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标题: CT1972:［原创］肝脏病变 [打印本页]

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-12 09:04
标题: CT1972:［原创］肝脏病变
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum. ... mp;amp;toread=1#tpc）
主诉：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月。
既往：咯过一次血。
职业：原是农民，一年前在广东工厂打工。
体检：人体消瘦、慢性病容，肝区叩击痛（＋＋），肝脏肋下3cm，质中，无黄疸。
实验室：wbc：1220 ，中性56%,淋巴42%，嗜酸细胞2%
影像：　多次b超提示肝脏“占位”。ct扫描：4层螺旋ct扫描，三期增强扫描，病变区ct值：动脉期31.2hu；门脉期35hu,　平衡期46.7hu，中心低密度区15.4hu.

动脉期

门脉期

平衡期

[本贴已被 jiajie 于 2005-10-12 7:25:29 修改过]

作者: aosangwa 时间: 2005-10-12 10:11
１\\肝脓肿
２\\肝结核
３\\肝脏转移瘤

作者: 东北 时间: 2005-10-12 15:59
转移瘤

作者: 建华 时间: 2005-10-12 16:25
肝脓肿

作者: xytzp 时间: 2005-10-12 17:37
肝脏转移瘤。

作者: 龙刚 时间: 2005-10-12 17:57
胸,腹,心包积液.脾大.肝内占位考虑转移瘤,建议查原发灶

作者: judy160954 时间: 2005-10-12 18:21
病灶为乏血供，周围血管走行无明显改变，或异常增粗，考虑良性病变，不过病人有胸腹水，上腹膜广泛增厚，考虑炎性假瘤吧。

作者: niep 时间: 2005-10-12 18:43
1、胸廓扁平，心脏增大，不除外心脏病变，二尖瓣？
2、肝脾增大，少量心包积液、胸腔积液、腹水
3、肝右叶后上部腹膜异常强化
4、肝内病变倾向于结核？炎性假瘤？寄生虫？

作者: 太阳神 时间: 2005-10-12 19:41
转移瘤

作者: bydwhz 时间: 2005-10-12 20:11
病例很好，也来猜一个：
影像学表现：1、肝右叶圆形低密度灶，边界清晰，呈靶状（最外层为低密度，其内为环状略低密度，中心可见更低密度区）中间环形略低密度影增强后可见轻度延迟强化（动脉期31.2hu——平衡期46.7hu)。
2、肝周、心包及双侧胸腔内可见液性密度影。
诊断：1、肝内占位性病变，肝转移瘤可能性大。
2、腹水
3、心包及双侧胸腔积液。

作者: ZNXC 时间: 2005-10-12 21:27
诊断：1、肝内占位性病变，肝转移瘤可能性大。
2、腹水
3、心包及双侧胸腔积液。[emb6]

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-10-12 22:22
肝右低密度灶，无明显强化，病灶内见：“牛眼”征，符合转移瘤的影象学特点。

作者: xiaoniu 时间: 2005-10-12 22:43
诊断：
1、肝内占位性病变，感染性病变可能性大,肝脓肿可能。虽具“牛眼”征，但单发转移较少见。
2、肝内占位性病变，原发肝癌不能除外。
3、腹腔、心包及双侧胸腔积液。
4、其他，如工厂内毒物中毒等。

作者: zfp8818 时间: 2005-10-12 23:55
肝转移瘤[emb18]

作者: wrancelan 时间: 2005-10-13 01:07
肝内单发圆形低密度灶，边缘清楚，增强扫描病灶边缘更清楚，中心密度更低，周围环以稍低密度环，典型“靶征”：转移癌。

作者: jiajie 时间: 2005-10-13 01:11
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变

支持转移瘤。

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-13 02:03
敬请向医生版主和gaozhengyi版主对该病例分析。精彩的病例不能没有您们参加讨论。

