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标题: CT23367:双肺弥漫性病变，诊断？ [打印本页]

作者: sclijian 时间: 2009-12-1 02:56
标题: CT23367:双肺弥漫性病变，诊断？
患者，男，61岁，农民。间歇性咳嗽5年，复发3天以支气管炎，肺部感染住院。无发热、无咯血。否认传染病史、遗传病史和疫区生活史。无灰尘接触等职业病。其它部位检查未发现肿瘤性病灶。

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作者: lirenxiong 时间: 2009-12-1 03:07
过敏性肺炎？

作者: smjin 时间: 2009-12-1 03:20
农民肺合并两上肺结核~~~

作者: 月光宝盒 时间: 2009-12-1 03:39
双肺感染性病变

作者: 513ytb 时间: 2009-12-1 03:40
农民肺合并两上肺结核.

作者: zxl51642 时间: 2009-12-1 03:54
考虑特发性间质性肺炎（uip或dip）鉴别。

作者: dyqct 时间: 2009-12-1 04:15
支持过敏性肺炎。建议进一步检查。

作者: 卜一 时间: 2009-12-1 04:22
支持过敏性肺炎。建议进一步检查。

作者: duguo 时间: 2009-12-1 04:41
详细询问病史。

作者: 羊皮 时间: 2009-12-1 05:05
考虑过敏性肺炎

作者: lkc8963 时间: 2009-12-1 05:07
弥漫性间质性肺病，需首先考虑nsip，诊断需临床/影像/病理三结合。理由：1 nsip临床上最多；2 双侧较对称性胸膜下ggo，牵拉性支气管扩张，少蜂窝，基本符合nsip表现。3 病变分布及形态不支持ipf和rb-ild；结节病和组织细胞增生症也不支持。
附nsip相关资料：
美国胸科学会(ats)和欧洲呼吸学会(ers)于2002年联合发表了间质性肺病分类共识报告,将间质性肺病统称为弥漫性实质性肺病,其中原因不明者称为特发性间质性肺炎(iip)。又进一步将iip分为7个临床病理类型,按发病率高低依次是特发性肺纤维化(ipf)、非特异性间质性肺炎(nsip)、隐原性机化性肺炎、急性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎相关间质性肺病、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎。

   nsip比较常见,但因缺乏明确的临床、影像、病理特征,ats/ers共识报告中建议将其暂定为一种临时性诊断,其疾病地位和转归有待进一步研究。

   作为病理学诊断的nsip可见于多种疾病,包括病因明确的过敏性肺炎、风湿免疫病等。如果病因不明,则称为特发性nsip。在iip中确立nsip这一类型的初衷是要把一组不能归类于其他iip类型的间质性肺炎识别出来。

   如其名称所示,nsip在临床、影像和病理方面有许多“非特异性”特征。最初有人担心nsip会成为一种“废纸篓”诊断,凡不能被归类于其他iip的间质性肺炎都被归入nsip范畴。更复杂的是,nsip病理改变也可见于未知原因的iip。例如nsip病理改变与ipf的病理改变(普通型间质性肺炎,uip)常并存,有时难以鉴别。

   越来越多资料表明,准确的鉴别诊断并不单纯是学术上或语义上的争论,而具有重要临床意义,因为uip/ipf患者的预后远不如特发性nsip,特发性nsip中富细胞型患者预后好于纤维化型患者。随着更多病例被发现,nsip疾病地位的确立成为迫切需要解决的临床问题。

工作组报告:特发性nsip是一种独立疾病

   最近,ats的一个间质性肺病工作组在分析大样本病例后发表了一份研究报告,认为特发性nsip是一种独立疾病[travis等《特发性非特异性间质性肺炎——美国胸科学会研究项目报告》, 全文参见《美国呼吸和重症医学杂志》(am j respir crit care med) 2008,177:1338]。

   ats于2001年开始组织这项研究。工作组通过研讨会试图回答以下4个相互关联的问题:① 特发性nsip是一种独立疾病吗?② 如果是,它有哪些临床、影像和病理特征?③ 影像和病理学检查在确立诊断中有什么作用?④ 要诊断特发性nsip需除外哪些疾病,如何除外?

