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标题: X线诊断学问答（二十四） [打印本页]

作者: zb5205 时间: 2009-8-13 00:22
标题: X线诊断学问答（二十四）
178、在心肌疾病的x线诊断中应注意什么？
在后前位胸片上，心肌疾病的心影形状可以很不相同。例如，其影像可以在正常范围内，也可以与心包积液、风湿性二尖瓣心脏病、主动脉瓣心脏病时的心影形状颇相似。因此，在心肌疾病的诊断中要注意以下各点：
（1）把其他心脏病一一排除后方可诊断心肌疾病。应该把临床、x线、心电图、超声等各种检查结果结合起来分析，必要时还要进行其他特殊检查。只从x线影像出发可发生误诊。
（2）如前述，心肌疾病时的心影形状可以很不相同，心横径的大小差别也很大，只有把心影的大小、形状、搏动、肺内改变等各种表现结合起来分析，才能使诊断更接近于正确。心脏搏动可以普遍性减弱或仅左心室部减弱，肺内改变可为肺淤血，间质性肺水肿及肺泡性肺水肿。肺内改变与心影的大小无平行关系，心影明显增大时可无肺内变化，而有肺内变化时心影可接近于正常。
（3）鉴别心肌疾病的种类时要重视临床情况及病史，如病毒性心肌炎有病毒感染史（如感冒），家族性心肌病有家族史，产后心脏病患者于妊娠最后期，产后有心脏病症状等。原发性心肌病则常查不出原因。

179、心室膨胀瘤在胸部平片上有哪些表现？
在范围较大的心肌梗塞病例，梗塞部位的心室壁在心室腔内压力的影响下显著地向外膨出时，即形成心室膨胀瘤。常于发病几周后才被发现。心室膨胀瘤好发生在左心室前壁及侧壁，因冠心病时，营养该部的冠状动脉前降支最常受累。心室膨胀瘤可分急性和慢性两种。慢性心室膨胀瘤是x线检查的对象，可分为限局性和弥漫性。虽然普通透视、拍片以及记波摄影对诊断心室膨胀瘤受一定限制，但有些征象可提示心室膨胀瘤的存在。这些征象是：①左心室部，特别是心尖搏动减弱或出现矛盾运动；②左心室明显增大，边缘不自然；③左心室限局性膨出，有时于膨出部位可见钙化。诊断左心室后部膨胀瘤要慎重，因这个部位的膨胀瘤少见。左心造影可以确定诊断。

180、心肌梗塞后综合征患者作x线检查能发现什么样的改变？
心肌梗塞发作后几天至8周内出现心包炎、胸膜炎及肺炎症状时称为心肌梗赛后综合征。有人认为此综合征是心肌坏死组织产生抗原并引起自家免疫所致。
心肌梗塞患者中有3~4%发生心肌梗塞后综合征。在临床上有胸痛者占77%，疼痛部位可发生在胸骨下、心脏部位、颈部、下颌部、肩胛部、上臂、锁骨上部、心窝部及右季肋部。发热者占66%，一般在38~39℃之间，高者可达40℃。心肌梗塞后综合征在x线上表现为胸膜炎者占68%，两侧少量积液多见。心包炎占78%，表现为心影急速扩大。肺炎较少见，占28%，病灶呈索条状或斑点状，好发生在基底部。

181、如何诊断产后心脏病？
产后心脏病是一种心肌病。有人认为产后心脏病是原发性心肌病，因妊娠、分娩而恶化；也有人认为是继发心肌病，或因妊娠、分娩使全身发生异常（如代谢障碍）而引起，或是妊娠、分娩的伴发病（如病毒感染）。总之原因尚不明了。目前尚缺少产后心脏病的统一诊断标准，有以下几点可供诊断时参考：
（1）妊娠前无心脏病历史（无症状及物理检查证据）。
（2）出现心功能不全症状和体征与妊娠、分娩有关。有人认为妊娠最后期至产后5个月内出现心功能不全症状者可诊断产后心脏病；也有人提出以产后2~20周作为标准；又有人定为产后3个月以内……。
（3）心功能不全治愈后经检查可除外器质性心脏病。
产后心脏病有哪些x线表现呢？
（1）心脏普遍增大，少数病例心外形似烧瓶。有人认为右房、右室增大比原发性心肌病明显。也有人经观察证明，有左室增大明显者，也有右室增大明显者。
（2）心脏搏动减弱。
（3）肺淤血及肺水肿。
根据我们的认识，产后心脏病是一种心肌病。心脏的x线表现差别很大，有的心影正常，有的以左心增大为主，也有的以右心增大为主。肺淤血、间质性肺水肿或肺泡性肺水肿是较常见的征象。目前尚难从x线表现上提出一个诊断产后心脏病的可靠的特征性变化，必须结合临床材料作诊断。

