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标题: V0502:疑难片，请高手出招 [打印本页]

作者: fanshl 时间: 2008-10-10 01:50
标题: V0502:疑难片，请高手出招
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=45710）
女，40岁。干咳无痰两个月，平片检查，考虑右肺结核，做ppd试验强阳性，到某省城肺结核医院也支持肺结核的诊断，遂进行肺结核治疗，但两个月来未见好转。前几天刚做支气管镜仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。

[本贴已被 jiajie 于 2008-10-24 10:40:16 修改过]

作者: 老爱克斯 时间: 2008-10-10 02:44
右肺上叶，中叶，下叶背段和后基底段可见斑片状点条状病灶，边界模糊，密度不均，右肺上叶片状病灶内见含气支气管影，上叶体积缩小，各大支气管通畅，未见明显肿大淋巴结。
应该是继发性肺结核，可能是耐药菌株感染。

作者: 余辉 时间: 2008-10-10 04:03
出现这样的表现多考虑两种病变,一种是肺结核,一种是肺泡癌,患者ppd强阳性,不出意外就应该是结核,本例右肺上叶可见大片实变影,有明显增强,显然不是干酪性肺炎,片影边缘部分呈收缩状,部分膨隆,中央有条状强化动脉影,多考虑普通炎症伴肺不张.患者治疗两个月不见好转,结合病史多考虑结核治疗矛盾反应,为结核菌大量死亡后引发的超敏反应,患者先前ppd强阳性可以提示患者反应性高,右肺实变影则提示为普通炎性表现

作者: 卜一 时间: 2008-10-10 04:05
继发性肺结核，支持！

作者: 余辉 时间: 2008-10-10 04:05
镜检白细胞也可以证明这一点,结核菌少而炎性细胞相对增多,建议维持原治疗随访复查

作者: 流星1234 时间: 2008-10-10 05:32
继发型肺结核

作者: zsl6918 时间: 2008-10-10 05:56
符合支气管内膜结核并血性播散

作者: hexue 时间: 2008-10-10 08:43
继发性肺结核，支持！

作者: yangyudong333 时间: 2008-10-10 16:21
继发型肺结核

作者: haha215315 时间: 2008-10-10 17:25
比较典型的继发结核，效果不明显，是不是用药的量不足还是联合的品种太少？

作者: LIAOQIANG 时间: 2008-10-10 17:53
右肺可见多发斑片状、小结节、条状病灶，边界模糊，密度不均，片状影内见含气支气管影。右肺下叶和左肺上叶可见树芽征。纵隔未见明显肿大淋巴结。考虑继发性肺结核。

作者: jiajie 时间: 2008-10-10 19:00
双肺多发结节灶，大小不等、形态相似，以右肺为著，右上叶呈大片实变、可见支气管气相。气管隆突前及气管腔静脉间可见淋巴结增大。
考虑细支气管肺泡癌。

鉴别：肺结核，未见纤维、空洞、钙化等常见征象不支持，右上肺如果是酐饹性肺炎，应该有明显结核中毒症状、奔马痨，本患者未提及低热、咳血等表现。

作者: jiangjing 时间: 2008-10-10 21:22
右肺多发小结节影,右上片结影,增强上肺病灶明显强化,肺门纵隔见淋巴结显示,右上未见干胳病变,左肺以见有小结节影,可见支气管充气象----------考虑细支气管肺泡癌或结核.建议作右上肺穿刺活检

作者: ruoyuli 时间: 2008-10-11 00:59
标题: 回复：v0502:疑难片，请高手出招

以下是引用余辉在2008-10-9 20:03:00的发言：[br]出现这样的表现多考虑两种病变,一种是肺结核,一种是肺泡癌,患者ppd强阳性,不出意外就应该是结核,本例右肺上叶可见大片实变影,有明显增强,显然不是干酪性肺炎,片影边缘部分呈收缩状,部分膨隆,中央有条状强化动脉影,多考虑普通炎症伴肺不张.患者治疗两个月不见好转,结合病史多考虑结核治疗矛盾反应,为结核菌大量死亡后引发的超敏反应,患者先前ppd强阳性可以提示患者反应性高,右肺实变影则提示为普通炎性表现

作者: 向武昌 时间: 2008-10-11 02:25
考虑：1.继发性肺结核并支气管播散，2.分枝杆菌肺炎。

作者: yangwq 时间: 2008-10-11 17:45
继发结核

作者: sxdongfang 时间: 2008-10-11 22:55
病史：女，40岁。干咳无痰两个月。平片检查，考虑右肺结核，做ppd试验强阳性，抗结核治疗两个月未见好转。纤维支气管镜检仅见少量白细胞，未发现其他异常病变。

影像表现：右肺上叶大片密度增高影，可见空气支气管征，增强可见强化的血管影。病灶周围及其它肺叶内可见斑点样密度增高影，呈“梅花枝”状分布。

影像分析：影像及临床表现比较符合干酪性肺炎伴支气管路播散的影像表现。

不符合的表现：临床表现轻微、纤维支气管镜结果、临床治疗的效果不支持结核的诊断结论。

本人考虑几点：
1.纤维支气管镜是否存在误差可能，取材部位等。
2.临床治疗是否合理规范。
3.病人的身体状况等。

还要考虑的：除余辉和贾杰版主考虑的肺泡细胞癌外，原发的肺淋巴瘤是否也应该考虑排除。

作者: zzpcon 时间: 2008-10-12 03:19
多考虑为继发性结核,但需鉴别于肺泡癌.