作者: 天神 时间: 2005-10-13 02:22
[emb6]考虑肝内转移

作者: 影象王 时间: 2005-10-13 02:52
标题: [讨论]
考虑肝脓肿可能性大。诊断依据：1.主诉病史很长，8个月，反复低热，这不大符合肿瘤性病变的发展规律，如果是转移瘤8个月后肝内仍为一个病灶，没有见明显的腹腔及纵隔淋巴结肿大，有点说不通。2.病人两侧胸腔及心包积液，左下肺有炎症，结合肝内病灶，考虑继发感染。3.肝内转移性病变单个的几率还是比较小。4.肝内转移性病灶多为乏血供肿瘤，来源于胃肠道胰腺的原发病变常见，在动脉期强化多样，可明显或不明显，但门脉期多有强化，此时和脓肿难鉴别，但转移瘤的“牛眼征”中心为坏死，壁为肿瘤的实质成分有强化，但壁外缘多较清晰；脓肿分三层，最外缘多了环形的水肿，使病灶边缘多不清晰；此病例始终没有明显强化，但根据ct分析是逐渐增高，而且延迟是最高的，这符合炎性病变的强化表现，不符合转移瘤的特征性表现。5.两侧胸腔和心包积液、左下肺炎症应和肝内病灶一元解释。本人建议病人抗炎治疗密切随访！

[本贴已被影象王于 2005-10-12 19:50:20 修改过]

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-10-13 03:07
我觉得肝脓肿可以不考虑因为在病灶周围没有见到“一过性强化”{脓肿属于炎性，在灶周应该有增生的炎性组织等结构和扩张的毛细血管}，请问帮主患者有牧区生活史？

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-13 03:28
病人从来没有到过长江以北的地方，病人就是江西人，在到广东打工前，没有去过赣州以外的其它地方，我们地区没有牧区，农民主要是从事水稻等种植生产活动。

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-13 03:32
这个病例也是在我们医院有很大争议的病例，多次临床与我们在一起讨论，后面从病史和影像上分析，找对了思路，才诊断的，有最后结果。

作者: gaozhengyi 时间: 2005-10-13 03:41
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
听蝉观竹版主的病例不但资料齐全、图象清晰，更重要的是他的病例绝大部分都有病理结果，都有学术价值。这个病例较为复杂，在此大胆讨论一二，希望大家也多多参与。
该病例存在很多异常，先略一总结：
1 多浆膜腔积液胸水、腹水、心包积液，双下肺可见压迫性肺不张。
2 肝脏右叶占位性病变
3 脾脏肿大
4 该患者胸廓前后径较小，心脏显示有受压表现。增强扫描可见心腔增大，左心室壁厚度变小。

首先先抛开肝脏占位，该患者有胸腹水和心包积液，量都不是很多，引起多浆膜腔积液的原因是什么呢？是低蛋白血症引起的吗？是否有自身免疫性疾病？是否由于心脏功能衰竭引起？结合影像学表现患者有无心脏病变？肝脾肿大也为全身系统性疾病的表现。这些需要结合临床和实验室资料进行综合分析。以上表现和肝脏占位应该无关。
肝脏病变呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描各期均未见明显的强化，表示该病变血供很少甚至近于无血供。用常见的原发性肝癌、血管瘤、转移瘤以及不常见的局灶性结节增生、腺瘤等不能解释。参考病灶强化后的密度变化，鉴于纤维组织病变有强化缓慢且轻的特点，考虑为炎性假瘤或者机化的血管瘤的可能。
该病变位置较浅在，鉴于目前患者的全身情况不佳，可以先行穿刺活检以获得病理。也可以随防观察，不必急于手术。而从我们角度来说当然盼望在全身情况允许的前提下早日手术，以获得病理结果了。
很多同行都考虑为转移瘤，我不支持。首先，虽然该病例表现为牛眼征，但在强化扫描时，病变强化不明显，而转移瘤在门脉期和实质期通常都有明显的环状增强，代表肿瘤边缘富有血供的肿瘤组织，而本例没有。其次，牛眼征并不是转移瘤的特异性表现，尤其在本例病人，没有原发癌瘤证据、肝内病变单发也为不支持之处。
肝脓肿可以排除，因为没有看到环状强化，另外病灶内的密度也非液性，更重要的是在增强后，病变内部的密度有增高，不是脓液的特点。[emb14]

