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标题: ZT0258:新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断及随访观察 [打印本页]
作者: wnlyq8688    时间: 2009-3-1 18:46
标题: ZT0258:新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断及随访观察
新生儿缺氧缺血性脑病的ct诊断及随访观察
来源：中国论文下载中心    [ 08-09-19 11:13:00 ]    作者：王鹏祥，安中丽    编辑：studa20

【摘要】  目的 探讨新生儿缺氧缺血性脑病（hie）ct诊断价值及对预后的评估。方法 回顾性分析149例新生儿缺氧缺血性脑病的临床资料和ct表现。结果 ct对hie敏感性高，是首选的影像学检查,其诊断对治疗和预后评估有很高的应用价值。结论 hie的诊断ct检查是非常必要的诊断证据，同时对判断病情的轻重及预后评估有重要价值。

【关键词】  新生儿缺氧缺血性脑病；计算机x线断层扫描

     缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephoparhy，hie）是围产期新生儿脑损伤的主要疾病，也是引起日后脑瘫、智力低下、发育滞后、癫痫等疾病的主要原因［1,2］。hie是新生儿的常见病，也是目前新生儿死亡及远期致残的主要原因［3,4］，据国内学者报道hie占新生儿住院病例的第3位［5,6］。本文就149例hie患儿进行总结分析，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  笔者收集2000年9月～2006年12月在我院做ct检查、又重新调阅核实病历取证的149例患儿资料。男95例，女54例；胎龄:<37周11例，37～42周121例，>42周17例；1min apgar评分:≤3分15例，≤6分98例，>6分21例，评分不详15例。评分＜6分的患儿均有宫内窘迫史或羊水浑浊史。

    1.2  临床初步诊断依据  依据李明珠、赵桂臣主编《儿科医师继续教育必读》中的规定：（1）有明确的异常产科病史；（2）有严重的宫内窘迫史；（3）出生时有窒息史；（4）出生12h内出现意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、惊厥、脑干症状。

    1.3  临床分度与表现  依据王慕逖主编的《儿科学》第5版标准，轻度：主要表现为兴奋激惹，以24h内最明显，持续2～3天即消失。中度：以抑制症状为主，嗜睡、迟钝、哭声弱、肌张力低、原始反射减弱、部分患儿有颅内高压和惊厥。重度：以昏迷为主，不哭、也不会吸乳、肌张力消失、原始反射消失、多数患儿有颅内压增高和频繁惊厥、半数患儿出现脑干症状及心肌缺血症状。

    1.4  临床分组  本组病例中绝大多数患儿都是直接由产科转入儿科，只有2例是在家由接生员接生后1～3天家属发现患儿不会吃奶、反应迟钝而就医。就诊后经1名副主任医师或2名主治医师认可而分组。本组病例149例中临床轻度45例，临床中度80例，临床重度24例。

    1.5  检查方法  使用设备：somatom balance螺旋ct；扫描条件：110kv，110mas，矩阵512×512，窗宽85～88hu，窗位30～33，层厚8mm，层距8mm；初次ct检查时间，最早出生3h，最迟28天，平均7天，68例进行1～4次ct追踪复查，全部为平扫，部分患儿给予镇静剂。

    1.6  ct诊断标准与分度  依据李松年主编《现代全身ct诊断学》标准，轻度：不超过两个脑叶的脑白质内散在分布、局限性边界清晰低密度区，大多以额叶最为常见，无占位表现，脑室、脑池、脑沟基本正常，极少数有颅内出血，以蛛网膜下腔为主；中度低密度区范围超过两个脑叶脑白质，但不累及全部大脑半球，灰白质界限模糊，脑池、脑沟受压，部分病例有颅内出血；重度：两侧大脑半球广泛性低密度区，灰白质界限消失，脑室受压，有颅内出血、脑白质低密度影，ct值≤18hu。

    1.7  ct表现  本组病例中，初次ct检查未见异常10例（6.71%），轻度改变29例（19.46%），中度改变例87（58.39%），重度改变23例（15.43%），这与临床分组没有明显的差异。脑室狭小15例（10.07%），颅内出血30例（20.13%）。2次或3次（最多1例4次）以上ct复查68例（45.64%）。