作者: duguo 时间: 2008-10-12 18:30
两肺结核诊断明确,右肺上叶支气管内膜结核.

作者: 袁张锋 时间: 2008-10-13 06:24
支持继发性肺结核。

作者: 晓杰 时间: 2008-10-13 17:19
支持：继发性肺结核

作者: zjzjr 时间: 2008-10-14 05:08
继发型肺结核

作者: 同 时间: 2008-10-14 05:10
标题: 回复：v0502:疑难片，请高手出招

以下是引用余辉在2008-10-9 20:03:00的发言：[br]出现这样的表现多考虑两种病变,一种是肺结核,一种是肺泡癌,患者ppd强阳性,不出意外就应该是结核,本例右肺上叶可见大片实变影,有明显增强,显然不是干酪性肺炎,片影边缘部分呈收缩状,部分膨隆,中央有条状强化动脉影,多考虑普通炎症伴肺不张.患者治疗两个月不见好转,结合病史多考虑结核治疗矛盾反应,为结核菌大量死亡后引发的超敏反应,患者先前ppd强阳性可以提示患者反应性高,右肺实变影则提示为普通炎性表现

作者: 寻芳者 时间: 2008-10-14 06:52
我更支持余辉版主之见---------------

作者: ydx_74 时间: 2008-10-15 06:11
不出意外，结核应该是。这样结核很难治疗，时间长了，症状也不明显（免疫力低下）

作者: 358450m 时间: 2008-10-15 16:27
标题: 回复：v0502:疑难片，请高手出招

以下是引用老爱克斯新网客在2008-10-9 18:44:00的发言：[br]右肺上叶，中叶，下叶背段和后基底段可见斑片状点条状病灶，边界模糊，密度不均，右肺上叶片状病灶内见含气支气管影，上叶体积缩小，各大支气管通畅，未见明显肿大淋巴结。[br] 应该是继发性肺结核，可能是耐药菌株感染。

作者: qiushi 时间: 2008-10-15 23:22
继发性肺结核，支持！

作者: yuhongjun 时间: 2008-10-17 19:12
继发性肺结核，支持！

作者: 雪狼141 时间: 2008-10-18 07:03
我和大家有不同的意见：双肺表现与结核相同，而抗结核又未见好转，那我们转个方向思考。真菌感染有没有可。最近遇到一例双肺如同结核表现，抗结核又未见明显好转，反反复复两月，病程有所加重才注意到真菌感染的可能，病检一出，果然是隐球菌感染。

作者: judy160954 时间: 2008-10-19 01:01
标题: 修改
本病从肺部表现来看,应该是炎性病变，有很多象结核的肉芽肿结节。结核菌素试验强阳性，但是抗tb治疗无效，这让人想起种近来报道比较多的非结核分枝杆菌（ｎｔｍ）感染。
结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（ｎｔｍ）引起的疾病称为非结核分枝杆菌病，可累及淋巴结、皮肤、软组织和肺。非结核分枝杆菌感染肺脏，引起肺部病变称为非结核分枝杆菌肺病。
临床上对结核和非结核分枝杆菌肺病很难作出鉴别诊断，因为这两种疾病在发病、临床表现、影像学、涂片和培养、结核菌素试验、病理学检查等方面均十分相似，故只能从标本中分离出分枝杆菌，作菌型鉴定，才能确诊为ｎｔｍ病。
治疗：越来越多研究表明，多数传统抗痨药对ｎｔｍ很少或没有活性。

[本贴已被 judy160954 于 2008-10-18 17:03:10 修改过]

[本贴已被 judy160954 于 2008-10-18 17:04:14 修改过]

[本贴已被 judy160954 于 2008-10-18 17:05:20 修改过]

作者: jw-830 时间: 2008-10-19 05:02
右肺上叶可见大片状密度增高影内可见含气支气管的走行边界欠清晰其周围见点、结节及云絮状影，增强显示较明显强化，考虑支气管内膜结合继发感染可能，继续抗炎抗结合治疗后复查

作者: wuxin7374 时间: 2008-10-19 06:28
影像是像结核。但右肺结核这么重，而且跨叶的应该是播散。左肺是不是太干净了。

作者: fumaogui 时间: 2008-10-20 06:18
结核应没有错的，只是治疗效果不好而已。

作者: fanshl 时间: 2008-10-20 09:40
有病理结果了，但是还需要大家再分析分析。

作者: zsl6918 时间: 2008-10-21 03:04
回过头仔细看了看,右肺上叶中心性肺癌不能除外啊,.1,肺门区可见不规则肿物影.2,最重要的是右肺上叶的肺动脉受侵,此为诊断的关键.