作者: ssh7471 时间: 2005-10-13 03:41
肝内病灶，考虑转移瘤可能大，炎性假瘤待排，建议mr检查。

作者: 13081830109 时间: 2005-10-13 04:10
肝脏转移瘤。

作者: gaozhengyi 时间: 2005-10-13 04:18
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
在丁香圆网站讲座当中cmg6530发的【专题综述】《肝炎性假瘤的ct表现及病理分析》中有一个病例和该病例很相似，病理上病灶中央区为凝固性坏死，边缘部为炎性肉芽组织。图片如下：

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-10-13 04:25
从提供的临床{化验结果}看只有wbc，和中性粒细胞超过正常值，现在我考虑的还有一种可能是肝囊肿伴有续发性感染。[emb14][emb14]

作者: 流星1234 时间: 2005-10-13 04:32
肝右叶内圆形低密度影,边缘清晰,呈靶征,胸腹腔及心包腔内均见有积液,考虑肝脓肿(阿米巴性).

作者: gaozhengyi 时间: 2005-10-13 04:45
看到听蝉观竹版主２１和２２楼的发言，让我想到有没有肺吸虫病感染的可能性，尤其再回顾病史和实验室检查，更加符合。其实病史已经很清楚了，病程较长、有咳血史、肝脾肿大、白细胞增高，嗜酸细胞增高明显，以上结合版主提到患者从事水稻种植，更加支持肺吸虫病的可能。肝脏占位病变究竟和该病有无关系？
会不会是寄生在肝内造成的改变？希望大家多多参与，尤其是南方的朋友们！

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-10-13 05:26
帮主的这份病例好难！让我留恋！楼上的帮主我问有无牧取史也有此目的，我在南方没有见到过内似病例{可能看得少的原故}，现在我只有等待听蝉观竹老师发结果了！[emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5][emb5]

作者: 阿圣 时间: 2005-10-13 05:55
转移可能性大

作者: ht19790909 时间: 2005-10-13 06:03
[emb6]26楼，单发，不支持转移瘤，

作者: 影子天使 时间: 2005-10-13 07:33
这个病例我认为用**结核**能解释所有的影像学表现及临床表现
反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，wbc：1220 ，中性56%,淋巴42%，嗜酸细胞2%－－－结核常见症状及体征
既往：咯过一次血－－－肺结核常见并发症
多次b超提示肝脏“占位”－－－肝脏结核肉芽肿形成
ct所见
a. 多浆膜腔积液 (胸水、腹水、心包积液)为结核性渗出
b. 肝脏右叶占位性病变为结核肉芽肿形成－－－肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描病灶强化轻微，表示该病变血供很少，参考病灶强化后的密度变化：动脉期31.2hu；门脉期35hu,　平衡期46.7hu，中心低密度区15.4hu，慢性肉芽纤维组织病变有轻度缓慢强化特点，中心低密度区为干酪样坏死（凝固性坏死）
c.胸廓前后径较小为结核性慢性胸膜炎所致
d.心脏改变为肺心病所致。
e.脾脏肿大
我认为用结核以外的病变解释都有很牵强的地方
建议胸部平片并做结核菌素定量试验ppd 查血沉如果都支持的话应该规范抗结核治疗并随访那么病人也就少挨一刀了－－－期待楼主的结果

