，多发极少。其原因可能与结核的毒素以及由它而使机体致敏所产生变态反应的物质较结核杆菌易随血流达到这些关节，且呈广泛分布等因素有关。本病的诊断除了注重其x线表现外，还应注重患者体内有无结核病灶，在发热的同时是否伴有多个关节疼痛、关节附近有无结节状红斑，病变关节间间隙是否增宽，关节面骨质有无破坏，有无畸形。同时强调患者的ot试验阳性或强阳性，而且临床抗风湿热治疗无效而抗痨治疗有效。另外，要与风湿热引起关节炎、类风湿性关节炎及结核性关节炎等疾病相鉴别。风湿热引起的关节炎常有发热、游走性关节疼痛，x线上不一定有阳性表现，少数病例受累关节肿胀，有关节积液和骨质疏松，但关节面边缘毛糙，骨质破坏，可遗留少见的关节畸形；类风湿性关节炎表现为多关节受累，易发病于手足小关节，x线上除可见关节周围软组织肿胀，骨质疏松外，小关节边缘有局限性骨质破坏，关节间隙变窄等；而结核性关节炎，病变发展蔓延而破坏关节软骨及软骨下骨质出现关节间隙变窄，骨性关节面破坏后可有小的死骨。
　　笔者认为，对称性的多个关节及关节周围的软组织肿胀，关节附近的骨质疏松，早期关节间隙增宽，少见的骨膜反应，病理性骨折及其它伴随的x线改变是结核性风湿症的主要x线表现。而普通x线检查是影像学诊断此症的首选方法。

b 结核性风湿症误诊28例分析
钱虹
我院1995~2005年间收治结核性风湿症37例,其中误诊28例,误诊率75.7%,现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组男9例,女19例；年龄15~48(平均31.5)岁。临床表现:发热23例,乏力、消瘦25例,盗汗14例。四肢大关节病变为主16例,指、趾小关节

作者: 宝天曼 时间: 2008-7-12 14:34
髌骨及胫骨下端骨质破坏吸收，边缘硬化，其中胫骨破坏骨组织内砂砾样钙化较明显，结合患者这么长的病史，以及肺内硬化灶，首先考虑：骨结核。

作者: clj20 时间: 2008-7-12 17:14
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
一、先附髌骨结核几例报道

二、再复结核性风湿症16例临床分析

三、浅析
1、ppd++,说明该患者体内存在结核菌感染。左内踝抽出奶酪样组织，很难抽吸，极可能为结核干酪样组织，抽吸量少，染色未找到结核杆菌亦在医学情理之中。
2、左膝关节及左内踝明显肿胀，左膝关节可能存在关节积液，左内踝软组织局部发暗，暗中发亮。考虑左胫骨下端骨皮质破坏穿破形成小窦道，局部冷脓肿形成，皮肤发生继发细菌感染可能。
3、支持骨结核病诊断依据：（1）肺部有结核原发病灶，ppd++。（2）左髌骨、左胫骨及左距骨多骨骨质破坏硬化病变，软组织肿胀。结核杆菌----血运-----左胫骨下端（未能正规治疗，病情进一步蔓延）----左髌骨受累，左距骨受侵。（3）结核性风湿症暂不支持。理由：皮肤无结节性红斑，骨质有明显破坏。（4）排除其它疾患：低毒性感染：一般以骨质硬化为主，而本例以破坏为主。类风湿等病相关检查实验室阴性。
（5）临床症状支持。骨关节结核一般无急性发病史，经过缓慢，局部有肿、痛、功能障碍，冷脓疡，窦道。
四、骨干结核表现与鉴别诊断

[本贴已被 clj20 于 2008-7-13 0:39:26 修改过]

作者: xiaoniu 时间: 2008-7-12 17:23
这个病例关注很长时间了，只是没有理出头绪，不敢妄下诊断，看到lkc8963版主的分析、资料、诊断标准后，我觉得很有道理，基本支持结核性风湿症（又称poncet综合征）的诊断，另外有没有多发痛风的可能呢？

