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标题: CT19562:右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。(有病理3天后发) [打印本页]

作者: zhiqiang    时间: 2009-4-24 19:48
标题: CT19562:右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。(有病理3天后发)
(结果公布:http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=52551
男、59岁,右侧胸部不适数月,近1月右侧胸部局限性疼痛,肺部听诊,未闻及干湿啰音。
  胸部dr片检查:右肺上野外侧带可见一凸向肺野弧形密度增高影,密度均匀,边缘清晰,右胸第五肋骨靠后骨质破坏不连续,左肺野未见明确实变影,两肺门未见增大、增浓,膈面光整,肋骨角清晰锐利。心影大小、形态正常,主动脉未见异常,纵隔居中。
  意    见:右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。
  ct图像所见:右胸第五肋骨靠后呈膨胀性骨质破坏,内侧缘骨皮质不连续,并可见一肿块影突入胸腔,大小约65mmx29mm,密度不均匀,ct值约27-42hu,内可见点状钙化灶,两肺纹理清晰,两肺叶未见异常密度影,肺门影不大,气管主支管通畅,纵隔内未见肿大淋巴结影。
  印    象:多考虑为右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。(建议ct引导下穿刺活检明确诊断)
患者已到省肿瘤医院手术治疗。
鉴别诊断:         癌和肉瘤的区别
                       癌    肉瘤
组织来源    上皮组织    间叶组织
发病率    常见,占80%,为肉瘤的9倍    少见,占20%
年龄    40岁以上    青少年多见
部位    皮肤、粘膜、内脏多见    四肢、躯干多见
大体形态    皮较硬、色灰白、较干燥    皮软、色灰红、侵润、鱼肉状
组织学特点    多形成癌巢,实质与间质分界清楚,纤维组织增生    癌细胞弥漫分布,实质与间质分界不清,间质内血管丰富,纤维组织少
网状纤维    癌细胞间质多无网状纤维    肉瘤细胞间多有网状纤维

转移方式    多经淋巴道转移    多经血道转移

胸壁疾病
(一)胸壁结核   胸壁结核现不多见。   
    1.病因  胸壁结核往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核。感染途径有:①淋巴道感染,肺、胸膜的原发结核灶经淋巴管感染肋间淋巴结,以胸骨旁和脊柱旁肋间发病多见,因为该区淋巴结最丰富。②血行感染,结核菌经血行感染肋骨或胸骨,引起结核性骨髓炎,尔后再侵及胸壁软组织。有学者认为此乃胸壁结核的主要感染途径。③直接感染,结核性脓胸穿透肋间隙向胸壁溃破,致胸壁受累和慢性窦道形成。在肋骨病变中结核相对常见,仅次于转移性肋骨病变。但就肌肉骨骼系统结核好发部位而言,胸壁结核又只占2%。但在静脉吸毒患者,肋骨和软骨处为肺外结核最常见的部位。
    2.病理表现  胸壁淋巴结受结核杆菌感染后发生坏死、液化,破溃到周围软组织形成无痛性冷脓肿,可穿破肋间隙向胸壁突出。感染肋骨、胸骨,致单纯性结核性骨髓炎,使骨质破坏;脓肿可穿透皮肤形成窦道。
    3.临床表现  发病年龄多在15—35岁,病初无痛性冷脓肿,压之波动感。脓肿与表皮不相连。合并化脓性细菌感染时出现皮肤发红、发热、肿胀、压痛。脓肿自行破溃,脓液呈乳白色豆渣状;窦道形成后经久不愈或反复发作。部分见疼痛性软组织肿块。
    4.ct表现  以往文献认为累及肌肉骨骼系统或脊柱的结核,尽管有活动性,但胸部平片上常常为阴性,在发病早期更是如此。ct检查不仅对骨质破坏敏感,而且可更好地显示软组织的改变,明确病变的范围。   
    (1)骨质破坏:呈溶骨性改变。病变部位一般在肋软骨处(占13%一38%)、肋骨干(占38%一61%)或胸骨肋骨连接处(占15%),肋脊椎关节较少(8%)受累。破坏区亦可见膨胀改变,骨皮质断裂或呈虫蚀状(图3-4-1)。
    (2)软组织改变:病变处软组织增厚,呈梭形肿胀(图3-4-1,2),有时可见钙化。一般沿肋间肌分布,提示冷脓肿形成。软组织肿块边缘模糊。增强扫描时病灶边缘见强化,中心区为低密度,代表无强化的液化区。这种表现虽有一定特征,但亦见于真菌感染或肿瘤伴坏死改变。液化区和钙化同时出现时,高度提示为结核性冷脓肿。
  