    2  讨论

    2.1  临床分析  本组病例表现差异较大，轻者仅表现为激惹、呕吐，重者则抽搐、昏迷。最常见为前囟饱满、激惹、呕吐、哭声单调、肌张力改变等表现。因此，遇到围产期缺氧的新生儿出现上述表现时，即应考虑hie。本组21例患儿出生时1min apgar评分＞6分，而有轻微宫内窘迫，经观察有上述神经系统表现，后经ct证实均为hie。因此，不能片面地认为评分正常或没有抽搐即不会出现hie，而应以全面的病史，包括妊娠史、分娩史、出生后情况做综合分析，特别是ct基本普及的当今应进行ct检查。

    2.2  病因  hie主要见于有严重窒息的足月新生儿,有时出生时无窒息,但有宫内窘迫史、或患有严重的呼吸系统疾病（如肺透明膜病、胎粪吸入综合征或反复呼吸暂停等），心跳骤停或严重心动过缓、心力衰竭等；此外，凡是引起新生儿窒息的原因都可导致hie。有人统计引起hie的原因50%为产前缺氧，40%为产时缺氧，仅10%为生后缺氧所致。

    2.3  发病机制  脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部都由葡萄糖氧化而来，因此耗氧量极高。新生儿脑的代谢旺盛，脑的能量占全身氧能量的一半以上，但脑内糖原很少，而葡萄糖及氧全靠血液供给。而脑在缺氧情况下糖酵解增加3～10倍，细胞内酸中毒发展快且严重。缺氧造成血流改变、脑组织生化代谢改变、神经病理学改变，致使脑血管的自动调节功能下降-脑细胞水肿、血管内皮细胞变性-血管腔变窄，甚至闭塞-缺血-梗死、脑水肿；大脑皮质矢状旁区及其下面的脑白质最易受损；脑组织低灌注转到再灌注-血脑屏障破坏、脑水肿加重；静脉受阻-静脉压升高-血管破裂-出血；同时选择易损性又使丘脑、脑干、小脑等部位得到保护；因此出现大脑质层脑水肿，基底节区、丘脑腹外侧等处梗死、出血，蛛网膜下腔、脑室内出血。