作者: zhanyong 时间: 2005-10-13 08:29
标题: 修改
1.起病慢，病史长，慢性病容；消化不良症状：食欲下降，上腹部饱胀；慢性低热；
  体征：肝区叩击痛，肝稍肿大，肋下3cm；呼吸系统症状：咯血史。
  辅助检查：wbc稍高。
2.流行病史：一年前曾在广东地区打工；广东尤其是潮汕地区有食生或者半生鱼虾、蟹的习惯。
3.影像表现：1）多浆膜腔积液：双侧胸膜腔，腹腔及心包积液；
         2）两下肺斑片状影，以左侧明显，似见有肺不张征象；（请问听蝉观竹是否有肺部影像资料
         3）肝右后叶类圆形低密度病灶，中心见更低密度区；增强扫描低密度灶轻度强化，内更低密度灶无强化征象；（考虑为寄生虫性肉芽肿，中心低密度为凝固性坏死区）
         4）脾肿大。（对于寄生虫性疾病有特异性意义）
4.意见：考虑为吸虫病肺部改变；肝脏病变考虑为寄生虫性肉芽肿。
5.吸虫病主要是生食鱼虾等感染而致；其童虫及成虫在宿主体内穿行或者寄居，多位于肺、脑、肝、胆管等处；虫体多在体腔浆膜面寄居、移行引起浆膜的纤维素性炎症，渗出液积聚于浆膜腔内同时机械性刺激引起异物肉芽肿反应。发生于肝内的病变多位于肝右后叶上段多见（相关文献报道），多并发有肝内外胆管扩张（本例无）。与肝内胆管细胞癌的发生有密切的关系
本例病人出现消化不良，慢性低热，咯血等症状而起病，病程中有出现胸水，腹水，心包积液，肝内病灶，结合有流行病学资料可以确诊为吸虫病（如血吸虫病、华支睾吸虫病等）。诊断主要依靠抗原皮内试验与血清抗体检测，或者粪检发现虫卵等。
6.治疗的首选药物为：吡喹酮。

[本贴已被 zhanyong 于 2005-10-13 0:40:29 修改过]

作者: gaozhengyi 时间: 2005-10-13 17:09
非常感谢影子天使和zhanyong斑竹的精彩发言！影子天使的意见是结核病和肝脏结核肉芽肿形成，zhanyong的观点是吸虫病和寄生虫性肉芽肿，二位各自从临床影象及实验室检查等多方面进行了总结，分析地都非常精彩。优秀的病例加上精彩的讨论，这正是我们网站发展最需要的东西。就该病例来说，本人还是倾向于肺吸虫病和寄生虫性肉芽肿，大家可以看一下：
http://www.ynradiology.net/article_show2.asp?articleid=1389

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-13 21:00
我在21楼的发贴是回答guzhongliangddd先生关于病人有无牧区生活史，从事水稻种植是我们地区所有农民所从事的，没有特殊意义，另外告知大家，我们江西很少肺吸虫病人。可能我没有讲清楚，误导大家，道歉！
　［资料］肺吸虫
流行地区：东北和浙江老疫区外，安徽、江苏以及四川、贵州、湖北、湖南及河南等省的新流行区。前者以卫氏肺吸虫（paragonimus westermani）感染为主；后者以斯氏肺吸虫（paragonimus skrjabini）感染为主。亚洲各国如朝鲜、日本及菲律宾等也有本病流行。
　　东北主要是吃小龙虾和喇蛄感染（赵本山就患过次病，还被误诊一个月，就是吃小龙虾吃的），南方主要是吃醉虾、醉蟹感染。我们地区没有这种饮食习俗。

作者: gaozhengyi 时间: 2005-10-13 23:02
其实是我把大家误导了。听蝉观竹斑竹的病例总是让我得多想多想多多想，可能已经走上了极端的轨道，把常见病的少见表现用少见罕见病来解释了。和水稻种植是有关系的是血吸虫病而不是肺吸虫病，血吸虫病和肺吸虫病不但传播途径不同，引起的病理生理改变也不同，肺吸虫病和水稻种植之间无什么联系。
患者全身表现明显，和肝脏占位性病变之间有无关系？引起患者慢性消耗性病变的根本原因是什么？希望大家多多参加讨论。病例讨论的结果固然重要，但更重要的还是分析的过程，因为那需要更多的、方方面面的思考，包括病理生理解剖影像以及临床相关知识。期待再出现影子天使和zhanyong斑竹那样精彩的分析。

[本贴已被 gaozhengyi 于 2005-10-13 23:28:02 修改过]

作者: ssl1_1 时间: 2005-10-14 06:41
肝右叶圆形低密度灶，边界清晰，呈牛眼征,增强后环形略低密度影可见轻度延迟强化
心包及胸腔内可见水样密度影。
考虑：1、肝转移瘤可能性大。
2、心包及双侧胸腔积液。