二、胸壁肿瘤   
  胸壁肿瘤可分为胸壁软组织源性肿瘤和骨源性肿瘤两大类,又有原发性和继发性之分,但以继发性较多见。
    (一)原发性胸壁软组织肿瘤
   1.神经纤维性肿瘤  本病发生在胸壁者主要起自肋间神经,亦可来自胸壁其他神经。主要包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经纤维肉瘤。前二者为良性,位于表浅部位,呈结节状,局部皮肤少量色素沉着,生长缓慢,包膜光整,沿神经走向分布。除神经纤维肉瘤外,胸壁恶性神经纤维性肿瘤中还有恶性神经鞘瘤,但以前者较多见,其生长迅速,向周围浸润;后者罕见,可伴神经纤维瘤病。然而神经纤维瘤的肉瘤变发生率可达20%一29%。
    在ct图象上,肿瘤通常较大,直径6—13em大小,平均9cm。良性者边缘相对光滑,但形态可以不规则。病灶内可见低密度区,代表缺血坏死。亦可表现为密度一致的低密度囊性变。邻近结构受推压。骨质改变主要见肋骨下缘受压,形成切迹,伴骨质增生、硬化(图3-4-8)。此时常规x线亦能满意显示,并可见肋间隙增宽,常代表肿块起源于肋间软组织,为较特征性影象表现。ct显示肋骨全貌和肋间隙的改变不及胸部平片。但如无上述典型表现,在胸部平片上易视为肺内肿块。因此,胸部平片和ct相结合,对本病的诊断十分重要。有学者认为,神经鞘瘤内出现低密度提示恶性可能。事实上,良性神经鞘瘤内出现囊性变时,ct表现与上述类似。故神经鞘瘤内的低密度灶并无鉴别意义。胸壁恶性神经源性肿瘤ct表现为肿块生长变化快,除邻近肋骨、软组织受压外,尚有浸润性破坏(图3-4-9),伴胸水或胸膜
结节及肺转移灶等。
  2.血管瘤及血管肉瘤  血管瘤以婴儿多见,随年龄增长而增大,临床病理类型主要有海绵状血管瘤、毛细血管瘤和血管内皮瘤。
    在ct图象上,胸壁血管瘤范围往往较大,肿瘤边界不清,常延至胸壁肌层和肋间组织(图3-4-10),向胸内突出(图3-4-11),但以胸壁内生长为主(图3-4-12),也可累及肋骨。增强扫描有时可见一支或几支较粗大或扭曲的血管影或其断面。软组织肿块可普遍强化,密度明显增加,均匀一致或呈结节样改变(图3-4-13)。血管肉瘤恶性程度高,易于早期血行播散。

    3.骨肉瘤  发生于肋骨的骨肉瘤罕见。与其他部位的骨肉瘤一样,ct扫描见骨质结构广泛破坏,或与骨皮质增生同时存在,易发生病理性骨折。软组织肿块明显。早期血道转移至肺。
    4.骨髓瘤  发生于胸壁骨骼的病变常为骨髓瘤的全身性表现之一,肋骨、胸骨、锁骨均可受累。临床常出现贫血、乏力、发热和骨痛。
    在ct图象上,病灶分布广泛,呈圆形或椭圆形低密度灶,边缘清楚或模糊。此与转移性肿瘤难以鉴别。但如病灶呈多发小的圆形低密度骨缺损,边缘清楚,软组织改变轻微者,则倾向骨髓瘤的诊断。不典型病例需结合临床和活检综合判断。
   
    (三)胸壁转移性肿瘤
    转移性肿瘤在胸壁肿瘤性病变中最为多见,大多来自肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、肾上腺癌、前列腺癌和肝癌等。
    在ct图象上,胸壁转移性肿瘤常表现为胸壁软组织肿块,通常伴不同程度的骨质破坏。单发或多发。单发时如果原先无原发肿瘤病史,区分原发灶还是转移灶有一定困难。
   (四)胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤,有局限型(多为良性)和弥漫型(都是恶性)之分。其中弥漫型恶性间皮瘤是胸部预后最坏的肿瘤之一。大多数病人在 40-70 岁之间,男性多于女性。首发症状以胸痛、咳嗽和气短为最常见。也有以发热、出汗或关节痛为主诉症状者。约一半以上的病人有大量胸腔积液伴严重气短。无大量胸水者胸痛常较为剧烈,体重减轻常见。普通 x 线胸片发现胸膜腔积液,同时肺被肿瘤组织包裹等,晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人, ct 检查最为有用。胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中,部分病人可有血小板增多,血清癌胚抗原( cea )升高等。对于常规检查不能明确诊断的,可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。 概述:
  胸膜间皮瘤(呼吸内科)为胸膜原发性肿瘤,是来源于脏层、壁层、纵隔或横膈四部分胸膜的肿瘤。国外发病率高于国内,各为0.07~0.11%和0.04%。死亡率占全世界所有肿瘤的1%以下。近年有明显上升趋势。50岁以上多见,男女之比为2:1。与石棉接触有关。目前,恶性型尚缺乏有效的治疗方法。
  症状表现:
  1.局限型者可无明显不适或仅有胸痛、活动后气促。2.弥漫型者有较剧烈胸痛、气促、消瘦等。3.患侧胸廓活动受限,饱满,叩诊浊音,呼吸音减低或消失。4.可有锁骨上窝及腋下淋巴结肿大。
  诊断依据:
  1.胸痛、气促、消瘦等症状。2.胸腔积液及胸膜增厚体征。3.胸片或胸部ct见胸膜结节影。4.胸腔镜检查可见结节,并可钳取活动组织明确病因诊断。
  预防常识:
  胸膜间皮瘤,常与接触石棉有关,因此,注意劳动防护,减少或避免与石棉接触是预防本病的有效措施。局限型者多为良性,手术治疗效果好;即使是恶性弥漫型者,应用以阿霉素为主的化疗方案也可取得肯定的效果,可大大延长生存期。
平片:


ct片









































[本贴已被 jiajie 于 2009-4-28 9:21:51 修改过]