    2.4  ct的诊断与分析

    2.4.1  hie病理变化  包括脑水肿、脑组织坏死和颅内出血。这些病理改变可由ct扫描证实［2，3］。若临床症状受药物或其他病理因素（败血症）影响难于做出判断时，ct检查对判断病情轻重和临床严重程度的划分则有较重要的价值。本组有18例（12.08%）表现为抑郁症状、嗜睡、不哭、不动的患儿，经ct检查证实为颅内出血。新生儿意识障碍程度不易区分，容易受主观因素影响，对有缺氧史的患儿宜早做ct检查，以免延误病情。
2.4.2  复查ct资料和简单复诊资料  本组149例中，有68例（45.64%）取得初次脑ct，未见异常的有10例，均于2～3天进行ct复查，发现全部有轻度的脑水肿并确诊,得到及时治疗后痊愈出院，6～20个月后10例ct复查脑发育全部正常。初次脑ct示中度改变87例中的42例治疗后6～20个月ct复查，29例正常，有11例轻微脑萎缩，2例脑软化灶合并轻微脑萎缩。初次脑ct示重度改变的23例治疗后2例死亡（1例家属放弃治疗后死亡）；16例6～24个月复查，9例正常，其余7例均发现有不同程度的脑软化灶、脑积水和脑萎缩。68例治疗后复查有48例（70.59%）正常（轻度10例全部，中度42例中29例，重度16例中9例）。显示ct分度越重预后越差（p＞0.5）。
    2.4.3  复查后确诊病例  本组有10例（6.71%）初次ct检查无异常，2～3天复查后确诊,可能是检查时间过早，由于病变的进展，不同阶段临床表现和ct表现会不同。检查时间过早，脑组织含水量高，同时hie的神经系统症状有一个逐渐进展的过程，于72h达到最重。因此，hie患儿ct检查最佳时间最好选择在生后24h～7天内进行，过早、过晚都会影响ct的诊断与分度，不能客观反映缺血缺氧的脑损害程度，甚至误诊。颅内出血最容易被ct发现，本组30例患者的ct扫描结果也证实了这一点。颅内出血以单纯蛛网膜下腔出血多见，有19例（63.33%）；硬膜下出血次之，有6例（20.00%）；其余5例（16.67%）既有蛛网膜下腔出血又有脑实质内出血或脑室内出血。本组尚发现先天畸形（脑室狭小）有13例（8.72%）。
    2.4.4  hie的ct诊断与鉴别诊断  ct检查可明确脑水肿部位和范围，评定是否合并颅内出血和出血类型，动态系列检查能较全面反映疾病的发展过程和进行准确的预后评估。从发病机制上可以看出，当轻度缺氧时，对缺氧最敏感的侧脑室旁白质，尤其是双侧侧脑室前角外上方最先发生对称性低密度，而此时大脑灰质密度无明显变化，ct表现为轻度。随着缺血缺氧时间的延长，在上述区域引起血管源性水肿，且水肿主要沿白质纤维扩散，使各叶脑白质广泛低密度，灰白质分界不清，ct表现为中度。当缺血缺氧更为严重时，大脑灰质也发生水肿，广泛脑组织肿胀，甚至颅内压增高，脑室变窄，颅缝增宽，有时并发出血，ct分度即为重度。值得注意的是在正常新生儿可存在对称性生理性低密度区，如足月儿的额枕部和早产儿的枕部，这与其脑的发育不全有关。在本组病例中已排除此种生理性改变。对hie对前角周围低密度灶，应与脑积水因脑积液外渗引起的额角低密度鉴别，前者脑室正常或缩小，后者脑室往往扩大。新生儿特别是早产儿脑室周围室管膜生发层对缺氧敏感，容易引起脑室及蛛网膜下腔出血，后者多位于后纵裂池后部，应与后纵裂池宽度（平均5mm，最大不超过7～8mm）以及有无脑池铸型高密度灶和血窦本身鉴别。
    2.4.5  ct诊断和临床分度相关性的影响因素  据文献报道［3］与本组149例hie的ct片读片分析认为:影响ct与临床分度相关性的可能因素有:（1）是否为早产儿。早产儿髓鞘发育不完善，正常脑白质的ct值亦偏低，易将正常误诊为轻度hie。本组病例均为足月儿。（2）与临床治疗有关。hie患儿治疗的关键在于缺血缺氧程度的改善，如果早期使用脱水剂、吸氧和改善微循环，可使脑部缺血缺氧状态及时得到改善。因此，在本组病例中临床hie轻度的病例有10例ct检查正常，临床hie重度的24例ct检查时少了1例，而hie为中度的ct检查增加了7例。反之，若治疗不及时或治疗不当，ct检查轻、中、重度的病例就会增加。（3）ct检查时间。根据hie的病理基础，通常生后24～72h以脑水肿为主，如果检查脑实质损害和脑室内出血，则以生后4～10天为宜。本组临床hie轻度于生后1～2周内检查，而中重度者于生后24～48h内检查。从而尽量避免因检查时间过早引起的假阴性率。（4）ct值标准。目前ct值的标准各家报道不一，有的定为20hu，有的为16hu ，本组病例ct值标准以18hu作为参考。（5）ct扫描技术和设备。扫描参数过高会造成低密度区的假阳性率，窗宽窗位调节不当亦会增加假阳性率。根据文献本组病例采用上述的扫描参数和窗宽窗位进行检查。另外，不同的厂家生产的不同机型也会存在一定的误差，当然ct操作者的技术、经验也是不可忽视的因素。
    2.4.6  hie的ct表现及其对预后的评估  hie的ct的主要表现是脑水肿、颅内出血（脑实质出血、蛛网膜下腔出血），早期ct就可明确诊断。轻度病例治疗后复查全部病例ct表现正常。中度病例复查大部分病例ct表现正常，部分病例出现单纯脑沟加深、脑萎缩或脑软化。重度病例预后较差，本组2例死亡,7例发生脑弥漫性萎缩、脑积水。本组轻、中度病例大部分预后较好，占80%，重度者预后较差。ct分度与临床相关性好（p<0.05）。
    综上所述，ct诊断hie的价值:（1）ct是诊断新生儿hie既方便、经济又可靠的方法，从而大大降低本病的病死率，减少、减轻后遗症的发生，笔者认为临床拟诊hie的患儿应视头部ct检查为常规检查；（2）可鉴别单纯性脑水肿或伴有颅内出血、脑实质坏死及脑积水，反映脑的损伤程度；（3）对有颅内出血的患儿，ct检查可明确显示出血的类型、位置、形态、大小范围、出血量和对周围脑组织的压迫情况；（4）可提示病程处于急性期、吸收囊变期或瘢痕期；（5）可反映大脑的先天畸形；（6）根据ct表现，如脑实质改变、颅内出血等作为临床判断病情程度与预后的依据，能对新生儿hie的治疗做出预后评估。（7）ct对脑水肿早期不敏感，生后24h内的hie的患儿尚不宜做ct检查。
【参考文献】
  1 郭庆禄，叶志球欧，李鹤虹.对新生儿缺血缺氧性脑病ct分度标准的一些补充.实用临床医学杂志，2001，3（2）:17-19.