182、如何诊断左心房粘液瘤？
粘液瘤是一种最常见的心脏原发性良性肿瘤，约占心脏原发性良性肿瘤的50%。粘液瘤起源于心内膜内皮细胞，多在房间隔出发生，附着于卵圆孔附近。据统计，发生于左心房者占75%，也可见于右心房，少数病例发生于左、右心室内。在胸片上，左心房粘液瘤表现为左心房增大、肺淤血、间质性肺水肿，易误诊为二尖瓣型心脏病（尤其是二尖瓣狭窄）及心肌病。可见，平片检查对于粘液瘤的定性诊断有较大的限度。
粘液瘤在临床上有一些特征。病人的心慌气短症状与体位有关。例如，有的病人主诉夜间心慌憋气、需坐起或反复翻身，以使症状减轻之后方能入睡。这种特点反映了临床症状与体位之间的密切关系。听诊时，于心尖区可闻ⅰ~ⅱ级的收缩期杂音及强弱有变化的舒张期杂音。有时杂音可以消失，这与肿瘤堵塞或脱出瓣孔有关。在临床上粘液瘤与风湿病的不同点之一是无风湿病史。有间歇性晕厥史，心衰经内科治疗无效，也是本病的特点。
当在胸片上发现二尖瓣型心脏的x线表现时，应主动询问病史，以初步判别有无左心房粘液瘤存在的可能性。左心房粘液瘤病人进行超声心动图检查时可发现舒张期二尖瓣前叶下面充满云雾状回声波，收缩期左心房内亦可见云雾状回波。b型超声检查于左心房内可见肿物，随心脏的收缩与舒张来回摆动于二尖瓣上、下。
选择性肺动脉造影检查可以发现左心房内有充盈缺损，但应注意与血栓、息肉样纤维瘤及转移癌鉴别。

183、如何诊断直背综合征？
直背综合征又称为扁胸综合征。由于胸椎生理弯曲度消失，胸廓前后径变窄，使心脏置于狭小的胸骨与胸椎之间，从而产生一系列症状。rawlings称之为“假性心脏病”。患者在胸骨左缘2~3肋间可听到1~4级收缩期杂音，p2亢进。有的患者有活动后心慌、胸闷、头昏、乏力等症状，有的则无自觉症状。心脏杂音的产生是由于胸廓前后径变窄，使右心室流出道紧贴前胸壁，以致使正常的生理喷射性音响易于传导出来。此时心电图、超声心动图检查大多正常。
胸部x线片是诊断直背综合征的一个重要依据。在正位胸片上两肺血无明显改变，心影呈二尖瓣型，肺动脉段轻凸或平直，心胸比一般偏大。在侧位胸片上可见胸矢状径变小，尤以第8胸椎平面显著，流出道紧贴前胸壁。当胸廓横径与矢状径之比大于2.5时，则应考虑直背综合征的可能。胸廓横径系指在右膈顶水平胸廓内缘之最宽径。矢状径为第8胸椎椎体前中部至胸骨后缘之间径（成人减2mm，小儿减1mm，作为胸内壁软组织厚度）。
根据deleon氏等的资料，直背综合征病人的胸廓前后径与胸廓横径之比值明显减小。在正常男性，该比值为47%，而患本征之男性病人为35.8%；在正常女性，该比值为45.7%，而患本征之女性为37.3%。这些数据可供诊断时参考。
总之，在诊断直背综合征时，直背（扁平胸）和心底部明确的杂音是两个必要的条件，而且首先要排除器质性心脏病（如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、特发性肺动脉扩张等）的存在，然后才可考虑本病。

