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标题: MRI2161:疑难病例请分析 [打印本页]

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-11 13:14
标题: MRI2161:疑难病例请分析
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=53115）
患者女，28岁。孕l+月出现阴道流血，自觉上腹隐痛不适，以夜间为主，为阵发性隐痛，无放射痛。上腹隆起，右上腹肋缘下扪及一包块，质中，表面光滑，活动性差，无压痛，无血流震颤。皮肤巩膜无黄染，腹壁无血管曲张。肝区无叩痛，无移动性浊音。辅助检查：cea、ca125结果正常，afp 47.4μg／l。b超检查发现肝内实性包块。

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[本贴已被翁志蓬于 2009-5-12 23:06:43 修改过]

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-11 13:21
以上图像前3幅分别是ct平扫、动脉期和门脉期；后3幅分别是mri t1wi、t2wi和增强。

作者: 联众之王 时间: 2009-5-11 13:39
好病例！肝局灶结节增生，中心瘢痕？

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-11 14:59
局灶性结节增生的英文名称称作focal nodular hyperplasia，简称fnh。多见于中青年女性，患者一般无症状，常因其他疾病或体检发现。发病率较高，且由于医学科学技术的发展，临床上该病越来越常见。该病发展缓慢，具有自限性，所以正确诊断优显重要。
fnh常为单发，但有10%~20%的病例可以多发。病变多位于肝脏表面实质，90%没有包膜。但病灶边界清楚，常呈分叶状。本病所以称作局灶性结节增生，是由于病灶内的纤维间隔把增生的肝细胞分割成大量结节，纤维组织常在病灶中央区域形成星状瘢痕。fnh病灶内枯否细胞数目和功能与正常肝组织相似。病灶内特别是纤维间隔及中央瘢痕内存在增粗的畸形血管及增生的胆管。所以，肝细胞增生结节、畸形血管、胆管增生及含有正常的枯否是细胞构成了该病的组织学特点。但是不典型的fnh可以没有典型增生结节或畸形血管，不过一般都含有增生的胆管。无论典型还是不典型结节增生，其增生的胆管与正常胆管均没有交通。有些不典型增生还可以发生囊性变。
在影像上，ct表现为：
1、平扫常呈等或略低密度；
2、动脉期实性部分明显均匀强化，中央瘢痕强化不明显或无强化；
3、由于强化明显，但有没有包膜，所以边缘清楚，常有分叶或边界毛糙；
4、门脉期和平衡期，实性部分密度下降呈等或略高密度，少数还可以成略低密度，而50%的病例中央瘢痕出现强化且高于病灶的实性部分。部分中央瘢痕或病灶周围可见迂曲增粗的畸形血管；
5、fnh病灶内一般没有钙化灶出现。
mri表现：
1、t2wi非低信号。具体表述是：60%~70%的fnh在t2wi上略高信号，30%~40%呈等信号。但几乎不表现低信号。中央瘢痕信号信号更高。
2、t1wi非高信号，具体表述是：t1wi50%~60%t1wi的fnh成略低信号，40%~50%呈等信号，几乎不表现为高信号。中央瘢痕信号更低。
3、动脉期明显强化，中心瘢痕无强化，边界和ct类似；
4、门脉期和平衡期实性部分呈等或略高信号，中央瘢痕出现强化或延迟强化，信号高于实性部分，出现率为60%~70%。出现这样的现象是由于病灶胆管和正常胆管部交通，对比剂排空障碍，因而延时扫描病灶信号反而高于正常肝组织。胆识纤维间隔和中央瘢痕不摄取对比剂，其信号明显低于病灶的肝细胞结节部分。
以上是典型的局灶性结节增生，不典型的局灶性结节增生则表现为：
1、病灶多发且可以发生囊变
2、缺乏中央瘢痕或中央瘢痕在t2wi像上呈低信号；
3、约5%~10%的fnh出现假包膜，在t2wi上呈低或高信号，增强扫描延时强化；
4、毛细血管扩张性fnh约占fnh的70%以上，由多数扩张的毛细血管活血窦及萎缩的肝细胞板混杂而成。在ct上平扫为低密度（较典型的fnh低），在t1wi上偏低，t2wi上偏高（高于典型的fnh）。动脉期增强轻度强化。随时间推移出现整个病灶的逐渐强化。
上述不典型表现可以单独出现于一个病灶，也可以在多个病灶内出现多种不同形式的不典型病灶。