   工作组邀请曾发表特发性nsip病例总结的作者参加研讨会并提交病例资料,然后由呼吸科、放射科和病理科医师分别进行单独评价和多学科评价,最后形成一致的临床-影像-病理诊断(crp诊断)。

   在单独评价和多学科共识诊断中,特发性nsip诊断的确信程度被分为以下4个等级:肯定是(definite)、很可能是(probable)、可能不是(possible)和肯定不是(definitely not)。“肯定是”或“肯定不是” 表示强烈支持或否定nsip诊断,“很可能是”或“可能不是”表示支持或不支持nsip诊断。

   在初步收到的305例病例中,193例的临床、影像和病理资料符合入选标准,其中67例经crp诊断被认定“肯定是”(17例)或“很可能是”(50例)nsip。最后诊断的确立全部符合以下3条标准:

   1. 肺活检显示nsip病理类型(富细胞型或纤维化型)。

   2. 高分辨率ct(hrct)表现与nsip一致,不符合其他疾病如uip或慢性过敏性肺炎表现。

   3. 在诊断时无其他原因(如胶原血管病、药物、或吸入抗原接触史等)所致慢性间质性肺病的临床特征。

   通过分析这67例病例,多学科研讨会的专家一致认为特发性nsip是一种独立的、具有特征性临床-影像-病理表现、与其他iip不同的疾病,并总结了其临床、影像和病理特征。

疾病特征:特发性nsip的临床、影像和病理表现

   临床特征

   67例患者平均年龄为 52(26~73)岁,女性占67%,31例(46%)来自亚洲医疗机构,69%的患者无吸烟史。

   最常见的症状是呼吸困难(96%),病程1~120个月(中位数7个月)；其次是咳嗽(87%)、体重减轻(25%)、发热(22%)和关节病(14%)。抗核抗体(ana)阳性者占43%,肺功能检查多提示限制性通气障碍(79%)。

   在接受随访(0.60~19.44年,平均4.3年)的66例患者中,58例在最后一次随访时带病生存,8例(7例为纤维化型,1例为富细胞型)死亡,其中7例死于nsip,1例死于与呼吸无关的原因。5年和10年生存率分别为82.3%和73.2%。2例出现结缔组织病临床特征(硬皮病和多肌炎各1例)。

   遗憾的是,大多数病例缺乏关于治疗的临床资料。

   病理特征

   67例患者肺活检标本的病理特征均符合2002年ats/ers共识报告提出的组织学标准。

   nsip的组织学特征包括不同程度的间质炎症和纤维化,具有一致性的外观。富细胞型(图1)为轻中度的间质慢性炎症浸润,基本无纤维化；纤维化型(图2)为间质增厚,呈新旧一致的纤维化,肺泡结构完整,伴不同程度的细胞炎症。在上述病例中富细胞型11例(16%),纤维化型56例(84%)。

   影像特征

   在67例患者中,61例有充足的hrct资料。肺实质病变主要累及下肺(92%),8%的病例上下肺病变程度相当。病变弥漫性分布(58%)或以外周分布为主(35%)。

   最常见的hrct特征包括网状阴影(87%)、牵拉性支气管扩张(82%)和肺叶体积减小(77%)(图3)。近一半病例(44%)存在磨玻璃影,只有3例(4.9%)出现蜂窝肺。

鉴别诊断:确诊nsip需排除多种间质性肺病

   在符合入选标准的193例患者中,126例(“可能不是”80例、“肯定不是”46例)通过多学科临床-影像-病理(crp)共识分析,排除了nsip诊断。

   工作组专家重点考虑排除3种主要类别疾病的诊断:过敏性肺炎(59例,46.8%)、普通型间质性肺炎(uip)(28例,22.2%)、机化性肺炎(23例,18.3%)。其他相对少见的诊断还包括呼吸性细支气管炎(6例,4.8%)、弥漫性肺泡损伤(4例,3.2%)、不能进一步分类的纤维化性间质性肺炎(3例,2.4%)、气道病变(2例,1.6%)、脱屑性间质性肺炎(1例,0.8%)。

   工作组专家认为,特发性nsip与其他多种间质性肺病的临床、影像和病理学界限常常是模糊的,最易与以下疾病重叠:① 过敏性肺炎；② 隐原性机化性肺炎；③ uip/特发性肺纤维化(ipf)；④ 呼吸性细支气管炎相关间质性肺病。