作者: wxy7406 时间: 2008-7-12 19:02
考虑低毒性骨结核。

作者: zhangkai 时间: 2008-7-12 19:05
特点：
1、年青女性（发病时年青）。
2、病史较长。
3、肺部有陈旧性结核病灶
。4影像学表现；左侧髌骨及胫骨远侧干骺端以骨质破坏为主，破坏区边缘较清楚，周围有少量不规则骨质硬化，其间可见砂粒样钙化（死骨），骨膜反应不明显，踝关节间隙变窄，周围软组织肿胀不很明显。
考虑：
1、左侧髌骨、胫骨下端骨结核。
2、左踝关节结核。

作者: haha215315 时间: 2008-7-12 20:31
看了补充资料后，感觉到结缔组织疾病中的系统性红斑狼疮也值得考虑。

作者: wy232326 时间: 2008-7-12 22:25
不好说个人首先考虑：骨结核可能性大其他不敢妄加评论

作者: 岚儿 时间: 2008-7-12 23:46
考虑：骨结核。

依据：

1 左侧髌骨质疏松及不规则破坏吸收，边界清，边缘硬化，周围软组织无明显肿胀；
2 左胫骨下端骨质疏松及虫蚀样骨质破坏(边缘中心都有破坏,结核以边缘破坏为主）病灶内砂砾样钙化，关节间隙变窄，上缘关节面硬化并见破坏，提示关节面和关节软骨均有破坏；周围软组织肿胀明显。
3 女，31岁，反复左侧膝踝关节肿痛多年；2001年摄胸部x光片左上肺纤维硬结灶；7月5日ppd试验（++）；7月7日用注射器从内踝抽取出奶酪样组织，稠厚。

鉴别：色素沉着绒毛结节性滑膜炎（1 发病年龄青年女性；2 部位好发于下肢膝踝关节多见；3 病程长间歇发病；4 骨性关节面边缘侵蚀骨质破坏但少有骨质疏松，本例不支持；5 两月前左内踝局限性肿块，呈暗紫色，触之有波动感.）

作者: caihe 时间: 2008-7-13 01:19
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
该病例诊断是有点难度，但仔细分析还是能找到一些x线征象，请看箭头所示图片：

结合临床，综合上述征象，完全支持lkc8963版主的诊断意见。其根椐有三：1、病灶破坏为多骨(髌骨、胫骨、距骨)2、胫骨破坏位于骨骺干骺端，以非载重部位为主3、髌骨破坏灶内见砂粒样钙化。

作者: jyhe 时间: 2008-7-13 01:39
考虑结核：
1、ppd阳性。
2、多发骨质破坏，呈穿凿样。
3、内见泥沙样死骨。
4、周围增生硬化不明显。

作者: xulianj 时间: 2008-7-13 02:03
支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

作者: 王靖旗 时间: 2008-7-13 02:49
有难度，说不好，支持lkc8963版主的分析。支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

作者: 杀毒软件 时间: 2008-7-13 02:55
lkc8963版主的分析很有道理,支持结核性风湿症的诊断,抗结核治疗后复查.

作者: zjb 时间: 2008-7-13 03:20
支持结核性风湿症的诊断

作者: 李晓阳 时间: 2008-7-13 04:36
髌骨及胫骨下端骨质破坏吸收，边缘硬化，病史长，以及肺内硬化灶，抗炎治疗有效。首先考虑：骨结核。

作者: qinwei260 时间: 2008-7-13 04:54
caihe版主分析的很到位，关节非负重部位的骨质破坏，多部位的病变，内有泥沙样钙化，。
破坏周围增生硬化不明显。支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

作者: 52yingxiang 时间: 2008-7-13 04:59
病人骨质疏松明显，病灶破坏为髌骨及左踝关节关节面下多发骨质囊变区且病史较长
看了lkc8963版主及caihe版主的分析很有道理，很到位，收益非浅.
支持结核性风湿症（又称poncet综合征）的诊断

作者: 黑白光影 时间: 2008-7-13 05:01
ppd试验（++），结合膝踝关节骨质改变，支持lkc8963版主的分析。支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