，

作者: fanshl 时间: 2009-5-11 18:30
像局灶性结节增生，但如楼主所言，局灶性结节增生随着医学科学技术的发展，已经不再是疑难病例，而且有些表现也不好解释，如局灶性结节增生动脉期实性部分明显均匀强化，中央瘢痕强化不明显或无强化；门脉期和平衡期，实性部分密度下降呈等或略高密度，少数还可以成略低密度；边缘清楚，常有分叶或边界毛糙。但是本例似感觉边缘清楚且光整。在mri像上，t2wi呈等或略高信号，而本例却呈略低信号。所以考虑本病可能依据不充分甚至和本病相背逆。如果考虑血管瘤，似乎也不太合适，血管瘤一般为边缘强化，而本例除了中心部分坏死（t1wi低信号，t2wi高信号）外，几乎是整个肿块动脉期一起强化。而且，血管瘤在t2wi像上呈显著高信号，本例明显不符；肝腺瘤有点像，边缘光整有包膜，动脉期明显强化，门脉及平衡期密度下降，而且本例afp也不高，患者系28岁女性，在生育年龄，癌胚抗原正常，这些均不支持肝癌。但是肝腺瘤由于脂肪退变和瘤内出血，半数以上在t1wi像上呈高信号，在t2wi上信号不均，约2/3为高信号，内部还可见更高的出血信号，所以考虑肝腺瘤也不太合适。但是，纤维板层样肝癌各项肿瘤指标可以不升高，动脉期强化明显，强化后迅速退出，中央纤维瘢痕不强化。在mri像上，t1wi大多呈不均匀低信号，t2wi位混杂高信号，也不符合。总之，楼主说是疑难病例，的确是这样，以上本人所列病例都不符合，看来需要另外考虑了。

作者: 余辉 时间: 2009-5-11 19:10
孕l+月出现阴道流血,是怎么回事?出血原因找到了吗
肝脏大病灶旁有好多泡泡,不除外恶性葡萄胎啊

作者: jiangjing 时间: 2009-5-11 23:59
孕l+月出现阴道流血,是怎么回事?出血原因找到了吗
肝脏大病灶旁有好多泡泡,恶性葡萄胎---肝转移可能性大。或肝脏肉瘤

作者: hejie 时间: 2009-5-12 02:41
非常偏的一个病例,大家放开思路想象.

作者: 余辉 时间: 2009-5-12 03:10
受楼主关于椎体病变是血管瘤的提示,本例可能也是血管瘤
首先,本例增强动脉其强化,但未达到最高强化密度,反到是第三幅图像密度最高,这个符合血管瘤典型表现,此表现放在fnh上有点牵强.
t1信号是符合的,t2信号病灶实质区为低信号,病灶周围的泡泡(子灶)是明显的高信号,而周围的泡泡增强进是符合血管瘤的.
大病灶的实质区可能与灶内出血有关,有多量的含铁血黄素沉积,所以致t2低信号

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-12 03:50
标题: 此一病例似乎需要从头考虑
希望能详细的把病例分析一下，即使没有正确答案也会有所收获。

[本贴已被 sxlcbc 于 2009-5-11 20:00:57 修改过]

作者: 余辉 时间: 2009-5-12 05:30
标题: 像福尔摩斯一样放炮呵呵
呵呵,从头再来

平扫病灶低密度,灶中有更低密度区,灶周见多枚子灶.
动脉期病灶明显强化,但强化不均匀,子灶亦有明显强化.
ct门脉期(开始分晰为延迟期了)大病灶增强趋向均匀,密度更高,周围子灶密度较动脉期减低

mr和t1t2均为低信号.

t2低信号要杀死一大片ct表现符合的病例如血管瘤,血管内皮细胞瘤,血管网织细胞瘤,葡萄胎,绒癌等
先前考虑含铁血黄素沉积,但是这么大的病灶要做到全瘤均匀沉积这个工程太庞大了,应该是灶性沉积

t2低信号除了前述原因外最大的原因就是病灶较\"硬\",质地较\"实\"
纤维板层型肝癌符合,且本例为多发灶,符合肝癌的子灶表现,,但是纤维板层型肝癌的瘢痕表现此例不符合,且前面有前辈例出此病.

从头再来,患者女，28岁。孕l+月出现阴道流血,莫非病灶与怀孕真有关系?
出血原因,与怀孕有关的出血原因有流产?前置胎盘?胎盘剥离?葡萄胎?绒癌?这些都不符合,t2低信号及b超实性病灶会杀掉后两个答案.子宫肌瘤?宫颈癌?卵巢癌?t2低信号还是要杀掉后两个答案.但是子宫肌瘤的信号符合.增强也符合.不过子宫肌瘤转移太少了.

肝脏病灶多发,最后考虑转移性子宫肌瘤,b超看子宫有没有病变.