2 陈忠年，李静.围产儿缺氧的脑部病理变化（5例分析）.中华儿科杂志，1989，27（1）:15.

3 路利军.新生儿缺血缺氧性脑病ct分度结果分析.实用医技杂志，2002，10:739.

4 李勇，周晓玉，许植之，等.早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的观察.中华实用儿科杂志，2000，15（2）:735.

5 郭文敏，齐平，李如安，等.新生儿缺氧缺血性脑病的远期随访.中华儿童保健杂志，1997，5（2）:109.

6 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志，1997，35（1）:99-100.
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图1 脑实质内2个以上区域局部密度减低，大脑半球灰质仍可区分 图2基底节“反转征”

图3 蛛网膜下腔出血（后纵裂内高密度影） 图4 右侧额颞顶区大面积梗塞

图5  脑室内出血



[本贴已被 jiajie 于 2009-3-1 12:57:48 修改过][/align

[本贴已被 wnlyq8688 于 2009-3-1 15:04:30 修改过]
作者: wangzhengyuan    时间: 2009-3-1 19:23
学习  以前见2个例。
作者: dengkai    时间: 2009-3-1 19:49
谢楼主提供学习素材！
作者: 随光逐影    时间: 2009-3-1 22:28
感谢楼主提供学习资料。
作者: zsl6918    时间: 2009-3-2 00:36
谢谢
作者: 杀毒软件    时间: 2009-3-2 04:53
谢谢
作者: 拾荒者    时间: 2009-3-2 05:15
谢谢！收藏了！
作者: scdlc2008    时间: 2009-3-5 23:40
谢谢
作者: 一帆风顺    时间: 2009-3-6 20:59
谢谢
作者: wuyiyunwu    时间: 2009-3-9 07:40
学习了，多谢！但广州中山大学一院的一位放射科教授提出了新的观点，她认为，mri为早期hie轻、中、重度诊断的首选，特别是弥散序列，ct对早期hie的诊断意义不大，只能对有无合并出血有较大的帮助。
作者: 张林148    时间: 2009-3-10 00:44
学习了
作者: xizhong    时间: 2009-3-12 22:27
谢谢
作者: zhangyang66    时间: 2009-3-14 23:42
动态观察有利于对新生儿病情，可是辐射新生儿的副作用也不能不可虑。
作者: 黄毛小子    时间: 2009-3-18 04:04
谢谢
作者: zhai516    时间: 2009-3-30 18:22
谢谢，收起来慢慢看
作者: 徐国霞    时间: 2009-4-7 21:17
谢谢分享,学习了!
作者: YU8531772    时间: 2009-4-7 21:25
这篇文章是于志宏2005年发表《新生儿缺氧缺血性脑病149例ct诊断及其预后评估的探讨》
本篇文章来自<a href=&#39；http://www.100md.com&#39；>百拇医药网</a> 原文链接：http://www.100md.com/html/dirdu/2005/09/24/74/03/39.htm
作者: muzi888    时间: 2009-4-17 19:26
谢谢了！我们这里新生儿缺氧缺血性脑病太多了！
作者: 江边一只鸟    时间: 2009-4-18 19:12
这个病是不是存在着大量误诊的情况呢，就是把正常的诊断为此病。
作者: gule    时间: 2009-4-23 07:30
感谢楼主提供学习资料。
作者: 深泽交通    时间: 2009-4-23 19:33
标题: 回复：zt0258:新生儿缺氧缺血性脑病的ct诊断及随访观察
以下是引用dengkai在2009-3-1 11:49:00的发言：[br]谢楼主提供学习素材！
作者: 残冰雨    时间: 2009-4-24 08:09
学习了！我支持10楼前辈的观点！
作者: 51736011    时间: 2009-4-24 17:32
谢谢
作者: zhaoyirong    时间: 2009-5-10 07:03
谢谢了
作者: ruanzhibing    时间: 2009-5-20 03:05
学习了，多谢！不过mri为早期hie轻、中、重度诊断的首选，特别是弥散序列等，ct对早期hie的诊断意义不大，对有无合并出血有较大的帮助，不建议ct随诊hie
作者: yuhongjun    时间: 2009-6-19 02:47
谢楼主提供学习素材！
作者: xiaofuzean    时间: 2010-3-6 21:31
多见病。学习
作者: 宇宙CT    时间: 2011-5-13 11:02
谢楼主提供学习素材！



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