有些风湿性疾病与结核感染密切相关，例如结节性红斑、结核感染引起的反应性关节炎等，有时需要在治疗风湿性疾病的同时进行抗结核治疗。判断是否存在结核感染的重要指标之一是ppd试验。
蛋白衍化物（tb—ppd）试验，是诊断结核感染的常用参考指标，与旧结核菌素相比，tb—ppd具有纯度高、灵敏度高、全身反应较少等优点。所以，在临床上诊断结核性疾病时，它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段。随着结核病发病率的增高，tb—ppd试验近几年来越来越普遍应用于结核性疾病的诊断。

作者: yxwsd 时间: 2008-7-13 05:05
这个病例有难度，且关注很长时间了，感觉没有头绪，不敢妄下诊断，看到lkc8963版主的分析、资料、诊断标准后，我觉得很有道理，基本支持结核性风湿症（又称poncet综合征）的诊断，且受益匪浅，但也有不符之处，另外有没有其他可能呢？

作者: 拾荒者 时间: 2008-7-13 05:17
髌骨、及踝关节软骨下囊状骨质破坏及沙砾样死骨，结合实验室检查支持考虑结核性风湿症。谢谢各位老师的精彩介绍。

作者: lz8320473 时间: 2008-7-13 06:06
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
支持lkc8963版主的分析，但正如lkc8963版主所述，唯一不符的是有部分骨质破坏，我觉得这一点是至关重要的。
从多骨，多部位骨破坏角度考虑，多发性囊状骨结核可能性大。
多发性囊状骨结核由于结核菌一次大量进入血循环，病变常累及多骨，可在一骨内同时发生数个病灶。全身骨骼均可发病，以四肢长管状骨多见。
影像表现：
病变多位于骨骺和干骺端松骨质髓腔内，呈圆形或卵圆形囊状透光区，较少为多房性骨质缺损。病变常向周围皮质和骨干方向发展，也可穿破皮质，但很少向关节方向蔓延或侵犯关节。
骨膜反应，骨硬化及死骨均较少见。
较大病灶附近可出现骨膜反应使骨干梭形膨胀，少数骨破坏可累及周围软组织甚至穿破皮肤形成窦道。
多发性囊状骨结核链接一例，图像与本例有部分相似，
http://www.wintb.com/article/changshi/wenxian/200510/1058.html

作者: zyx168 时间: 2008-7-13 08:38
本例影像特征：多骨多关节发病，即：
   1 、左髌骨髓腔呈类囊状骨质破坏，边缘明显硬化，骨皮质完整，膝关节及髌股关节间隙正常；
   2、左胫骨下端（左踝）、距骨及跟骨内多发不规则形骨质破坏，边缘清晰，但无明显硬化征象，普遍性骨质疏松，左踝关节间隙变窄，跟距与腓距关节间隙正常。
临床特征：
   1、女，31岁，起病缓慢（3年），左踝一直肿胀，2005年左膝肿胀，两月前左内踝局限性肿块，呈暗紫色，触之有波动感，抽取出奶酪样组织，稠厚；
   2、体征：左膝轻度肿胀，皮温不高，关节间隙无明显波动感，髌骨无明显压痛，未扪及骨擦感，叩痛不明显；左踝关节轻度肿胀，内踝侧见一肿块影，界限清晰，光滑、质韧，波动感明显，皮温升高。左膝、踝关节屈伸活动无明显受限。腹股沟及锁骨区未扪及肿大淋巴结。
   3、生化检查（见上）；
   4，既往有结核史（2001年摄胸部x光片左上肺纤维硬结灶）
根据以上特征，本人考虑罕见病种即支持结核性风湿症（ponect综合征）的诊断。
   如果楼主有兴趣的话，还可做做mr，看看关节腔有无积液，软组织肿胀情况。

作者: happyverycd 时间: 2008-7-13 14:23
考虑结核：
1、ppd阳性。
2、多发骨质破坏，呈穿凿样。
3、内见泥沙样死骨。
4、周围增生硬化不明显。