作者: 康鹏    时间: 2009-4-24 19:50
学习
作者: ct诊断高手    时间: 2009-4-24 20:35
学习
作者: forhys    时间: 2009-4-24 20:38
学习了...谢谢
作者: chinanyd    时间: 2009-4-24 20:47
谢谢分享,支持胸膜间皮瘤的诊断,胸膜转移代除外
作者: ydx_74    时间: 2009-4-24 21:41
胸膜肋骨转移待排
作者: 看图说话    时间: 2009-4-24 22:20
谢谢分享!有没有可能是肋骨本身的病变?
作者: 黑白光影    时间: 2009-4-24 23:43
谢谢分享
作者: 随光逐影    时间: 2009-4-25 02:58
支持并学习。
作者: 黄毛小子    时间: 2009-4-25 04:01
学习了
作者: gule    时间: 2009-4-25 05:35
学习了!感谢提供!
作者: heijin23    时间: 2009-4-25 06:41
象肋骨肿瘤
作者: zbp537    时间: 2009-4-25 06:48
局部肿块加骨质破坏,肿块与胸膜关系紧密,考虑:1,胸膜瘤.2.神经源性肿瘤.
作者: 杀毒软件    时间: 2009-4-26 02:36
学习了,谢谢
作者: fhc932    时间: 2009-4-28 17:36
这张片子不是在医学影像园上报的病理结果是:右侧第5肋血管肉瘤吗?怎么到本站就变成胸膜间皮瘤了呢?请版主予以考察取证。
作者: 杀毒软件    时间: 2009-4-28 19:54
谢楼主反馈结果
作者: wangzhengyuan    时间: 2009-4-28 20:00
学习了
作者: 黑白光影    时间: 2009-4-28 20:41
血管肉瘤。谢楼主反馈结果!
作者: bmw011    时间: 2009-4-28 21:38
恶性胸膜间皮瘤侵犯肋骨
作者: zsl6918    时间: 2009-4-28 23:02
难得的好病例
作者: 七心海棠_1    时间: 2009-4-28 23:42
谢谢。
作者: 随光逐影    时间: 2009-4-28 23:51
血管肉瘤。
感谢楼主反馈结果,学习了。
作者: 观影朔征    时间: 2009-4-29 05:33
读片还真像胸膜间皮瘤或肋骨转移,谢谢反馈!
作者: 拾荒者    时间: 2009-4-29 05:43
谢谢楼主反馈结果!与胸膜间皮瘤及转移瘤有难度;但局部胸膜无增厚,胸膜腔无异常且肋骨不是侵蚀性破坏而是膨胀性破坏,还是不太支持局限性胸膜间皮瘤。
作者: 影像孺子牛    时间: 2009-4-29 06:22
血管肉瘤。
感谢楼主反馈结果,学习了。
作者: hguox    时间: 2009-4-29 19:16
血管肉瘤。
感谢楼主反馈结果,学习了
作者: 深泽交通    时间: 2009-4-29 23:28
标题: 回复:ct19562:右侧胸膜间皮瘤并肋骨破坏。(有病理3天后
以下是引用随光逐影在2009-4-24 18:58:00的发言:[br]支持并学习。

作者: zjb    时间: 2009-4-30 00:11
学习了  谢谢分享!
作者: pujunzhi    时间: 2009-4-30 00:28
血管肉瘤。
感谢楼主反馈结果,学习了。
作者: qxhxf    时间: 2009-4-30 03:37
学习了
作者: 影像之路    时间: 2009-5-2 04:53
谢谢楼主反馈结果!与胸膜间皮瘤及转移瘤有难度;但局部胸膜无增厚,胸膜腔无异常且肋骨不是侵蚀性破坏而是膨胀性破坏,还是不太支持局限性胸膜间皮瘤。
作者: songyi    时间: 2009-5-3 21:31
谢谢分享 !!
作者: YRJ0513    时间: 2009-5-4 04:25
学习
作者: gule    时间: 2009-5-4 06:16
感谢!
作者: swyyy2007    时间: 2009-5-4 06:30
学习了
作者: 513ytb    时间: 2009-7-2 07:50
血管肉瘤
作者: wnlyq8688    时间: 2009-8-15 21:20
学习!胸壁病变术前不好诊断!我碰到两例一例为血管瘤!另一例为胸壁结核(病人肺内无结核病灶)!!
作者: mlfx123321    时间: 2009-8-17 08:22
骨肉瘤类,明显骨质膨胀性破坏,有新骨形成。成骨肉瘤
作者: 小峰    时间: 2009-8-24 06:10
谢谢在这里的一年多里 学习到很多东西 谢谢各位老师




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