作者: 向医生 时间: 2005-10-14 17:58
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
本例ct表现前面的战友已做了较完整的描述,归纳起来主要是以下几点:肝脏右后叶类圆形低密度结节，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描动脉期及门脉期病灶无明显强化，延迟期病灶边缘有轻度强化,中心低密度区无强化.此外,该病人尚可见脾脏肿大、多浆膜腔积液（胸水、腹水、心包积液），左下肺可见压迫性肺不张。
  肝右叶病灶我认为是肝脏炎性假瘤。
肝脏的占位性病变无外乎肝细胞癌、胆管细胞癌、血管瘤、转移瘤、纤维板层癌、腺瘤、间叶组织肉瘤、错构瘤、结核瘤、局灶结节增生、炎性假瘤等，我们可以采用排除法来进行分析。
  1、从本病灶增强扫描各期强化不很明显来看，本例不支持肝细胞癌、胆管细胞癌、血管瘤、纤维板层样癌、肝肉瘤、错构瘤、局灶结节增生的诊断，这些病灶绝大多数都有明显强化。
  2 本例不支持肝结核的诊断，肝结核瘤灶内一般有钙化，周围多有卫星灶。
  3、本例亦不象转移瘤改变，转移瘤常多发，多由门静脉供血，典型表现为“牛眼征”。虽然该病例表现为牛眼征，但在强化扫描时，病变强化不明显，而转移瘤在门脉期和实质期通常都有明显的环状增强，代表肿瘤边缘富有血供的肿瘤组织，而本例没有。
  4、本例亦不象肝脓肿改变，因为没有看到环状强化，病灶在增强后，病变内部的密度稍有增高，不象是脓液。
  因此我认为肝内结节还是考虑为炎性假瘤。

[本贴已被向医生于 2005-10-14 10:07:33 修改过]

作者: 向医生 时间: 2005-10-14 18:18
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，ipl）
炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴有大量慢性炎性细胞浸润的局灶性病变，首先由spencer于1937年报道，最多见于肺部，少见于肝脏、脾、胃、眼眶、腮腺、卵巢等。肝脏炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，ipl）最早由pack和bakr于1953年报道，它是由各种致炎因子引起的肝脏局部组织炎性结节状增生为病理特征的肿瘤样病变, 可分为黄色肉芽肿、浆细胞肉芽肿、硬化性假瘤、静脉内膜炎及坏死等病变类型 , 但每个病灶内并非仅有一种病理成分, 而是包含两种或多种成分, 同一病灶其主要成分及病理类型在不同病程尚可变化 , 而且, 这种病理分类与临床表现并无密切联系, 与ct 征象亦无对应关系。ipl 一般需手术切除, 少数患者经保守治疗病灶可自行消失 , 也有的无明显变化, ipl 患者的预后一般良好。
ipl 多发生在中年男性, 有上腹隐痛不适、发热、乏力、纳差等症状, 而近半数的患者无明显症状, 在体检时偶然发现。ipl 易误诊为hcc, 但ipl 患者a fp均阴性, 这对两者鉴别有重要意义。hcc 的a fp 阳性率平均约70% , 但a fp 阳性率与hcc 的大小分化程度等呈正相关, 小hcc 的a fp 阳性率较低, 因此很难凭临床症状与化验检查将ipl 与hcc 区分开。
ipl 的ct 表现可分5类:
(1) 病灶边缘清楚, 增强后无明显强化, 其病理主要为大片凝固坏死及周边纤维组织包绕；
(2) 病灶边界清楚, 增强后轻至中度强化, 其病理主要为大片凝固坏死及较多的炎细胞浸润；
(3) 病灶平扫时呈低密度, 增强后强化为等密度, 其病理为大量炎细胞及纤维组织；
(4) 病灶平扫及增强扫描均边界不清、密度不均, 病理示病灶内肉芽组织与残剩肝组织呈灶性相互夹杂；
(5) 病灶呈哑铃形、香蕉形、结节融合形等较特殊形态, 增强后无明显强化。