作者: 老爱克斯 时间: 2008-7-13 14:56
左侧髌骨左侧胫骨骨骺关节面下可见多发斑片状骨质破坏，周围可见轻度硬化，软组织轻度肿胀，支持骨结核的诊断，鉴别诊断：1退行性关节炎，囊状低密度灶多较小，周围骨质增生明显，伴有关节面硬化，间隙狭窄。2急性炎症临床有发烧等急性炎症病史，慢性炎症骨破坏周围增生硬化明显，3转移瘤应该有原发灶，骨质破坏边缘无硬化，骨转移好发颅骨脊柱骨盆和四肢长管状骨近侧干骺端，肘关节和膝关节以下很少转移。4类风湿关节炎早期好发小关节，多为对称性，骨质疏松明显。5痛风好发第一

作者: 老爱克斯 时间: 2008-7-13 15:04
发了一半，对不起，5痛风好发第一掌趾关节，临床有血尿酸增高，

作者: yangyudong333 时间: 2008-7-13 15:05
caihe版主分析的很到位，关节非负重部位的骨质破坏，多部位的病变，内有泥沙样钙化，。
破坏周围增生硬化不明显。支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

作者: wansheng 时间: 2008-7-13 16:36
髌骨及胫骨下端骨质破坏吸收，边缘硬化，其中胫骨破坏骨组织内砂砾样钙化较明显，结合患者这么长的病史，以及肺内硬化灶，首先考虑：骨结核。

作者: 克山 时间: 2008-7-13 18:01
病变位于髌骨和胫骨远端，以类似囊状的混杂密度为其主要表现，病变区可见粗大且密度增高的骨小梁或不全性间隔，尽管局部骨质不连续，但无骨膜反应，病变内和周围无死骨，关节间隙大致正常，关节面尚光整，临近软组织内无结节样异常密度。
综合分析可以基本排除以上所述的一些疾病：1.结核。早期骨密度疏松，进展期骨破坏，无增生改变，低密度为主，常累及关节，病见因冷脓肿造成的关节肿胀，临床有一定结核症状。2.色素沉着绒毛结节滑膜炎。以关节肿胀和疼痛为主要首发症状，膝关节常见，关节骨面有穿凿样破坏，关节囊内显示多发高密度结节，强化扫描有增强。3.慢性低毒力感染。病变以破坏和增生同时发生，骨膜反应明显。4.退变的年龄和表现不符。
次病例多发骨病，考虑非典型部位的血管瘤，建议mri检查。

作者: wnlyq8688 时间: 2008-7-13 18:35
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变

以下是引用yangyudong333在2008-7-13 7:05:00的发言：[br]caihe版主分析的很到位，关节非负重部位的骨质破坏，多部位的病变，内有泥沙样钙化，。[br]破坏周围增生硬化不明显。支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

作者: xn2ylwg 时间: 2008-7-13 19:32
髌骨及胫骨下端骨质破坏吸收，边缘硬化，其中胫骨破坏骨组织内砂砾样钙化较明显，结合患者这么长的病史，以及肺内硬化灶，首先考虑：慢性感染性病变，以骨结核可能性大。

作者: 形影不离 时间: 2008-7-14 00:21
考虑:骨结核可能性大。

作者: 蚂蚁 时间: 2008-7-14 01:04
看了各位老师的精彩评论受益匪浅，对于本例我不敢妄加评论，感觉有点“四不像”，有一点不明白，做了这么多检查为什么不做个mri，把能排除的先排除了是不错的选择。另外，我看大多数都比较支持结核或结核性风湿症之一，而这两种疾病治疗方法有点类同，何不诊断性抗痨治疗？

作者: 寻芳者 时间: 2008-7-14 06:01
.-----支持多发性骨结核：
1、ppd阳性,左上肺硬结灶。
2、多发骨质破坏，以非负重部为主,软组织有皮温。
3、可见泥沙样死骨。
4、周围增生硬化不明显。