   越来越多报告显示,nsip是各种结缔组织病所致间质性肺炎最常见的类型之一。

   一些结缔组织病患者最初的临床表现就是间质性肺病,且常为nsip。感染和药物也可引起nsip病理改变。另外,在某些经crp诊断为亚急性或慢性过敏性肺炎病例的肺活检标本中,nsip是唯一或主要的形态学表现。

   这说明作为病理诊断的nsip所对应临床疾病的异质性。因此,在做出特发性nsip诊断之前应进行充分鉴别,排除继发性nsip。

总结:特发性nsip基本特征

   特发性nsip是一种独立疾病,其临床表现和病程不同于uip/ipf。但nsip病理改变也存在于多种临床疾病的肺活检标本中。特发性nsip的诊断是一个动态过程,需要呼吸、放射和病理科医师综合评价。

   本病多数患者预后良好,5年死亡率预计低于18%。但需更多研究明确其适当的疗法和长期病程。

   特发性nsip的基本特征可概括为:

   1. 临床表现为呼吸困难和咳嗽。病程通常为6~7个月。女性患者多见,多为不吸烟者,多发生在50~60岁。大多数病例肺功能显示限制性通气障碍。

   2. 高分辨率ct(hrct)主要特征为双侧、对称、主要在下肺的网状阴影,伴牵拉性支气管扩张和下叶体积减少,通常为弥漫性或胸膜下分布,但有时病变并不累及胸膜下肺组织。

   3. 关键的病理学特征是间质病变的一致性,显示从细胞型到纤维化型的病变过程。

作者: lixiwang 时间: 2009-12-1 05:11
时间长两肺间质病变间质性肺炎

作者: zjzjr 时间: 2009-12-1 05:35
肺泡蛋白沉积症不除外.

作者: sclijian 时间: 2009-12-1 06:09
标题: ct23367:双肺弥漫性病变，诊断？
补充：患者于ct检查前2天正侧位胸片，平片与ct比较，看不出明显变化。急性过敏性肺炎应该可以排除。多谢赐教！近期患者将来院作随访、复查。届时再上传检查影像图片，以便对比。

[本贴已被 sclijian 于 2009-12-1 11:29:14 修改过]

作者: 影像新手 时间: 2009-12-1 06:32
肺泡蛋白沉积症不除外

作者: lkc8963 时间: 2009-12-1 06:45
标题: 回复：ct23367:双肺弥漫性病变，诊断？

以下是引用sclijian在2009-11-30 22:09:00的发言：[br]补充：患者于ct检查前2天正侧位胸片，平片与ct比较，看不出明显变化。过敏性肺炎应该可以排除。近期患者将来院作随访、复查。届时再上传检查影像图片，以便对比。

“平片与ct比较，看不出明显变化。过敏性肺炎应该可以排除。”这句话个人认为不太严谨，您可以除外的只是急性过敏性肺炎如吕弗留综合征，慢性过敏性肺炎是不能除外的。

作者: yangjyan 时间: 2009-12-1 06:52
双肺感染性病变，两上肺结核

作者: 吴医师 时间: 2009-12-1 07:15
支持弥漫性间质性肺病，需首先考虑nsip。

作者: 影像孺子牛 时间: 2009-12-1 07:21
弥漫性间质性肺病，间质性肺炎可能性较大。

作者: 韦伟 时间: 2009-12-1 07:30
考虑过敏性肺炎.

作者: 深泽交通 时间: 2009-12-1 16:47
kaolv过敏性肺炎或蛋白沉着证

作者: dkgwq 时间: 2009-12-1 17:11
过敏性肺炎，甲流？

作者: zxl51642 时间: 2009-12-1 18:18
特发性间质性肺炎(iip)，至于详细分型太细，要结合临床，倾向于uip或dip。

作者: muzi888 时间: 2009-12-1 18:52
支持过敏性肺炎。建议进一步检查。

作者: shuiyuan 时间: 2009-12-1 18:53
此例患者病灶分布以上肺为主，下肺及胸膜下分布较少，与iip病灶分布特点不相符，还是考虑不典型表现肺结核。

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