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标题: 影像报告书写规范 [打印本页]

作者: sgl163 时间: 2005-4-29 16:25
标题: 影像报告书写规范
影像报告书写须知
影像学检查报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报告的书写的质量代表科室的诊断水平。要求字迹清晰、端正、文字通顺，还要客观地如实反映照片所见。分析和结论均有逻辑性和科学性。
报告书的填写项具体要求如下：
姓名：填患者的全名，遇到无法知道姓名的急症病人如昏迷，可先写“无名氏”。
性别：填男或女，性别对某些疾病的诊断有参考意义。
年龄：填实际周岁数，不能写“成”字代替，婴儿可写月份数（如 3/12）。
病区床号：填写清楚，以免报告书被送错。
片号：认真核对清楚。以免张冠李戴。
检查日期和报告日期：年、月、日写清楚，遇上病情变化快的病人如肠梗阻时还要写上具体时、分时间，以免同一天写的检查报告不知前后顺序。
检查部位：包括x线投照的正、侧、斜位及特殊位置，ct扫描范围、层厚、层距。
片序：可写第1-2片，也可用英文缩写№：①-②代替。如患者有旧片，编号应接着前片。
造影剂：造影剂的名称、浓度、剂量、给药方法。
医师签名：写上报告医师全名，以示对报告负责，字迹不要太潦草，以免临床医生有问题时不知找谁。重要的报告书还要上级医师签名。经科内或院外会诊的报告可写上会诊报告。
报告书的内容要求如下：
排版：一般x线报告书纸的大小是b5纸，ct、mri报告书纸是a4纸，预留的空白地方是足够书写的。有时描述内容较少，报告书下半部分留下一大片空白，显得头重脚轻。有时描述内容又太多，如上面几行字写得稀疏，剩下的地方不够，下面的只好缩小字体和行距来调整，整份报告就给人很别扭的感觉。所以下笔写报告书之前要想好腹稿，预先调整好字体大小及行距，并注意预留四周边距，不要给人以拥挤或混乱的感觉。一份报告书最好不要超过2个字以上的涂改，如错误太多要重新撰写一份。现在有些医院规范化，报告书是用电脑排版和打印的，当然上述的问题就很容易解决了。
描述：1.分清主次先描写主要病变，如有慢支肺气肿的病人又发现有肺部肿块，就要先描述肿块的征象，包括病变部位、外形、境界、大小、数量、密度（具体请参考x线、ct、b超报告书描写术语），如ct有增强扫描，描述病变对增强的表现。再依次描写病变对周围的影响，确定病变是否侵犯邻近结构，有助于判断其为良、恶性。最后可描述与主要病变无关的所见如慢支肺气肿的表现。
   2.描写顺序按具体部位选择，如由外到里描写（胸片，胸廓-肺-肺门-心-纵隔-横膈）；由里到外（骨关节片，骨髓腔-骨皮质-骨膜-周围软组织-关节）；器官解剖行程（消化道，食管-胃-十二指肠-空肠-回肠-阑尾-结肠）（泌尿系，肾-输尿管-膀胱-尿道）；或按造影剂走向（子宫造影片，子宫腔-输卵管-卵巢-周围腹腔）（胆道造影片，肝管-肝总管-胆囊-胆囊管-胰管-胆总管-十二指肠）。
意见：有些医院写“印象”，是对照片所见征象下的结论。对病变肯定时，应按主要-次要-其他病变的顺序编号写出，每一个病变为一个号码；对病变无特征，可有多种可能不能定性时，要列出相关的鉴别诊断或做相关化验、辅助进一步检查；对相同部位有前片的，应与病变的大小、形态、部位、数量、密度作对比。

正常x线报告书写模板

   各个地方，各间医院，甚至每一个医生的x线报告书写习惯都不同，但都遵循一定的模式，基本上格式大同小异。以下正常x线报告书写模板仅供参考！，有病变的报告书是在正常x线报告书上添加、删减而成。
胸部正侧位
两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。
意见：心肺膈未见异常。
颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。
意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。
左侧髋关节正位
左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折ｘ线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。
意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的ｘ线报告格式与此大致相同）
头颅正侧位
头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
意见：头颅平片未见异常。
上消化道钡餐造影
食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；贲门开放正常。胃充盈良好，呈鱼钩状；胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；胃小弯光整，胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；幽门开放正常；十二指肠球部充盈良好，形态正常，余所见十二指肠及空肠上段未见异常。
意见：上消化道钡餐造影，食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
结肠气钡灌肠双重对比造影
肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好；各结肠走形、形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段。阑尾显影，光滑柔软。余未见异常。
意见；结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。
静脉肾盂造影（ｉｖｐ）
造影前腹平片示腹部肠气少，双肾轮廓显示清晰。双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰；综合7，20，30分钟各片所见，双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常；双侧输尿管通畅，未见扩张积水。膀胱充盈良好，边缘光整。余未见异常。
意见：1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。 2.双肾功能良好。
胆道ｔ管造影
经ｔ管往胆道内注入适量造影剂20%泛影葡胺，见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。余未见异常。
意见：1.ｔ管造影胆道系统未见残留结石。 2.胆道系统通畅。
子宫输卵管造影
经导管往子宫内注入泛影葡胺适量，可见子宫腔及输卵管显影良好；子宫腔形态，大小未见异常；双侧输卵管通畅，未见阻塞或扩张积水。造影剂进入盆腔，呈波浪状均匀涂布。余未见异常。
意见：1.子宫腔形态，大小未见异常；  2.双侧输卵管通畅。

正常ct报告书写模板
   各个地方，各间医院，甚至每一个医生的ct报告书写习惯都不同，但都遵循一定的模式书写，基本上格式大同小异。以下正常ct报告书写模板仅供参考！，有病变的报告书是在正常ct

[本贴已被翁志蓬于 2009-6-15 0:16:19 修改过]

作者: zmt8170 时间: 2005-5-11 22:20
支持一下楼上

作者: judc 时间: 2005-5-16 15:36
不错！给与支持。

作者: zhuzhiyuan 时间: 2005-5-31 08:22
正确的报告书写格式，可以帮助医师思维，并且避免遗漏！

作者: 艾晓波 时间: 2005-6-8 19:53
辛苦乐

作者: 牟言科 时间: 2005-10-6 19:31
不错！给于鼓励！
[emb6][emb6]
http://ourct.vip.533.net/

作者: aiqinhai 时间: 2005-10-7 06:37
[emb2][emb21]

作者: wjzly2004 时间: 2005-10-8 01:22
支持

作者: zjh196425 时间: 2005-10-10 22:39
[emb6][emb6]

作者: WYDCT 时间: 2005-10-23 06:51
[emb6][emb28]

作者: hyb123 时间: 2005-10-23 17:43
请教各位老师,柯达850cr性能功能如何？恳求指点

作者: sunjh2266 时间: 2005-10-25 07:55
[emb7][emb6]

作者: 一帆风顺 时间: 2005-10-27 18:53
\"影像报告书写规范\"?讨论稿?实施意见?其实,早有这方面的文献(书籍)了,只是,各地各人习惯不一样,单位认可就可以了.

作者: wydct 时间: 2005-11-5 05:42
[emb6][emb20]

作者: 一念之间 时间: 2005-11-8 17:14
受益[emb7]

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