作者: yangwq 时间: 2008-7-14 06:01
符合骨结核并医源性关节炎表现

作者: 林建春 时间: 2008-7-14 06:04
我认为首先还是考虑常见病，支持骨结核的诊断！

作者: kear1975 时间: 2008-7-14 07:41
支持：1、骨结核并继发性退行性骨关节病； 2、色素沉着绒毛结节滑膜炎并继发性退行性骨关节病。

作者: zhangxiangjun 时间: 2008-7-14 08:30
以下是引用yangyudong333在2008-7-13 7:05:00的发言：
caihe版主分析的很到位，关节非负重部位的骨质破坏，多部位的病变，内有泥沙样钙化，。
破坏周围增生硬化不明显。支持结核性风湿症（又称poncet综合征）.

作者: wenyong 时间: 2008-7-14 11:26
承蒙翁公之命，有各位乡亲的点拨，鄙人意见如下：
a：骨关节病变应该首选x线平片，然后根据情况再加ct或mr、b超。
1、影像学特点：
左膝/踝关节构成骨多发非负重关节面及关节面下不规则穿凿状、囊状破坏，（大部分破坏缘有硬化），边界清楚，软组织及关节囊肿胀，其内有沙粒状高密影（不确定）；关节间隙未见明确狭窄；骨疏松？（不确定）。
2、临床特点：
青年女性，慢性进行性发作多关节炎，（近期发作：红肿热痛，左内踝局限性肿块，呈暗紫色，触之有波动感。）；胸片见左上肺纤维硬结灶；按一般性关节炎治疗无效；ppd试验（++）；
3、拟诊：骨、关节破坏性病变，软组织肿胀，以色素沉着绒毛结节性滑膜炎可能性大；近期有继发感染。
4、鉴别诊断:
a 骨关节结核：骨疏松非负重关节面骨破坏（虫蚀状、侵蚀性及对称缘性），少有骨硬化缘，软组织肿胀以积液为主，关节间隙狭窄明显（8年了），尽管ppd阳性++,但其有肺结核史。
b  骨嗜酸肉芽肿：此例年龄偏大，破坏部位不符合，破坏形态、特点不符，一般不会穿破关节继发感染；骨嗜酸最大特点是自限性疾病。
  c 结核性风湿症（又称poncet综合征）：无骨质破坏，有风湿关节炎表现。
  d  痛风：起病过程、疼痛性质、好发部位、影像特点及化验检查均不支持。
  e  血友病关节炎：关节间隙狭窄及关节面不规则，出凝血时间异常。

作者: zhangkening 时间: 2008-7-14 18:01
首先我认为应该排除骨结核的诊断，因为如果是骨结核的话那踝关节骨皮质已经断裂所以应该有冷脓肿形成；骨髓炎应该是边破坏边修复的过程，这个病历好象没有修复的过程；血友病的话八年我认为身体也应该有症状了，最起码止血功能不行吧，也就是有血友病硬结；我认为是结缔组织病．

作者: wuxin7374 时间: 2008-7-15 02:41
支持感染性疾病，不能除外结核。

作者: 向武昌 时间: 2008-7-15 03:11
个人诊断:多发性骨结核.除上述站友所述外,穿刺抽出奶酪样物也是特点,必要时活组织检查.

作者: jsgdoctor 时间: 2008-7-15 04:51
考虑骨结核

作者: 362122 时间: 2008-7-15 05:11
先考虑常见病、多发病的思路是对的，但我觉得还应考虑良性骨肿瘤或骨肿瘤样病变继发感染、退变的可能性。

作者: ydx_74 时间: 2008-7-15 06:22
考虑常见病骨结核可能

作者: guzhongliangddd 时间: 2008-7-15 20:40
反复看了几次，真不知任何下手。这几天看了各位战友的发言，深有体会。
先将我的浅见呈阅：
1）影像表现：髌骨、胫骨、腓骨、距骨内见大小不等低密度破坏区，部分骨皮质中断，但三踝关节、膝关节间隙未见异常。右侧膝关节软组织肿胀。胫、腓骨破坏区位于干骺段（松质骨血瘤缓慢，有利于病灶的停留和繁殖！！！）
2）结合患者肺部病灶及ppd提示，首先考虑是骨干结核伴右踝关节结核性脓肿形成。
鉴别诊断：化脓性关节炎。2）代谢性类。等。

