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标题: CT20461:急会诊！女65岁腹部增强 [打印本页]

作者: 654 时间: 2009-6-10 05:52
标题: CT20461:急会诊！女65岁腹部增强

疑问1、动脉期左心室为何看不到造影剂，肝内静脉为何早显？是扫描有问题还是病人循环有问题？（与常规腹部增强扫描一致），肝门周围及胰头有事吗？病人两个月前出现胸口及右肩痛（发作是同时痛），住院十天症状无明显缓解，后出院，最近又与两个月前症状相同，临床建议ct检查，病人强烈要求直接增强，所以无平扫，无奈。请同行发表高见。

[本贴已被翁志蓬于 2009-6-10 0:36:27 修改过]

作者: 听蝉观竹 时间: 2009-6-10 06:21
标题: 回复
请问是上肢还是下肢注射造影剂？速度？扫描时间？

[本贴已被听蝉观竹于 2009-6-9 22:26:56 修改过]

作者: 654 时间: 2009-6-10 06:27
这个病人是右上肢静脉注射的.请问胰头及肝门周围有事吗？下腔静脉宽吗?有一个层面下腔静脉边缘模糊为何？

作者: panyishengct 时间: 2009-6-10 06:52
曾碰到这样的病例,动脉期扫描过早,下腔静脉及肝静脉瓣退变,加上造影剂注射速度快,导致造影剂直接经右房逆流入下腔,还可能与上/下腔静脉右房开口处较接近及左心功能不全有关.肝门周围及胰头未见明显异常,左肾上极囊肿,脂肪肝,

作者: cefcmj 时间: 2009-6-10 06:54
1、动脉期左心室为何看不到造影剂，肝内静脉为何早显？
考虑扫描时间太早，造影剂还没进入左室及主动脉内。
2、肝门周围及胰头有事吗？
肝门周围及胰头未见明显异常。

所扫层面左侧局部肠管（左肾下极前方）增厚，建议进一步检查。

作者: 守望可可 时间: 2009-6-10 07:02
“动脉期左心室为何看不到造影剂，肝内静脉为何早显？是扫描有问题还是病人循环有问题？（与常规腹部增强扫描一致）”，可以肯定的说，是循环有问题。我们从楼主提供的图片可以看见以下血流动力学异常：
1.下腔静脉内不管是动脉期还是门静脉期，均有低密度充盈缺损，多考虑是栓塞。
2.造影剂在没有经过肺循环的情况下就直接进入下腔静脉，应该说有3种可能：肺循环不通畅--比如肺栓塞（临床症状支持）；肺循环阻力太大--慢性心、肺疾病所致肺动脉高压或肺动脉瓣狭窄；心室收缩乏力--双心室均增大（扩张型心肌病？临床症状似乎不支持）。于是血液只能够返流至右心房，进而倒灌入下腔静脉--肝静脉（肝静脉入ivc即下腔静脉处只有1.6%的人有静脉瓣）。
3.多脏器灌注异常：部分肠管强化程度显著高于肝、胰、脾，几乎与肾脏强化接近；胰、脾动脉期无强化，门静脉期轻度强化---这恐怕与肝门部及胰头段门静脉受浸润、狭窄甚至闭塞有关。

“肝门周围及胰头有事吗？病人两个月前出现胸口及右肩痛（发作是同时痛），住院十天症状无明显缓解，后出院，最近又与两个月前症状相同”--有问题，见肿块影，门静脉及下腔静脉受累，估计是症结所在。

建议：补充病史及其他检查资料。

作者: 听蝉观竹 时间: 2009-6-10 07:37
标题: 回复：急会诊！女65岁腹部增强
这个病例去、增强异常现象：动脉期仅仅右心房和右心室有浓度很高的造影剂，而左心室只有很淡的造影剂。下腔静脉上部及肝内静脉造影剂较浓。

如果是常规扫描，上肢静脉注射造影剂，出现上述情况考虑是肺循环障碍所致。
其原理是：造影剂----右上肢静脉------锁骨下静脉---上腔静脉----右心房----右心室-----肺动脉-----受阻-----造影剂积聚右心房-----下腔静脉----逆流肝静脉---提早显影。

作者: 听蝉观竹 时间: 2009-6-10 07:38
肝门周围及胰头有事吗？我认为肝门周围及胰头未见明显异常。

作者: 654 时间: 2009-6-10 07:49
听蝉老师：我还有疑问1胰头部有问题吗？2胰腺体部层面下腔静脉边缘为何模糊，其管径宽吗？3如果向您说的肺循环受阻，那我们在工作中遇到好的肺动脉高压患者，好像没有这种情况呀？您遇到过这种情况吗？

作者: 翁志蓬 时间: 2009-6-10 08:53
这样的病例还是第一次见到，不敢妄下结论，而楼上的诸位已经做了详细的分析，让我受益匪浅，自愧不如！
谈谈我的看法：
1、早期下腔静脉及肝静脉显影的原因4楼panyishengct的分析我比较赞同；
2、胰头及肝门周围没有问题；
3、下腔静脉是否有栓塞关键还在静脉期，但是楼主没有提供静脉期图像，请补充。