作者: fanshl 时间: 2008-10-24 17:43
仔细看过大家的分析，都很深刻，尤其是雪狼141战友，不仅提到真菌，而且直击主题，隐球菌感染，说明他对本病的深刻认识。本例的确是一个肺隐球菌感染，经过肺穿刺活检证实，遗憾的是患者未在我院进行，所以，不能得到病理图片上传。但是大多数战友还是抱着结核和肿瘤不放。这一方面可能是大家感觉患者不具备真菌感染的条件；其次是病史简单，没有给大家提供更多的临床信息；第三，确实本例的很多表现酷似肺结核和肺泡癌。尤其是ppd强阳性和肺部病变的巧合，使大家无法不考虑这一疾病的可能性。的确，肺的隐球菌感染极易和这些疾病相混淆，加之以肺隐球菌病发病率不高，临床和影像表现又没有特征性或特征性不强，出现这样的情况也很自然。
但是，肺隐球菌对免疫功能低下病人或正常人均可致病[注]，免疫功能完善者,在肺内形成肉芽肿,病灶内可有干酪样坏死,并形成小空洞。免疫功能抑制者,在病原体周围发生炎症反应,肺泡实变。免疫功能低下病人,多为肺内播散病灶,表现为广泛肺泡实变影。本例患者增强是强化，应该考虑到病变的增殖性，但是，本例右肺的多发肺泡结节影，又不得不考虑肺内的播散。出现这样复杂的病变，说明患者感染隐球菌已经有些时日，出现这样复杂的病灶，也说明了病变发展的必然。应该说，患者初始的免疫功能还是好的，因此病变形成增殖灶，增强强化；但是由于真菌的持续感染，使患者的免疫力不断下降，最后导致免疫抑制甚至降低，出现肺内播散、广泛的肺泡实变。
至于ppd强阳性，只能说明患者曾经感染结核菌。大家在讨论分析时也曾注意到，患者在抗痨治疗时病变似乎加重了，肺结核固然两个月的治疗效果不会有大的改善，但是难道就可以进一步发展么？而且，胸腔没有积液，这是结核常出现的影像学表现而又恰恰是肺真菌很少出现的表现。至于肺泡癌，患者年龄不大，而且肺门和纵隔未见淋巴结，这些，不能不说是疑点，既然是疑点，那么考虑隐球菌病就在情理之中。

注许祖梅,陈国章. 肺隐球菌病的ct表现. 福建医药杂志, 2000, 22(2) : 127.

作者: zzpcon 时间: 2008-10-24 18:43
标题: 回复：v0502:疑难片，请高手出招
[quote]以下是引用judy160954在2008-10-18 17:01:00的发言：[br]本病从肺部表现来看,应该是炎性病变，有很多象结核的肉芽肿结节。结核菌素试验强阳性，但是抗tb治疗无效，这让人想起种近来报道比较多的非结核分枝杆菌（ｎｔｍ）感染。[br]结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（ｎｔｍ）引起的疾病称为非结核分枝杆菌病，可累及淋巴结、皮肤、软组织和肺。非结核分枝杆菌感染肺脏，引起肺部病变称为非结核分枝杆菌肺病。[br]临床上对结核和非结核分枝杆菌肺病很难作出鉴别诊断，因为这两种疾病在发病、临床表现、影像学、涂片和培养、结核菌素试验、病理学检查等方面均十分相似，故只能从标本中分离出分枝杆菌，作菌型鉴定，才能确诊为ｎｔｍ病。[br]治疗：越来越多研究表明，多数传统抗痨药对ｎｔｍ很少或没有活性。

作者: ZHANGZHONGSHOU 时间: 2008-10-25 15:29
很多肺结核患者可以并发霉菌感染，比率很高，请注意！

作者: yxwsd 时间: 2008-10-25 19:06
好片。确实易误诊，谢谢斑竹精彩发言。

作者: ruoyuli 时间: 2008-10-25 22:52
不敢发言，拿不准，学习了，谢谢！

作者: shiqingfa 时间: 2008-10-26 03:07
真菌感染

作者: judy160954 时间: 2008-10-27 06:35
虽然病理结果据说是：新型隐球菌，但并不是常见的隐球菌感染之影像表现:多发小脓肿、肺梗塞等征象。所以这个病例会不会是其它病合并隐球菌感染。

作者: yangwq 时间: 2008-11-4 06:24
混合感染

作者: pujunzhi 时间: 2012-6-21 09:22
经过肺穿刺活检证实：肺隐球菌感染。
谢谢楼主，辛苦了！

作者: shibing 时间: 2012-8-22 10:35
经过肺穿刺活检证实：肺隐球菌感染。

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