作者: fanshl 时间: 2008-7-15 20:47
这个病例如果考虑骨结核，反复的结核菌检查都没有找到抗酸杆菌，找不到结核菌考虑骨结核证据不充分；考虑结核性风湿病，像这样明显的骨破坏，也不好解释。那么如果考虑骨结核是7、8年前的事情，在此基础上发展成结核性风湿病可不可以呢？

作者: LIAIZHI 时间: 2008-7-15 21:15
考虑骨结核可能性大(1骨破坏内沙粒样死骨2非持重破坏较严重.3病史较长.)但关节没受累,无抗酸杆菌与结核不服.期待结果.

作者: qiuleiyu 时间: 2008-7-15 23:41
参阅了多位老师位的精彩分析后，考虑该病可符合结核性风湿症诊断。

作者: 张耀森 时间: 2008-7-16 02:55
来晚啦，看了大家的精彩讨论，很受启发，影像特点不想再重复，就谈谈自己的一点点看法：
1，首先病变分布在一侧的肢体的多骨多发病灶，以关节为重心，除特殊的转移瘤外肿瘤基本可以排除。
2，肿瘤样病变如：骨纤维异常增殖症有单侧肢体发病倾向，但病灶特点不符合，膨胀性毛玻璃，丝瓜络样改变都不具备，并且以关节为重心的破坏，所以可以排除。代谢性骨病是全身性病变，基本上都有不同程度的骨质疏松，病变以干骺端为主，很少侵犯关节面，也很少为一侧性的，故可能性不大。
3，炎性病变，从病变特点看，一侧肢体多部位，非承重关节面破坏为著，ppd阳性等，考虑结核的可能性大，其他非特异性炎症不能排除，建议影像定位下的穿刺是很有必要的。

作者: 尚峰 时间: 2008-7-16 03:08
色素沉着绒毛结节性滑膜炎可能性大。

作者: wqs571018 时间: 2008-7-16 05:08
学习了大家的精彩分析，很受启发，影像表现不再重复。根据临床、病史、影像学表现个人认为是低毒性炎性感染，考虑为结核性关节病。

作者: zhanyong 时间: 2008-7-16 07:09
标题: 病例追踪：
病人已经切开取活检，明天出结果；谢谢各位站友的精彩讨论……

[本贴已被 zhanyong 于 2008-7-15 23:11:48 修改过]

作者: 守望可可 时间: 2008-7-16 09:51
　　如此疑难病例得到大家的广泛关注并热烈讨论、各抒己见，真正体现了咱们网站“百花齐放、百家争鸣”的办站宗旨，真令人感到兴奋、振奋。认真学习各位老师的精彩点评，实在受益匪浅，感谢各位老师！
　　这个病例的争论多集中在骨关节结核和结核性风湿症之间，对此lkc8963和caihe老师做了精彩的点评，十分到位、具有说服力，坚定不移地支持！
　　另：1.关节结核的侵犯易造成骨性关节面模糊不整、浸蚀、破坏，关节间隙变窄出现较晚且多为非匀称性。而本例左踝关节面无骨质破坏，关节间隙虽有轻度狭窄但均匀一致。
　　2.髌骨、胫骨内的所谓泥沙样钙化根本不存在，而是粗大的骨小梁或未被破坏的骨性分隔，这在左膝矢状面、左踝冠状面重建图像中可以看得非常清楚，更不是什么结核所致的死骨。
　　3.虽然穿刺抽取物为干酪样，但细菌培养阴性，涂片亦无抗酸杆菌，这对于病变正处于活跃期的骨结核病灶来说应该是不合常理的。

作者: 信天游 时间: 2008-7-17 05:38
结合辅助检查及临床影像特点个人更倾向骨结核！

作者: zjh196425 时间: 2008-7-18 23:06
我今天来看到短信，大家都说完了，我同意骨结核的诊断，低毒力性骨结核，是一个慢性的过程，病程比较长，症状时好时坏，一般广谱抗菌素有效，但不能完全杀灭结核杆菌，病程进展缓慢。另外不能排除的就是嗜色性肉芽肿性病变，但检查依据不足。

