医影在线

标题: CT19909:女，50岁。右上腹隐痛不适l周。疑难片，大家讨论 [打印本页]

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-13 12:47
标题: CT19909:女，50岁。右上腹隐痛不适l周。疑难片，大家讨论
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=70379）

患者女，50岁。右上腹隐痛不适l周。体检：右上腹区轻压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，murphy征阳性：无肝炎病史，实验室检查：甲胎蛋白(afp)无异常，血、便常规及肝功能正常。
肝脏ct扫描：平扫肝左叶外侧段明显向背侧膨大，其内见一类椭圆形稍低密度区，最大截面径线为39 mm x50 mm；为49 hu，增强扫描动脉期ct值为83 hu，周围正常肝组织约68hu；门静脉期病变组织ct值为98 hu，正常肝实质124 hu；延迟期ct值为71 hu，正常肝实质为84 hu。

[本贴已被 jiajie 于 2009-5-13 18:21:41 修改过]

[本贴已被 jiajie 于 2010-9-2 19:45:19 修改过]

作者: bmw011 时间: 2009-5-13 13:18
1、murphy征阳性，应该扫完胆囊。
2、就目前看到的图像，考虑肝左叶脓肿可能性大。

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-13 14:52
标题: 问题的提出
对于肝脓肿，ct检查是整个病程中的一个时间点，可能是早期、中期或慢性期，可以想象，脓肿的ct表现纷繁复杂，但不外乎以下几种：
1、病灶呈类圆形低密度区，ct值20hu左右，增强后周变环状强化。前者代表脓腔内脓液，后者代表肉芽组织增生的脓肿壁；
2、多房性低密度区，增强后边缘及其中的房隔有明显强化。多方及其分割反映了集体增生性反应，它是慢性化的趋向。大肠杆菌早期液化阶段的特点则呈“花瓣征”或“簇状征”，使多数细小脓肿部分相互沟通或融合，与其残存的正常肝组织形成的，这是一种比较特殊的情形。
3、平扫ct上病灶边缘多数模糊，或部分模糊部分清楚，也有少数病灶边界十分清楚，但增强后由于脓肿壁的肉芽组织强化，使大多数病灶边界变清，这应该是肝脓肿的一个特点。
4、“靶征”或“双靶征”，或称之为“双环证”“三环证”等十脓肿壁肉芽组织及其周围肝组织水肿，使浓汁比较可靠的表现。单环是周围水肿不明显的脓肿壁；双环是除了脓肿壁还有水肿带；三环是除了水肿带之外，脓肿壁由两层构成，外层使纤维肉芽组织，强化明显，内层是炎性坏死组织，密度高于脓液，但强化不明显。
5、脓腔内气体是其特异表现，可为多个小气泡祸形成大的气液面，后者提示与胃肠道交通。任何肝内肿瘤继发产气菌感染或病灶与胆道向通均可出现气体。
6、不典型脓肿分两种：
a、慢性肉芽组织为主，脓腔细小
b、脓肿早期阶段，液化坏死不明显，残存的肝组织有较明显的强化
以上两种不典型的脓肿要注意和肝内其他肿瘤鉴别。
7、肝脓肿的肝外表现。如阿米巴肝脓肿穿透邻近器官时出现的内漏现象。
阿米巴肝脓肿增强后内壁呈破布样外观，这是本病的特点。

此例考虑肝脓肿，有哪些依据可以支持？

复制代码

[本贴已被 sxlcbc 于 2009-5-13 7:10:20 修改过]

作者: 还珠格格 时间: 2009-5-13 15:37
考虑:肝左叶不典型血管瘤可能性大。

作者: ncy888888 时间: 2009-5-13 16:25
本病忒点是快进慢出。期待结果

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-13 16:31
血管瘤特征：
1、多见于女性成年人，小者一般没有症状，较大者可有邻近肝组织的压迫症状；
2、可单发或多发，无蒂或有蒂，瘤体大小不一；
3、平扫多呈低密度，边缘清楚（脂肪肝时可呈相对高密度），少数中央有裂隙状、星状或椭圆形更低密度区，是瘢痕组织，血栓或囊变所致；
4、动态增强呈边缘强化，强化形式有局部连接的结节状、中央型或混合性强化，弥漫性及其少见。后者一般出现在不大于3公分的病变。但是有一点，随着时间的推移，刘内强化逐渐融合增大，向病灶中央扩展，而密度逐渐降低。也有一些病变的强化是从病灶的一侧向另一侧延伸，或从中央向周围扩散。还有一些较大的血管瘤中央始终不强化，呈低密度，使血栓或纤维瘢痕所致。血管瘤的部分强化灶可位于平扫时低密度病灶之外，但与边缘性强化病灶相延续。

