组织学分类 临床—影像—病理（CRP）分类
1. 普通型间质性肺炎（UIP） 1. 特发性肺纤维化（UIP/IPF）/
隐原性致纤维化性肺泡炎（CFA）
2. 非特异性间质性肺炎（NSIP） 2. 非特异性间质性肺炎（NSIP）
3. 机化性肺炎（OP） 3. 隐原性机化性肺炎（COP）
4. 弥漫性肺泡损伤（DAD） 4. 急性间质性肺炎（AIP）
5. 呼吸性细支气管炎（RB） 5. 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病
（RBILD）
6. 脱屑性间质性肺炎（DIP） 6. 脱屑性间质性肺炎（DIP）
7. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP） 7. 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）
表1、表2所列举的是主要的IIP分类和变化过程。其中2002年ATS/ERS分类是目前最新的分类【3】，是广泛查阅了自1966年至1998年所有涉及UIP/IPF 的3 500篇文献，并回顾了大量临床病史、胸部影像学变化和肺活检资料后，经美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸内科医师学院(ACCP)的肺间质性疾病专家反复讨论，最后形成的病理（histologic patterns）和临床—影像—病理(clinical-radiologic-pathologic diagnosis, CRP)分类，是目前学术界对IIP最新的国际共识。
四、诊断进展
最新的IIP临床—影像—病理(CRP)分类，是一个不断完善的动态过程，必须有临床医师、影像学医师和病理科医师的共同参与。IIP的诊断如同其他疾病一样，需要详细地病史采集、症状、体征 、职业史、环境因素、用药史和家族史等、全面的体格检查、影像学、肺功能检查资料、肺活检病理资料等，按照前述诊断程序进行。IIP的七种类型各有特点，目前的研究主要集中在其中的主要类型UIP/IPF，因此本文主要叙述UIP/IPF的诊断方法，其他类型的IIP主要在鉴别诊断中阐述。
（一）UIP/IPF的诊断依据：
UIP/IPF是一种局限于肺部的慢性纤维性间质性肺炎的一种特殊形式，肺组织病理学上表现为寻常型间质性肺炎（UIP），病因不清，诊断依靠开胸肺活检。诊断依据按有无肺活检资料分述如下：
1、 有肺活检资料的UIP/IPF诊断依据：
1) 除外其他已知病因所致的间质性肺疾病(ILDs)，如药物、环境因素和胶原血管疾病所致的肺纤维化。
2) 肺功能异常：包括限制性通气障碍：肺活量（VC）减少、常有第一秒用力呼出气量（FEV1）／用力肺活量（FVC）比例增加；和／或换气功能障碍：休息或活动时肺泡—动脉血氧分压差（AaPO2）增加或CO弥散量（DLco）减少。
3) 普通胸片或高分辩CT（HRCT）示两肺基底部、周边部的网状阴影。需要说明的是：第一，在UIP/IPF早期，肺功能和肺部影像上可能正常或仅有轻微损害；第二，吸烟者可能同时存在COPD，因此，其肺功能和胸部影像学变化可能不典型。
2、 缺乏肺活检资料的UIP/IPF诊断依据：
缺乏肺活检证据不能确诊。但如果免疫功能正常，且符合以下所有的主要诊断标准和至少3/4的次要诊断标准，则增加UIP/IPF正确诊断的可能性。
（1）主要标准：
1) 除外其他已知原因的ILDs，如药物因素、环境暴露、和结缔组织疾病。
2) 肺功能异常包括限制性通气障碍和换气障碍。
3) 胸片或HRCT示两肺基底部、周边部网状影。
4) 经支气管肺活检（TBLB）或支气管肺泡灌洗（BAL）不支持已知原因的ILD诊断。
（2）次要诊断标准
1) 年龄大于50岁
2) 隐袭发生的、不明原因的、活动后气促
3) 起病时间≥３个月
4) 两肺基底部吸气期爆裂音（性质干燥或呈velcro罗音）
（二）UIP/IPF 的诊断方法和鉴别诊断
１ 病史和体检: UIP/IPF只发生于成人，典型的出现在50岁以后。常发病隐袭，逐渐出现干咳和气促。气促常更明显，多数进行性加重。干咳呈阵发性，镇咳药疗效不佳。80％的病人可闻及“爆裂音”（“velcro＂罗音）。此罗音性质干燥、吸气末出现、肺底部明显。25%-50％的病人有杵状指。晚期可出现发绀、肺心病等。不发生肺外受累。可出现体重下降、不适、疲劳。发热罕见，如出现发热，常提示其他诊断。
２ 实验室和血清学检查