184、慢性支气管炎为什么会引起肺心病？
支气管肺泡系从解剖和生理上可分为通气部分和换气部分。从气管到终末细支气管司通气功能，而终末细支气管以下直到肺泡司气体交换功能。慢性支气管炎的病理改变主要发生在支气管肺泡系，它可导致肺气肿并进而引起肺心病。现将其病理生理演变过程及每一过程的x线所见列表说明。
表10 慢性支气管炎引起肺心病的病理生理演变过程及其x线表现
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患病部位　　　　　　　ｘ线表现　　　　　　　　　　　　　　　　病理变化
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通气部分（气管、　　两肺纹理强　　　　　　　　　　　　内膜肿胀，分泌物多，支气管痉挛，可发
支气管）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生支气管梗阻
换气部分（肺泡　　　两肺透明度高、横膈位置低、活动　　肺泡压力增加，肺泡膨胀破裂，可产生肺
系）　　　　　　　　减弱等。可见肺大泡　　　　　　　　气肿和肺大泡
血管部分　　　　　　中心肺动脉扩大、外围肺动脉变细　　肺内纤维性病变，毛细血管扭曲及梗阻，
　　　　　　　　　　，右下肺动脉＞15mm　　　　　　　肺内毛细血管床减少，产生肺动脉高压
心脏　　　　　　　　1.肺动脉段膨出、心尖上翘；　　　　为克服肺动脉阻力、右心负担加重，右心
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　室肥厚或扩张
　　　　　　　　　　2.除主要为右心室增大表现外，尚　　由于血气异常及心脏排血增加，可引起
　　有心横径宽、左心缘向左、下延伸等左心室增大表现　　左室增大
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185、肺心病可引起心影及肺动脉什么样的改变？
近年来国内关于肺心病的x线诊断问题报导较多，图2-10介绍了其中的部分材料。由于各单??观察的??况不同??所引用的数字也不完全一致。在图2-10所示的诸种x线征象中，以右下肺动脉增宽、肺动脉段抬高增大，以及心横径增宽最为常见。
我们认为，右下肺动脉第一分支宽径大于15mm可能是正常表现，也可能是病理表现。所以，右下肺动脉宽径大于15mm时必须结合其他x线表现、结合临床才可正确判断其诊断意义。我们分析了50份正常胸片并测量了右下肺动脉宽径，发现9mm 2人，10mm 2人，11mm 1人，12mm 12人，13mm 12人，14mm 10人，15mm 6人，16mm 4人，17mm 1人。其中9~15mm 45人，占90%，16~17mm 5人占10%。由此可见，少数正常人右下肺动脉第一分支宽径也可大于15mm。在肺心病的x线诊断中不少地区和单位都强调右下肺动脉第一分支宽径大于15mm的诊断价值，指出肺心病人的64.2~95.7%有此表现，不过这也说明了肺心病的患者右下肺动脉不是百分之百大于15mm。不大于15mm均属正常吗？假如本来右下肺动脉较小，虽然增大了，但仍不超过15mm，也应该算异常。怎样解决这个问题呢？应结合其他材料来判断。此时要注意肺血量是否增多、中心部肺动脉及周边肺动脉是否成比例的变细、右心室是否增大，还要重视病史和临床症状。如有以前照片比较，从动态观察过程中证明右下肺动脉第一分支较原来明显增宽，就更有帮助。用简单方法处理右下肺动脉第一分支大于15mm这一征象会发生诊断上的错误。
图2-10 肺心病的x线征象（文字部分）
1.肺血增多（50%）；2.右下肺动脉第一分支宽径＞15mm（64.2~95.7%）；3.肺动脉段段高增大（64.5~88.6%）；4.右心室增大（25~53.1%）；5.心横径增大（41.1~73.9%）；6.左心室增大（18.6~46%）

作者: 黑白光影 时间: 2009-8-13 01:57
楼主辛苦了，谢楼主提供学习资料！

作者: 随光逐影 时间: 2009-8-13 04:58
感谢楼主提供学习资料。

作者: scdlc2008 时间: 2009-8-13 20:32
学习了

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