作者: 余辉 时间: 2009-5-13 17:22
有肿块,边界清楚,灶周无水肿,富血供,增强如5楼所说,快进慢出,延迟强化,但除动脉期外,实际上还是像胆管细胞癌的.于是,1:考虑胆管细胞癌,
肝癌,肝腺瘤,局灶增生都是快进,但是后期密度为快降或慢降,不符合.纤维板层型肝癌要考虑,但是纤维板层型肝癌中央瘢痕不强化,本例似乎中央延迟强化,不符合.
其次,病灶边界清楚,中央有低密度,增强三期增强,要考虑淋巴瘤,本例胃壁增厚,不除外淋巴瘤可能(也有可能是胃壁充盈不良所致)

作者: jiahui7z 时间: 2009-5-13 17:26
看似血管瘤，期待结果

作者: 晓杰 时间: 2009-5-13 17:30
考虑：肝腺瘤？

作者: jiangjing 时间: 2009-5-13 19:57
本病特点为---相对富血供----病灶明显不均匀强化--动脉期及门脉期与延时ct 净增值为34，49，22hu ，有双重血供-------肝癌可排除，fnh 可不考虑，可考虑----炎性病变，腺瘤或转移瘤

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-13 22:27
此种病例比较罕见，就是希望大家看看能提出一些与此相似的病变，权当作一个影像上类似病变的小总结。

作者: 余辉 时间: 2009-5-13 22:39
看来又不是常规的东西啊,猜几个可以表现为这样的吧,嗜酸性肉芽肿\\肝类癌\\平滑肌瘤\\异位肿瘤如嗜铬细胞瘤

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-13 23:24
不错，列出了几个有价值的病变，如果能有分析就更好了

作者: 随光逐影 时间: 2009-5-14 00:47
不排除肝左叶外侧段肝癌可能。

作者: zjzjr 时间: 2009-5-14 01:13
肝腺瘤可能性大,不除外炎性假瘤,肝右叶前段小囊肿.

作者: sxlcbc 时间: 2009-5-14 11:18
结果在余晖战友所列的病变中已经提到，本例是一例肝类癌。

手术所见肝左叶外侧段内见一直径约40 mm肿瘤，脏面发白，质地中等。肝右叶大小、形态、质地、色泽无异常。游离并切除肝左叶。
病理检查  肿块大小约38 mm×40 mm×50 mm，切面呈淡红色、实性、均质，质地中等，周缘境界较清。光镜下见小圆形细胞围绕血管呈腺样小巢状或小梁状排列，细胞大小较一致。免疫组织化学．神经鞘细胞（s-100蛋白）（-），神经特异性烯醇化酶(nse)(+)，突触素(syn)(+)，广谱角蛋白(pck)(+)。病理诊断：肝（左叶）类癌。
消化系类癌来自肠黏膜腺体的kultschi-tskv细胞，这类细胞起源于神经外胚层，呈嗜铬性，具有强烈的嗜银性，故又被称为嗜银瘤。由于瘤细胞含有神经分泌颗粒，其中有氨基酸脱氢酶，可消耗氨前体物质，故属于apud瘤之一种。类癌临床上分为两型：i型不伴有类癌综合征，仅表现为肿块及局部症状；ⅱ型则伴类癌综合征，尿液中5-羟吲哚乙酸含量明显升高。原发于肝脏的类癌罕见，约占类癌的1%3。肝类癌的病因不明确，多数学者认为由过渡性干细胞分化而来，具有低度恶性，预后稍好于肝细胞性肝癌。其疗效略优于原发性肝细胞癌。原发肝类癌术前诊断困难，影像学检查无特异性征象，有赖于术后病理学及免疫组织化学检查。在影像上，ct平扫表现为低密度块影，中央有不规则更低密度区，增强后病灶显示为富血供，实质强化明显，而中央液化坏死及囊强无强化。但本例ct表现及手术病理均未发现病变内坏死、液化及囊变，推测类癌灶内出现坏死液化及囊变可能与肿块大小及病期有关  另外，在影像诊断肝类癌过程中，观察有无肝硬化基础表理结合临床相关生化检验、消化道有无类癌病史，对诊断原发性肝类癌或转移性肝类癌有参考价值。

作者: 余辉 时间: 2009-5-14 16:21
肝类癌,学习了,肝类癌没肝什么特别的特征性,一般边界清楚,有不同程度增强,一般为中度以上(血供丰富),部分有类癌综合征,恶性肿瘤,四不像呵呵

作者: ghp3522 时间: 2010-9-3 03:54
少见病例，值得学习借鉴！

作者: ydx_74 时间: 2010-9-3 05:17
我觉得还是像肝癌

作者: 我排行老大 时间: 2010-9-3 06:35
17楼说得不错，四不像！-----类癌

作者: yuhongjun 时间: 2010-9-3 13:47
学习了，肝类癌。

作者: swyyy2007 时间: 2010-9-3 15:43
肝癌不除外

作者: cfililiu 时间: 2010-9-3 16:36
学习了，开阔思路，广纳病例，很好的肝病占位小总结

作者: shibing 时间: 2010-9-3 18:59
期待结果

欢迎光临医影在线 (http://bbs.radida.com/bbs/)