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标题: X线诊断学问答（六） [打印本页]

作者: zb5205 时间: 2009-8-13 00:03
标题: X线诊断学问答（六）
33、在大叶肺炎的x线诊断中容易出现哪些错误？
对于肺炎双球菌引起的大叶肺炎的典型x线表现大家比较熟悉。但有时由于对阴影分析不够，或检查不够全面，也能发生误诊。如上叶大叶肺炎可误诊为干酪肺炎、肺不张、肺硬变；中叶大叶肺炎可误诊为肺不张；下叶大叶肺炎可误诊为胸膜病变。另一方面，亦可将其它病变（如肺癌所至的肺不张或阻赛性肺炎阴影、胸膜病变等）误诊为大叶肺炎。以下三点特别值得注意：
（1）勿将大叶肺炎误认为肺硬变：这种错误多因忽略了既往病史。有些肺炎患者就诊时已经过治疗，病变已进入了恢复期，照片表现为大叶范围的阴影，其中有粗大的索条及不规则的密度减低区。如果未注意既往材料，容易误诊为肺硬变。个别病人由于炎症为及时控制而遗留广泛的纤维性改变，更易导致误诊。可见，发现大叶范围的阴影时，除仔细分析该阴影外，还要注意胸部其它所见（如有无播散病灶等）。不仅要注意病史与临床症状，还要重视既往x线检查材料。
（2）勿将大叶肺炎误诊为胸膜病变：下叶大叶肺炎可伴有胸膜反应，有的病例经治疗炎症阴影消散较慢，并出现胸膜肥厚、粘连，此时很容易将肺炎误诊为单纯的胸膜病变。如果在透视下转动体位可以鉴别。肺炎胸膜反应所至的胸膜肥厚和粘连比较限局。如不仔细透视而只观察正位胸片，则容易把大叶肺炎及其伴随的胸膜反应解释为胸膜病变。当然，在日常工作中也有把胸膜肥厚误认为大叶肺炎的。
（3）注意除外肺癌：在老年患者，大叶范围的阴影经炕炎治疗长时间不吸收时（如经治疗1~2周甚至3~4周，x线片上的阴影密度和范围仍无明显变化者），要注意除外肺癌。
大叶肺炎的x线表现相当典型，一般诊断不困难。但事实说明，如以影论影，不细致分析临床症状与x线阴影动态变化的关系，不注意把透视与照片相结合，也能发生误诊。

34、金黄色葡萄球菌肺炎有哪些x线表现？
金黄色葡萄球菌肺炎时金黄色葡萄球菌引起的化脓性炎症。其感染途径有二：1、为经气管、支气管感染（原发性）；2、为经血行感染（激发性）。当临床上怀疑金黄色葡萄球菌败血症未确诊时，如果x线检查发现典型的血源性金黄色葡萄球菌肺炎的x线表现，可为确诊败血症提供有力的证据。一经确诊为金黄色葡萄球菌肺炎，在治疗上可有针对性的选用抗生素。由此可见，认识金黄色葡萄球菌肺炎的x线特征对临床颇有价值。
那么什么是金黄色葡萄球菌肺炎的典型x线表现呢？因为这种肺炎为化脓性炎症，无论是原发性还是继发性，都有以下共同特点：
（1）病变易形成脓肿和大泡：无论气源性还是血源性的金黄色葡萄球菌肺炎，易形成脓肿是其特征，前者较后者易形成肺大泡。
（2）常合并脓胸：血源性更多见。脓胸一般发生于肺脓肿形成后。
（3）动态变化快：气源性金黄色葡萄球菌肺炎于一天内病灶可增多或减少。血源性金黄色葡萄球菌肺炎病灶经1~2天即可形成脓肿。
由于气源性与血源性金黄色葡萄球菌肺炎感染途径不同，因此在病灶分布和病灶形态上两者有差别：1、病灶分布：气源性：沿肺纹理走行分布。血源性：多在两肺上、中、下野散在分布；2、病灶形态：气源性：多为斑片状，可有球形。血源性：多为球形，可有斑片状。
应该认识到，x线胸片的结果可以很快得出，而一些细菌学的检查（如血细菌培养）当时不能得到结果，故在有利于及时处理病人这一点上，x线检查很有价值。但如果条件允许，即使x线表现为“典型的”金黄色葡萄球菌肺炎，仍应作细菌学检查。因少数情况下，其它的一些化脓菌（如白色葡萄球菌等）肺炎，也可有类似表现。