作者: hhcckk 时间: 2009-6-10 16:12
学习
考虑右心室内压力过高，上腔回流的血液容易进入右房而不容易进入右室，导致返流入下腔

作者: bmw011 时间: 2009-6-10 17:06
受益匪浅，自愧不如！

作者: 咖啡逗 时间: 2009-6-10 17:37
大家可以闲的时间加这个影像讨论群，把每天单位的片子上传群里讨论，群号：33928161

作者: 北方的狼 时间: 2009-6-10 17:52
本院曾遇一例，翻阅资料诊断为：被动性肝充血。
被动性肝充血是充血性心力衰竭或缩性心包炎患者的一种临床和病理表现。中心静脉压升高反向传导至静脉系统，引起中央小静脉充血，最终导致肝肿大和肝功能不全。患者常有肝肿大或肝区触痛。增强动态ct扫描，早期可见肝实质呈班片状不均匀强化，延迟扫描呈等密度。部分病例可见门静脉血管周围水肿。其它征象包括：下腔静脉和肝静脉扩张，动态扫描早期在肝实质强化前肝静脉逆向显影。
-----陈星荣等《全身ct和mri>>上海医科大出版社1994.8第一版，1995.6第二次印刷第561页。

作者: 深泽交通 时间: 2009-6-10 18:20
xuexi

作者: zjzjr 时间: 2009-6-10 18:31
标题: 回复：ct20461:急会诊！女65岁腹部增强

以下是引用panyishengct在2009-6-9 22:52:00的发言：[br]曾碰到这样的病例,动脉期扫描过早,下腔静脉及肝静脉瓣退变,加上造影剂注射速度快,导致造影剂直接经右房逆流入下腔,还可能与上/下腔静脉右房开口处较接近及左心功能不全有关.肝门周围及胰头未见明显异常,左肾上极囊肿,脂肪肝,

作者: 51736011 时间: 2009-6-10 18:53
肝门周围及胰头未见明显异常,左肾上极囊肿,脂肪肝,

作者: jiangjing 时间: 2009-6-10 19:42
学习
考虑右心室内压力过高，上腔回流的血液容易进入右房而不容易进入右室，导致返流入下腔

作者: scw007 时间: 2009-6-10 19:46
学习了
1

作者: 杀毒软件 时间: 2009-6-11 01:30
受益匪浅

作者: 随光逐影 时间: 2009-6-11 02:47
值得学习的病例。

作者: 黑白光影 时间: 2009-6-11 06:09
值得学习和回味的病例。

作者: zsl6918 时间: 2009-6-11 06:14
好病例好讲解.

作者: 听蝉观竹 时间: 2009-6-11 07:17
这个病例除了前面我分析的肺循环障碍可以导致造影剂蓄积在右心及上下腔静脉之外，还有一种情况也可以导致上述异常情况，即：左心的舒张功能严重不全时也会造成造影剂进入左心时间延缓，蓄积于右心。

作者: lkc8963 时间: 2009-6-18 05:40
基本表现：在楼主提示常规扫描的情况下，动脉早期出现ivcrs，ivc增宽，肝静脉亦见增宽；左室及主动脉系统延迟强化，心影增大。考虑下腔静脉返流征ivcrs。
下腔静脉返流征ivcrs的形成机理及ct表现　血液的流动均由高压区向低压区流动,即上、下腔静脉血回流入右心房。下腔静脉口前缘有不完整的下腔静脉瓣延至卵圆窝前缘,韩波认为约92%下腔静脉口有下腔静脉瓣,可阻止静脉逆流。若下腔静脉口缺乏静脉瓣或静脉瓣关闭不全,加上右心压力增高,此时做ct增强动脉期(延迟20~25 s),人为造成上腔静脉压力增高,可出现ivcrs,高密度的含碘上腔静脉血液经右心房逆流入动脉期尚无强化ivc,ct示原本低密度的ivc呈现出与右心房强化一致的高密度。由于ivc的逆流及右心压力增高,左心及主动脉血容量相对减少,导致左心及主动脉强化高峰时间推迟,ct表现为增强动脉早期ivc逆向强化程度可高于左心及主动脉,于增强动脉晚期ivc可与左心及主动脉强化一致。另外,心脏压力增高,腔静脉回流障碍,可导致腔静脉压力增高,出现ivc乃至肝静脉扩张(以ivc短径≥30 mm或ivc短径与同一层面腹主动脉短径之比>1. 3作为ivc扩张的标准),可导致或加重下腔静脉瓣关闭不全。
鉴别诊断
逆行强化的ivc下缘出现的环形、“c”形、弧形强化,系上、下腔静脉血流不一致所致涡流；不难与ivc栓塞所致充盈缺损鉴别: ivc栓塞形成后,栓塞近侧血液逆流压力增高,逆流血液难以达到栓塞区；增强静脉期, ivc出现顺行均匀强化,能排除ivc栓塞。
临床意义　b超可显示ivc返流,ct并非主要用于来显示ivc返流。而胸腹部ct增强动脉期扫描系日常工作中常用检查,若出现了ivcrs,在排除了静脉注射速率过大或过度吸气等情况下,应考虑到有心、肺、胸腔等疾患所致的右心压力增高的可能。平静呼吸状态下平静屏气,以2. 5 ml/s速率经右肘静脉注射65%含碘非离子型造影剂做ct增强出现的下腔静脉返流征,强烈提示有心、肺等患病所致右心压力增高。
请楼主结合临床。

作者: zzj0413 时间: 2009-8-9 02:42
学习了。谢谢

作者: dr.yang 时间: 2013-3-11 22:37
学习。

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