作者: zxczxc 时间: 2008-7-20 05:24
考虑痛风引起的骨质改变。

作者: 听蝉观竹 时间: 2008-7-22 05:09
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
这个病例我与大多数人的意见不同，我不考虑“结核性风湿症”或“骨关节结核”。依据主要有：

1、这个病例的骨破坏不在骨关节的关节面（即滑膜和关节软骨），而是在骨干骺端骨质内发生破坏，这不符合骨关节结核的病理学特点；

2、关节囊无肿胀，关节间隙正常，这也不符合关节结核；

3、“结核性风湿症最多见的的皮下结节和结节性红斑，发病率为63.3%，而本病例没有，发生“结核性风湿症”最关键的一点是结核往往是活动性结核，如活动性肺结核、颈淋巴结结核，临床多数有发热病史。这些都本病例不符合。

作者: 3288161 时间: 2008-7-22 23:38
病史长，多部位受累，关节面无破坏，关节间隙无明显异常改变，异常改变主意在骨松质区，软组织表现可能为反应性改变，考虑为血管炎性骨改变（骨梗死）！

作者: aosangwa 时间: 2008-7-26 03:36
支持结核的诊断

作者: mzjctmr 时间: 2008-7-30 01:51
学习了诸位的精彩发言，获益匪浅。支持结核性风湿病可能，别的很难考虑，或许是一种特殊类型的结核性风湿病改变。

作者: 老H 时间: 2008-7-30 14:56
骨血管瘤病

作者: zhanyong 时间: 2008-7-31 03:16
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
术后病理结果：左髌骨、左踝骨骨结核。

[本贴已被 zhanyong 于 2008-7-30 19:18:59 修改过]

作者: wang20017 时间: 2008-7-31 04:45
少见病例，骨结核

作者: lkc8963 时间: 2008-8-4 19:55
非常谢谢zhanyong版主的及时结果发布。
这个病例主要集中在多发性骨结核和结核性风湿症两种诊断之中，其他病变如色绒关/血管瘤病均明显不支持，大家也在这两种病中讨论得非常激烈。说实在话，我内心里首先考虑的是骨结核，但是结核性风湿症里的国内诊断标准均以平片为主，于是我就想这是不是与平片的密度分辨力不高难以发现小的骨质破坏有关，而且病程这么长也不像想象中的骨结核这么重，所以就大量抛出文献资料来引起大家的争鸣，让大家来找一下茬说说不符的地方，是否可以更改结核性风湿症的影像诊断标准，我也从中受益，果不其然还是骨结核，尤其是lz8320473 和clj20等老师的意见更令我受益非浅，也加深了对结核和结核性风湿症的认识，在此非常谢谢！！
如果每个病列都像这样百家争鸣，那才是网站之大幸，大家之大幸！

作者: wenyong 时间: 2008-8-8 06:57
结核性骨关节病。虽不典型，但也在病情病理之中；谢谢詹勇版主！刘克昌大侠的抛玉引玉之帖！以及各位父老乡亲的发帖！

作者: 老爱克斯 时间: 2008-8-16 16:10
真正少见的好病例好贴

作者: laomao 时间: 2008-8-25 23:36
标题: 回复：v0462:f31y,多关节（左膝、踝关节）病变
膝关节和踝关节msct横断面和矢状位和冠状位重建像显示，图像非常清晰，窗宽和窗位使用恰当。主要征象就是髌骨和踝关节多发骨质破坏，伴未见软组织肿块，结合病史，考虑骨低毒感染可能性大。骨病我看得少，还是向大虾们学习吧。看最后结果吧。

作者: wnlyq8688 时间: 2008-10-10 02:27
结果收到！感谢！

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-21 21:57
术后病理结果为：骨结核。
谢谢楼主提供很好的病例！

作者: shibing 时间: 2012-8-21 18:22
支持结核性风湿症的诊断

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