35、小儿病毒性肺炎在x线上有何表现？
病毒性肺炎多见于婴幼儿，随着年龄增长而减少。常见的病毒有腺病毒、合胞病毒及副流感病毒等。在x线上可表现为间质性肺炎影像，也可呈肺泡性肺炎影像。根据我们的病理与x线对照观察，可将腺病毒肺炎分三期：一期表现为两肺纹理增强，肺内无病灶，病理上为增殖性渗出性支气管炎；二期肺内出现小病灶阴影，病理上为坏死性支气管炎及渗出性肺炎；三期肺内出现小病灶阴影，病理上为坏死性支气管炎及坏死性肺炎，但也可为渗出性肺炎。
根据我们对100例证实的腺病毒肺炎的分析，腺病毒性肺炎有以下特征性表现：1、两肺纹理增强，肺气肿及两肺中下野小结节阴影；2、两肺大灶及小结节阴影；3、假大叶。非特异性表现与一般小叶肺炎相似。
根据我们对90例合胞病毒肺炎的分析，认为两肺纹理增强，肺气肿及两肺中下野小结节阴影为具有特征行且较常见的x线表现。此种表现与腺病毒肺炎很难鉴别。
麻疹肺炎是麻疹最常见的并发症，大多数发生在发疹期，肺炎的病原体为细菌或病毒，也可为细菌和病毒混合感染。麻疹病毒所至的肺炎多发生在出疹后一周，在病理上主要为间质性病变，可表现两肺纹理增强，大小不等的病灶阴影。也可融合成较大片状阴影，多发生在两肺中下野。
由上可见，仅根据x线影像鉴别是哪一种病毒引起的肺炎较困难。但根据x线征象并结合临床有时可提出病毒肺炎的诊断。

36、非典型肺炎就是肺炎支原体肺炎吗？
在1940年前后，由于青霉素的出现使肺炎球菌所至的肺炎有了明显疗效。但还有一些肺炎病例用青霉素治疗无效，并且查不到细菌，当时就把查不出细菌而且用青霉素治疗无效的肺炎统称为原发非典型肺炎。这种肺炎与肺炎球菌肺炎比较临床症状轻、x线阴影密度较淡，有的病例血清冷凝试验阳性。目前已查清能引起非典型肺炎的原因有：1、肺炎支原体；2、病毒；3、鹦鹉热病原体。可见非典型肺炎可由多种原因引起，肺炎支原体肺炎只是非典型肺炎中较多的一种。非典型肺炎的x线表现为：1、好发生在中、下肺野；2、病变范围多数为大灶性，也可占据一个肺段或一个肺叶；3、阴影密度淡且均匀；4、一般1~2周吸收消失，长者可达4周。从x线上鉴别非典型肺炎是由三种原因中的哪一种所至是很困难的。

37、过敏性肺炎有哪些x线特征？
引起过敏性肺炎的过敏原可能为寄生虫、吸入的花粉或霉菌孢子、药物等。不少病人的过敏原未能查出，自体免疫的因素亦可能参杂在内。
过敏性肺炎在x线上有哪些表现呢？1、浸润阴影，病理上为肺泡渗出性病变，在肺泡内有浆细胞或具有泡沫的组织细胞渗出，有时可见到成堆的嗜酸性白细胞；2、隔、线及粟粒大的结节阴影，病理上为间质浸润及间质纤维化，初期肺泡壁为淋巴细胞浸润，进而间质发生单核细胞浸润，还可形成有巨细胞的肉芽肿。在x线上，应注意把过敏性肺炎与粟粒性肺结核、慢性支气管炎、细致气管炎、淋巴性癌转移、结节病、其它原因引起的肺纤维症，胶原病及其它种类的肺炎鉴别。
过敏性肺炎在急性期是可以恢复的，发生纤维化之后往往不能恢复。
在临床上，过敏性肺炎可分为三型：
急性型：暴露于抗原物质下，4~6小时候出现咳嗽、发热、恶寒、肌肉疼痛，这些症状可持续8~12小时，白细胞总数及嗜酸性白细胞数增加，在胸片上可表现为小结节状浸润阴影。
亚急性型：长期吸入小量抗原后可发生亚急性型过敏性肺炎，其临床症状很象慢性支气管炎，在胸片上呈肺纤维症样的表现。
慢性型：长期暴露在抗原下可发生不可逆的肺纤维症，其临床症状即为肺纤维症的症状。
应如何诊断过敏性肺炎呢？1、应询问病人暴露在某些物质下有无反复出现的发烧、咳嗽何呼吸困难等症状，而且用同样的物质可诱发同样的症状；2、胸片上有浸润或索条状病变；3、白细胞总数及嗜酸性白细胞计数增加；4、皮肤试验阳性。

