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标题: CT30267:男性，48岁。肝区疼痛，时有低热。[病理已发布] [打印本页]

作者: fanshl 时间: 2010-11-20 10:54
标题: CT30267:男性，48岁。肝区疼痛，时有低热。[病理已发布]
http://www.radida.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=73381] 该患者当时诊断肝脓肿，因而进行了手术，术后一个月死亡。病例结果是术后取得的病理。

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作者: yangyudong333 时间: 2010-11-20 11:32
肝右叶见多大小不等圆形低[密度灶，边缘较清晰，增强见花环状强化，胆囊，胰腺，脾脏双肾均未见明显异常改变，腹膜后未见明显肿大淋巴结。
考虑肝脓肿可能性大。

作者: guduchunmeng 时间: 2010-11-20 11:35
肝右叶大片状低密度，边缘部花环状强化，中间部分无强化。考虑肝脓肿吧！

作者: gs-cds 时间: 2010-11-20 12:58
可以考虑穿一下

作者: lechangzhongyi3 时间: 2010-11-20 12:58
考虑肝脓肿

作者: 飞虎 时间: 2010-11-20 14:09
平扫、增强CT值是多少，怎么没有延迟图片啊

作者: yuhongjun 时间: 2010-11-20 14:55
考虑肝脓肿。

作者: fanshl 时间: 2010-11-20 15:14
最后一幅就是注药后3分钟的图片。本例病理已经有了，不必再穿刺！

作者: sunbin 时间: 2010-11-20 18:45
肝内多发性大小不等低密度占位，环状强化，支持肝内多发性脓肿。

作者: ZHANGZHONGSHOU 时间: 2010-11-20 18:47

引用第6楼yuhongjun于2010-11-20 14:55发表的 :
考虑肝脓肿。

作者: ljj8935 时间: 2010-11-20 19:14
考虑肝脓肿。支持，最好穿刺

作者: 拾荒者 时间: 2010-11-21 19:40
感谢楼主反馈结果--肝转移腺癌。

作者: 学者~『风 时间: 2010-11-21 19:53
感谢楼主反馈结果--肝转移腺癌。

作者: fanshl 时间: 2010-11-21 20:43
本例相当多的朋友考虑肝脓肿，也有人考虑胆管癌，少数朋友也考虑到转移瘤。这说明肝脓肿、胆管癌（或肝癌）以及肝转移瘤的鉴别诊断的确有一定的困难，那么我们就再来探讨一下肝转移瘤的问题。
肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器，为转移癌的好发部位之一，仅次于淋巴腺转移癌，占第二位。
肝转移癌的来源途径
1、血行性转移，可经门静脉性及经动脉性转移。
2、近脏器直接浸润。
3、经腹膜种植，其中主要为血行性转移。原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌等，其中来自胃、胰腺、结肠等门静脉系脏器者约占半数。另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。需要指自的是，经动脉性肝转移与经门静脉性肝转移其治疗方针及预后有很大不同。动脉性肝转移时，其肝以外之多已有转移癌存在（多见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等），而门静脉性肝转移时，肝转移癌可能为唯一脏器转移（如大肠癌等）。可分为多发性结节型、结节相互融合成块状之块状型及境界不清楚的弥漫型，因而其病灶小者仅数mm，大者达10cm以上；单发或多发，局限或散在不一。肿瘤内部产生钙化并不少见，主要见于消化管肿瘤之转移。临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，一般先有原发癌症状，晚期才出现转移癌症状。少数患者原发癌症状不明显，而以转移癌症状为主诉。早期无特异症状，有乏力、消瘦、肝区痛，继而为肝大、黄疸、腹水、发热等，血ALP、LDH、GPT升高。此外，CEA高值有一定意义。
CT表现
肝转移癌CT表现因原发癌及病理组织类型不同而异。一般平扫时，显示为多发性大小不等的低密度肿瘤结节，也可为单发结节。多在低密度病变内存在更低密度区域，从而显示为同心圆状或等高线状双重轮廓为其特征。据统计，这种表现约占45％左右，也有报告占72％。增强扫描，显示肿瘤境界清楚，于边缘部分可见增强而密度升高，看上去类似肿瘤缩小。类似环状增强征象于1cm大小转移癌即可出现。
动态增强扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现：
1、肿瘤边缘呈一过性增强。较多见。
2、瘤边缘呈持续性增强。
3、肝实质的密度关系无变化，基本无增强效果。