常规实验室检查对疑及UIP/IPF病人的诊断无帮助，但可除外其他原因所致的弥漫性肺疾病。可出现血沉增快、高丙球蛋白血症、乳酸脱氢酶（LDH）升高、血清血管紧张素转换酶(sACE)、或某些抗体，如中性粒细胞胞浆抗体，但均无诊断价值。
３ 胸部Ｘ线影像
所有UIP/IPF病人出现症状时均有胸片的异常。其特征性表现为两肺底部的、周边的、胸膜下的网状阴影。这种阴影常为双侧的、不对称的、常伴肺容积的减少。融合阴影、胸膜和淋巴结受累较少见。但胸片正常并不能排除肺活检有微小异常的UIP病人。高分辨力CT(HRCT)可以显示胸片正常的大部分病例。
４ HRCT扫描
在HRCT上，UIP/IPF的特征性表现为分布于两肺周边、基底部和胸膜下的网状阴影，是UIP诊断的主要依据之一。在受累严重的区域，常有牵引性支气管扩张和细支气管扩张，和／或胸膜下的蜂窝样改变。毛玻璃影有限。有经验的医生通过HRCT诊断UIP的正确性约为90％【4】，还有约1/3的UIP仅靠HRCT则可能被漏诊。HRCT的主要作用是将典型的UIP与non-UIP区分开来。
HRCT的鉴别诊断涉及面很广，如，结缔组织疾病（尤其是硬皮病和类风湿性关节炎）和石棉肺在CT表现上常与UIP/IPF相似，石棉肺者如有肺实质内的纤维条带和胸膜斑块出现，则易于与UIP/IPF鉴别。亚急性或慢性过敏性肺炎可出现与UIP/IPF相似的网状阴影或蜂窝肺，但缺乏UIP/IPF两肺基底部为主的特点。结节病或BOOP也有类似UIP/IPF的CT表现。CT上表现为广泛的毛玻璃阴影（≥30％的肺受累）应考虑其他诊断，而不是UIP/IPF ，尤其是DIP。具有相似的毛玻璃影，但并不以基底部和周边为主，则应考虑呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）、过敏性肺炎、BOOP或非特异性间质性肺炎（NSIP）。如果以小叶中央结节、中上肺野为主，缺乏蜂窝肺改变，则倾向于过敏性肺炎而非UIP/IPF。最重要的是，CT特征必须结合临床来全面评价。
HRCT对确定疾病的活动性非常重要。如，毛玻璃阴影的出现与肺组织密度弥漫性均一性的增加有关。网状条索影、扩张的气管或支气管（牵引性支气管或细支气管扩张）影往往表明有肺纤维化。散在分布的毛玻璃影通常与炎性细胞在肺泡间隔和肺泡腔积聚有关（如肺泡炎）。在有些UIP/IPF病人的HRCT上出现毛玻璃影可能与肺泡炎症有关，但主要与肺泡间隔的片状纤维性增厚和肺泡内的肉芽组织有关。有研究建议，毛玻璃影可用来预测激素治疗后的生理学改善【5】。
5 肺功能测试
UIP/IPF 典型的肺功能改变为限制性通气障碍，如肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）在所有UIP/IPF病人的病程进展中都会有下降。弥散功能受损，一氧化氮弥散量（Dlco）下降，且多早于肺容积的减少。肺容积缩小。静息时动脉血气可能正常或有低氧血症（继发于通气／灌流比例失调）、呼吸性碱中毒等，可在用力后出现或加重，因此，运动时的气体交换是监测临床过程的敏感参数【6】。意大利学者Giuseppina等【9】在2005年9月丹麦哥本哈根召开的第15届ERS年会上，提出肺的动态和静态顺应性的改变发生在肺容积减少之前，可用于IPF病人早期阶段病情的评估。
6 支气管肺泡灌洗（BAL）
BAL在UIP/IPF诊断中主要起到排除其他疾病的作用，为一些特殊疾病的诊断提供依据，如恶性肿瘤、感染、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺组织细胞增生症Ｘ、尘肺等。此外，炎症细胞类型对鉴别IIP的病理类型有一定帮助。70-90%的UIP/IPF病人，BAL中嗜中性粒细胞＞5%；40-60%的病人EOS＞5%；10-20%的病人淋巴细胞升高。但这种变化可发生于许多纤维化性肺疾病。
BAL中中性粒细胞增多，说明纤维性病变的可能性增大，如UIP/IPF、类风湿性疾病导致的纤维性肺泡炎、石棉肺、或纤维化性结节病。BAL中淋巴细胞增加，更多的提示NSIP、肉芽肿疾病或药物所致的肺疾病。
7 肺活检
肺活检是IIP确诊的手段，但具有典型临床和影像学特点的UIP/IPF不一定都需要肺活检。开胸或经胸腔镜肺活检可提供最好的标本，将UIP与其他特发性间质性肺炎分开。还可区别其他不明原因的、与UIP/IPF相似的ILDs。DIP、RBILD、NSIP、LIP、AIP、COP均为独立性疾病，不同于UIP/IPF。因此，除了临床和影像学表现典型的UIP/IPF外，其他的IIP均应经肺活检确诊。