38、阻塞性肺炎在x线上有何表现？
支气管阻塞引起的肺炎称阻塞性肺炎。在病理上可见被阻塞的支气管所属的肺组织内气体被吸收，并有肺泡内渗出及淋巴细胞、单核细胞、巨细胞浸润。因为可见游离的类脂质，又称为金黄色肺炎。
阻塞性肺炎在x线上有特征吗？文献记载及我们的观察证明，阻塞性肺炎与肺不张既有相同之处，又有不同之处。
阻塞性肺炎病变的体积一般不缩小，有时甚至还增大，这一点与肺不张不同。但在病变密度上两者又有相似之处，即在病变区内均可见粗大的、充满分泌物的支气管影像，沿支气管走行可见一些小班片状阴影，有时还可见充气支气管影像。在动态变化方面，阻塞性肺炎的特点是表现为时显时消。当在一个肺叶或一个肺段发现其有上述特征的影像时，应想到阻塞性肺炎的可能性，此时进一步摄体层片或支气管造影以查明原因是十分必要的。

39、什么是机遇性肺炎？
当某种原因使机体抵抗力减低时，一些毒力较低的病原体引起的肺部感染称为机遇性肺炎（opportunistic pneumonia)。使机体抵抗力降低的原因有长期使用广谱抗生素、细胞毒性药物，肾上腺皮质激素及其它免疫抑制剂，或长期患慢性消耗性疾患。引起机遇性肺炎的主要的病原体有革兰氏阴性杆菌、霉菌、巨细胞病毒、卡氏原虫及分支杆菌等。机遇性肺炎的x线表现见表5。
表5　机遇性肺炎的x线表现
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　　　　　　　　　　　x线表现　　　　　　　　　　　常见微生物
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居灶性改变　　1、叶、段或斑片状阴影　　　　　　细菌、霉菌
　　　　　　　2、空洞　　　　　　　　　　　　　细菌、霉菌、奴卡氏菌
　　　　　　　3、空洞伴霉菌球　　　　　　　　　曲菌、链丝菌、子丝菌、球形酵母菌
　　　　　　　4、球形　　　　　　　　　　　　　曲菌、奴卡氏菌
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弥漫性改变　　1、粟粒结节阴影　　　　　　　　　曲菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、卡氏原虫
　　　　　　　2、两肺多发斑片状阴影　　　　　　细菌、曲菌、新型隐球菌
　　　　　　　3、两肺多发结节及球形阴影　　　　巨细胞病毒、绿脓杆菌
　　　　　　　4、两肺多发球形伴空洞　　　　　　细菌、曲菌、新型隐球菌
　　　　　　　5、两肺多段阴影　　　　　　　　　卡氏原虫、曲菌、念珠菌、多种菌混合
　　　　　　　6、两肺弥漫性阴影（似肺水肿）　　卡氏原虫、多种菌混合
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由于x线表现缺少特征性，仅根据x线表现鉴别病原体性质比较困难，但x线动态变化与临床结合起来可提示机遇性肺炎的存在。有时由于忽视了机遇性肺炎的存在，可将其诊断为一般肺炎、胶原病肺部表现、肺水肿、肺结核及肿瘤等。我们认为当临床上怀疑机遇性肺炎时，应结合临床经过系统观察胸片的动态变化。孤立的观察一张胸片，诊断或否定机遇性肺炎的存在比较困难。

作者: 黑白光影 时间: 2009-8-13 01:26
楼主辛苦了，谢楼主提供学习资料！

作者: 随光逐影 时间: 2009-8-13 04:35
感谢楼主提供学习资料。

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