[本贴已被余辉于 2009-5-11 21:35:05 修改过]

作者: 随光逐影 时间: 2009-5-12 06:51
肝细胞腺瘤？

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-12 07:25
首先我要感谢楼上占有的精彩分析，现在我就把结果公示出来：肝平滑肌瘤
手术：双侧肋缘下屋顶形切口，逐层入腹。暴露肝脏，切断镰状韧带、肝圆韧带及结扎左侧三角韧带，同样处理右侧冠状韧带和三角韧带。使肝脏除下腔静脉和肝蒂附着外呈游离状态。由肿瘤左侧边界的肝左内叶表面人手，切开肝组织，紧贴肿瘤包膜向右侧及后方分离，至肿瘤上界。仔细分离、结扎、切断紧贴肿瘤包膜的进出肿瘤血管，将肿瘤完整切除送病理检查。
病理：送检椭圆形肿物，大小约18 cm×14 cm×9 cm，肿物中央呈胶冻样。镜下所见：送检组织可见大量长梭形瘤细胞弥漫增生，呈编织状，胞浆淡染，细胞界限不清，核长梭形，部分有扭曲，无明显异型及核分裂像，局部血管增生。免疫组织化学：vimentin(+)，s-1oo（-），actin(+)。病理诊断：平滑肌瘤。
平滑肌瘤常见于生殖泌尿系统及胃肠道，以女性多见。但有时可原发于血管中层滑肌细胞，因此也可发生于其他组织或器官。肝脏原发性平滑肌瘤极为罕见，国内外文献均鲜有报道。该病早期无任何不适，当肿瘤长到一定大小，对邻近器官产生压迫和牵拉时才出现症状，临床通常表现为腹部饱胀不适或隐痛，也可无明显临床症状，仅为体检时发现。
影像学表现：
(1)肿瘤较大且边界清晰，内可见片状坏死区；
(2)增强扫描实体部分动脉期明显强化，门脉期强化更显著；
(3)肿瘤周围见多支异常增粗、迂曲之血管影；
(4)mr t2wi示肿瘤实体呈低信号，可能为平滑肌瘤的特征性表现。病理学上，平滑肌瘤起源于平滑肌细胞，属分化较好的偏良性肿瘤，因此影像学表现应与平滑肌相似，t2wi呈均匀低信号。肿瘤周围多发异常血管，使肿瘤血供丰富，因此增强扫描时强化明显。肿瘤生长较大时，中心血供不佳，可产生裂隙样坏死区。
鉴别诊断：肝平滑肌瘤的影像表现与常见的恶性肿瘤较易区别，但应与一些良性病变如血管瘤及局灶性结节增生相鉴别。
1、血管瘤增强扫描动脉期往往由边缘开始呈结节样或棉絮样强化，门脉期及延迟期逐渐充填，呈向心性强化；而平滑肌瘤早期即全瘤强化。
2、局灶性结节增生多边界模糊，增强扫描时由中心向周边呈“泉涌”样强化，且局灶性结节增生中心瘢痕可有延迟强化，而平滑肌瘤中心的坏死区无强化。另外，肝平滑肌瘤在mr t2wi呈低信号，具有一定特异性。
肝平滑肌瘤少见，诊断须结合临床病史及影像检查，最终确诊还须依靠病理。但发现肝内巨大占位，且临床症状较轻，影像学检查增强扫描早期明显全瘤强化，尤其是mrt2wi呈典型低信号者，应注意肝平滑肌瘤可能。

肝平滑肌瘤因为少有症状，所以可以长得很大，本例由于患者出现妇产科的症状才得以发现本病。所以，对于临床给我们的症状，我们可以从两方面来考虑，一方面就是这些临床症状和病变相关，一些就是提供的病史和病变不相关，如何对于临床提供的症状作出正确的取舍，这也是我们今后需要掌握的。

作者: pujunzhi 时间: 2009-5-12 16:09
感谢楼主提供非常好的病例和精彩的分析，肝平滑肌瘤罕见但影像具有特征，学习了！

作者: 可爱的虫 时间: 2009-5-12 16:22
考虑fnh

作者: 余辉 时间: 2009-5-12 17:31
学习了

作者: 37度 时间: 2009-5-12 17:46
少见，学习啦。

作者: 风雨白杨 时间: 2009-5-12 21:26
的确太少见了.谢谢.

作者: 影像孺子牛 时间: 2009-5-13 00:52
感谢楼主反馈结果，学习了。

作者: 影像之路 时间: 2009-5-13 01:37
罕见病例对以后遇到类似病例拓展眼界有较大帮助

作者: scdlc2008 时间: 2009-5-13 19:28
学习了

作者: 随光逐影 时间: 2009-5-14 01:39
感谢楼主提供非常好的病例，学习了。

作者: 拾荒者 时间: 2009-5-14 06:09
感谢楼主反馈病理结果及提供精彩点评！增强明显全瘤强化及mrt2wi低信号是其特点。

作者: 看图说话 时间: 2009-5-14 21:48
谢谢分享！少见的病例。

作者: 黑白光影 时间: 2009-5-14 22:57
肝平滑肌瘤。谢谢分享！

作者: zyx168 时间: 2009-5-23 18:55
肝平滑肌瘤，学习了！

作者: peijunlong 时间: 2009-5-31 22:12
肝平滑肌瘤，谢谢。

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