4、肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度，类似肝细胞癌。较少见，主要见于血管丰富的原发癌，如类癌、胰岛细胞癌、肾癌、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤等，有时，也见于胃癌。此外，约2％～4％为伴有壁结节的囊肿性转移癌，单发时，与囊状腺瘤或囊状腺癌有时难以鉴别。边缘呈明显增强征象，并显示丰富的肿瘤血管，但与肝细胞癌相比，其中心液化、坏死之囊性部分所占比例更大，其原发癌多为消化管平滑肌肉瘤。肝转移癌同时伴有肝门部淋巴腺转移时，常压迫造成肝内胆管的弥漫性扩张。钙化性转移癌据统计约占肝转移癌的17％左右，多见于大肠癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等，于化疗后也可引起钙化。平扫时，可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化。淡薄之钙化常于造影增强后被遮盖。
原发癌不同，其肝转移癌的影像学表现也有不同特点，这对诊断与鉴别诊断有一定意义。
1、平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、肾上腺癌、胰岛素瘤、促胃泌素瘤。绒毛膜上皮癌、甲状腺癌、脑膜瘤等之肝转移癌血管丰富，dynamic CT可见明显肿瘤增强征象，有时与肝细胞癌难以鉴别。但其总体以环状增强为主要特征，再结合临床诊断很重要。
2、以大肠癌、胃癌、乳腺癌为代表的腺癌肝转移，病理学于肿瘤切面可见边缘呈波浪状凹凸，稍隆起，被存活的癌细胞组织占据。中心部较硬，被纤维组织及坏死组织占据。螺旋CT多期扫描检查，早期时相可见边缘增强，中心为低密度；10min后晚期时相，边缘为低密度，中心部呈高密度为其特征，此特征在鉴别诊断上很重要。血管造影时，因摄影时间短暂，而与螺旋CT扫描早期相当，显示为肿瘤边缘染色征象。不能显示后期时相改变，因而，螺旋CT多期扫描更有特征性。但是，肝内胆管癌与上述所显示的特征基本相同，需结合临床鉴别诊断。再有，上述腺癌之肝转移于晚期时相，肿瘤中心部与周围肝实质增强效果相同，边缘部分范围小的低密度征象不显著时，需要注意与肝血管瘤之肿瘤充满与肝组织呈等密度征象相鉴别。这种情况下，应综合其他影像学特点及结合临床诊断。
3、扁平上皮癌，如食管癌、肝癌、宫颈癌等肝转移癌之肿瘤内部几乎全部坏死、液化，CT呈现“囊肿型转移癌”征象。有时尚可见到“壁结节”注意与肝囊肿及肝内胆管囊腺癌鉴别诊断。
4、肝被膜下转移性腺癌在肝被膜下形成癌脐，其肝脏呈凹状变形。CT检查时．注意肝表面的变形很重要。
鉴别诊断：
1、多发结节型肝细胞癌本组部分病例表现为动脉期高密度，门脉期低密度或门脉期等密度图，其表现和肝癌类似，但后者往往有肝硬化病史并伴有门静脉癌栓，同时动脉期病灶内可见到粗大的肿瘤血管，升高等可以之鉴别。
2、多发性海绵状血管瘤典型表现为动脉期边缘结节状强化，门脉及延迟期对比剂逐渐向瘤内扩散，转移瘤一般无此征象。
3、肝脓肿动脉及门脉期均可有脓腔壁环形强化，其外层常可见低密度水肿环，邻近肝组织动脉区常见较高密度充血区，临床上有中毒症状和体征，细胞明显升高。
4、炎性假瘤炎性假瘤，为较少见良性肿块，以门脉期轻到中度周周边强化和偏心结节样强化为主，单发多见。而转移瘤除有原发肿瘤病史外，多病灶常见。
5、肝局灶性结节样增生：该病少见，多见于年轻女性，与服用避孕药有一定相关性，常无临床体征，多体检偶然发现。平扫为低密度，无明显包膜，增强动脉期、门脉早期迅速均匀显著强化，门脉晚期、延迟期强化程度逐渐减退，20%病例中心可有瘢痕组织形成，延迟期可见造影剂明显充填。该病与单发转移瘤较容易鉴别。
6、肝脓肿：临床多有高热病史，CT扫描单发多见，病灶大多边缘不清，密度为低密度，多不均匀，中心常可见更低密度，典型表现为出现环征或靶征。增强为周边强化或间隔状强化。典型肝脓肿与肝转移瘤较易鉴别。
本例为一个腺癌肝转移，至于原发病灶源于何处，由于该患者已经死亡，已经无从知道其来源了，不过，从上边的长篇论述中，我们还是可以推知：原发肿瘤很有可能来自肠道。

作者: gs-cds 时间: 2010-11-22 10:50
感谢楼主的分享，感谢楼主精彩点评！学习了！！

作者: pujunzhi 时间: 2010-11-22 12:50
感谢楼主反馈结果和精彩点评--肝转移腺癌。

作者: yuhongjun 时间: 2010-11-23 06:23
感谢楼主反馈结果--肝转移腺癌。

作者: sdzyy 时间: 2010-11-23 15:49
感谢楼主反馈结果和精彩点评--肝转移腺癌。学习了。

作者: ydx_74 时间: 2010-11-23 16:54
没有结果，还是考虑肝脓肿

作者: jiazhirong 时间: 2010-11-23 17:37
考虑肝脓肿

作者: 影象小辈 时间: 2010-11-23 19:08
肝内多发性大小不等低密度占位，环状强化，支持肝内多发性脓肿。

作者: 西明2 时间: 2010-11-24 11:57
谢谢分享，学习了！

作者: haa3206216 时间: 2010-11-26 21:28
考虑占位！

作者: 徐医人 时间: 2010-11-27 09:51
考虑肝脓肿，穿一下

作者: 帅河马 时间: 2010-11-27 09:59
谢楼主反馈结果--肝转移腺癌。

作者: 吴医师 时间: 2011-2-26 10:11
谢楼主反馈结果

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