UIP是IPF的基本组织学异常表现。“轻重不一，新老并存”是其特点。低倍镜下表现为不均匀分布的正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝样改变。这种变化在周边胸膜下的肺实质最严重。间质炎症呈片状分布，包括肺泡间隔淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有肺泡Ⅱ型细胞增生。在纤维化区域主要由致密的胶原组织构成，也散在分布有增殖的成纤维细胞（所谓的“成纤维细胞灶”）。蜂窝肺部分主要由囊性纤维气腔构成，常常内衬以细支气管上皮，并充满粘液。在纤维化和蜂窝肺部位常可见平滑肌细胞增生。
病理组织学上的鉴别诊断【7，8】
1） 脱屑型间质性肺炎（DIP）：DIP非常罕见（占不到3%的ILDs）。吸烟者在40-50岁时易发病。大多数病人呈亚急性起病（数周到数月），表现为气促和咳嗽。胸片改变比UIP轻，20%的病人无胸片异常。胸片和CT显示为中、下叶的弥漫性毛玻璃影。肺活检显示为均匀的、弥漫分布的、肺泡腔内巨噬细胞聚集。这种变化在呼吸性细支气管周围加重，沿肺实质呈弥漫性分布。很少有纤维化。
2） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）：像DIP一样，RBILD是发生在吸烟者的一种临床综合征。临床表现与其他IIP相似。广泛分布的网状、结节状阴影，而肺容积正常。HRCT上呈模糊阴影。肺功能常表现为阻塞与限制性通气障碍混合存在。残气量可增加。肺活检示呼吸性细支气管腔内有着色深的巨噬细胞。低倍镜下，病灶呈片状分布，沿着细支气管中心分布。在呼吸性细支气管，肺泡管和细支气管周围的肺泡腔内有成簇的棕灰色的巨噬细胞，伴有片状的粘膜下和细支气管周围的淋巴细胞和组织细胞浸润。
3） 非特异性间质性肺炎（NSIP）：NSIP临床表现与UIP/IPF相似。胸片示两下肺网状影，呈斑片状分布。HRCT显示两侧对称的毛玻璃影或气腔实变。主要的组织学改变为肺间质均匀的炎症或纤维化改变。其病变在受累部分是均匀的，但在整个进展过程中呈片状分布于未受累肺区域。
4） 急性间质性肺炎（Hamman-Rich综合征，AIP）：AIP是一种急性起病、爆发性的肺损伤。症状在几天致数周内出现，以往多健康。临床表现为发热、咳嗽、气促。胸片示两侧弥漫性混浊影。CT示两侧片状、对称性毛玻璃影，以胸膜下多见，与ARDS相似。多数病人有中—重度低氧血症，常发展至呼吸衰竭。AIP的诊断要求：ａ．ARDS的临床症状；ｂ．弥漫性肺泡损伤（DAD）的病理表现。AIP肺活检与DAD一致，包括渗出期、增殖期、和／或纤维化期。典型者病变呈弥漫分布，但不同区域严重性有所不同。
5） COP/iBOOP：是一种原因不明的临床病理综合征。本病通常发生于50-60岁的成人，男女发病相似。约3/4的病人在2个月内出现症状，表现似流感：如咳嗽、发热、不适、疲劳、体重下降等。常有velcro罗音。肺功能变化以限制性通气障碍最常见。休息和活动后出现低氧血症。胸片表现为两肺弥漫分布的肺泡阴影，肺容积正常。HRCT呈片状的气腔实变、毛玻璃影、小结节影和支气管壁增厚或扩张。影像学变化特点为“五多一少”：多发病灶、多种形态、多迁移性、多复发性、多双肺受累；蜂窝肺少见。组织学特征为：小气道和肺泡管内过多的肉芽组织增殖（增殖性细支气管炎），伴周围肺泡的慢性炎症。肺泡腔内肉芽组织呈芽生状，由疏松的结缔组织将成纤维细胞包埋而构成，可通过肺泡孔从一个肺泡扩展到邻近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”。
6） 淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）：LIP是IIP中的少见类型。通过单纯的淋巴细胞－浆细胞浸润与DIP和UIP鉴别。此外，肺泡腔内可发现淋巴细胞，沿着淋巴道分布可见淋巴样细胞聚集。这种淋巴细胞聚集也可出现在血管中心部位。胸片与HRCT的特征性变化为小叶中心性小结节影，毛玻璃影，间质和支气管肺泡壁增厚，薄壁小囊腔。多数病人与某种异常蛋白血症形成有关（单克隆或呈多克隆丙球蛋白病），或与Sjogren’s综合征（原发的或继发的）有关，或与AIDs有关。
综上所述，ILD的诊断是一系列复杂的、逐步深入的动态过程，其中最重要的手段是HRCT和肺活检。ILD诊断方面最主要的进展是ATS/ERS最新的临床—影像—病理分类。
参考文献
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