[本贴已被向医生于 2005-10-14 17:01:30 修改过]

作者: 吕军浩 时间: 2005-10-14 21:52
标题: op
原以为柳暗花明了，谁知又山重水复！
影像走不通，我们回临床分析。

1.血象：嗜酸性增高，一般提示过敏或寄生虫感染。白血球增高，而中性不高，提示病灶已慢性经过，或非一般细菌感染，结核感染，常常中性不高。

2.人体消瘦、慢性病容，提示慢性经过。临床肝脾肿大＋腹涨＋低热，也可为寄生虫表现，

3.咯血一次，提示为结核，肿瘤、支气管扩张、寄生虫

4.两侧胸腔少量积液，心包积液、腹腔积液，提示病变为全身性的，

5.肝脏的影像表现提示为肉芽性病灶，内环厚而均匀，尽管强化不明显。

综上所述：
1. 我考虑结核为第一诊断。
2.寄生虫仍然要考虑。

[本贴已被吕军浩于 2005-10-14 14:16:04 修改过]

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-15 23:26
标题: 讨论
十分感谢大家对病例的积极讨论！
　　这个病例穿刺结果是－－－肝脏结核性肉芽肿。
　　对该病例的诊断过程：
　　　这个病人到广东打工后一段时间觉得不适，开始可以坚持，后面逐步出现反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛症状，多次b超发现肝脏“占位”，因经济拮据，故未做更多的检查；后面回家乡（县乡两级医院）诊断治疗未见好转，因诊断“肝癌”来我院就诊肿瘤科，我院肿瘤科医师是以“肝癌”来做ct的，开始只要求做普通增强扫描（因为三期增强费用更高），后来经过与病人家属沟通，同意三期扫描。
　ct扫描出来后我们医院临床、影像医师对诊断意见主要分两种：1、转移癌；2、炎性病变。当时考虑转移瘤的意见占大多数，是只有我和临床经治医师考虑慢性炎症性病变。病人家属打算放弃治疗（已经花了不少钱），我和经治医师说服他去做了电视下透视和摄片（我出面没有花钱）发现肺结核，病人家属才同意做进一步检查，后来在b超下定位穿刺为结核性肉芽肿，有干酪组织成份。病人按结核病回当地治疗已经半年左右。
　　前段时间我问我们医院一位医师（病人的亲戚）告知：病人没有手术，经过抗痨治疗，病情明显好转，当地复查胸腹水消失了，食欲增加，体重增加，还在继续抗痨治疗。
　　我们的诊断思路是：1、首先从影像上分析这个病例肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，虽然呈牛眼样表现，但增强扫描病灶强化轻微（几乎不强化），表示该病变血供很少，不支持肿瘤，而提示慢性肉芽肿，中心低密度区考虑坏死；
　　　2、到底是结核性还是非特异型炎性肉芽肿呢？结合临床表现：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容，既往咯血一次（可能有肺结核）；影像：多浆膜腔积液 (胸水、腹水、心包积液)，无急性感染症状，无高热，更符合结核。最后我们透视摄胸片发现有结核病灶，肝脏穿刺为结核性肉芽肿，得以诊断。
　　3、许多山区农民第一次外出打工，都感染了结核病，可能与这批年龄（17-30岁）没有系统进行卡介苗接种，以及打工居住人多，空气混浊，劳累抵抗力下降有关。
　

[本贴已被听蝉观竹于 2005-10-15 15:36:39 修改过]

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-10-16 00:28
谢谢帮主的完整病例。结果已收到。

作者: 向医生 时间: 2005-10-16 00:58
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
非常感谢听蝉斑竹提供的病例以及他所做的精采分析！
      总结我在这个病例中的失误是：没有从整体观来分析。
   在分析这个病例时，首先我认为这不是肿瘤，因为这么小的肿瘤坏死应该还不会很明显，主要表现应该是组织异常增生，这样的话，不管病灶是动脉供血还是门脉供血，总可以找到有明显强化的一期。（这个病在增强扫描中各期均没有明显强化。）
   肝内小的实性结节，强化不明显，我想炎性假瘤中的凝固性坏死可以是这样，结核的干酪样坏死也可以是这样，就局部病灶来分析，我当时觉得更象炎性假瘤一点，因为结核结节内多有钙化，周围多有卫星灶。但回过头来思考，其实并不是所有的结核都一定会出现钙化和卫星灶，如果能按照听蝉斑竹在本站专题讲座《影像诊断中的几种思维方式》——“整体观”来考虑的话，这个病人除了肝内有似炎性的病灶外尚有多浆膜腔积液，这样综合来分析，用结核来解释应该更合理。
   看来，诊断中的思维方式对于我们找到正确思路确实很重要！[emb14]

作者: judy160954 时间: 2005-10-16 04:10
其实说起结核也是一种特异性炎症，其病理与非特异性炎症应无明显区别，干酪性坏死与凝固性坏死大同小异，岂是影像能够鉴别的？从影像表现看这个病例诊断出慢性炎性病变，就ok了，如果再结合临床病史就应该想起结核不能排除。看来还应好好练练翁管的`

作者: 小晓 时间: 2005-10-16 04:25
支持楼上的意见

作者: sunjh2266 时间: 2005-10-16 05:31
[emb2][emb6][emb7]

作者: 枫叶 时间: 2005-10-16 06:00
好好好

作者: 向医生 时间: 2005-10-16 06:21
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
中华放射学杂志1996 年3 月第30 卷第3 期

肝结核的ct 表现
侯明辉　薛雁山　耿树勤　刘起旺　黄　桦  王　进　郭林希　蒋忠荩　琚翠卿
摘要　目的: 报告7 例肝结核并结合有关文献讨论肝结核的ct 表现。材料和方法: 报告的7 例
患者均经手术或肝穿病理证实。男3 例, 女4 例；年龄24～ 58 岁(平均50 岁)。其中包括粟粒型肝结
核、结节型肝结核和结核性胆管炎三个病理类型。结果: (1) 粟粒型肝结核ct 表现为肝脏弥漫性肿
大、密度减低或表现为肝脏肿大伴有多发性粟粒状低密度灶, 增强扫描无明显强化。(2) 结节型肝结核
可表现为肝内局灶性低密度区, 增强扫描可有周边性强化；亦可表现为肝内结节状混杂密度灶, 其特
点是病灶中心密度高, 尤其是伴有“粉末”状钙化, 周围密度低, 增强扫描有轻至中度的环形强化。(3)
结核性胆管炎罕见, 沿胆管壁走行的钙化、管型结石可能是本病的特点。结论: 粟粒型肝结核ct 表现
缺乏特征性, 除非有结核病史或伴有其他脏器结核, 否则ct 不能做出正确诊断。结节型肝结核和结
核性胆管炎的ct 表现有一定的特征性, 可提示肝结核的诊断。
关键词　结核　　肝　　断层摄影术,x 线计算机
　　
   肝结核是一种少见病, 且多继发于其他器官结核的播散, 在病理诊断前, 多数难以做出正确诊断。我们综合报道7 例经病理证实的肝结核, 着重讨论该病的ct 表现。
一、一般临床资料(附表)
附表　7 例肝结核的一般临床资料
病例号  年龄(岁) 性别　临床表现既往或当时结核史                   ct 诊断证实方法
1          58          女右上腹痛及肿物1 年1 年前患结核性腹膜炎肝占位手术
2          58          女右上腹及右腰痛1 年3 年前患右肾结核肝占位    肝穿
3          51          男低热、黄疸及右季肋部疼痛1 年10 年前双上肺浸润型结核肝占位、胆结石肝穿
4          44          男低热, 右上腹痛1 年3 年前右上肺浸润型结核肝占位手术
5          24          女    高热、腹胀半个月, 腹水征阳性有结核密切接触史肝结核肝穿
6          58          女低热、右上腹隐痛及肿块3 个月25 年前患肺结核肝结核    肝穿
7          54          男上腹部不适及纳差无肝占位                            手术
　　注: 资料来源, 1～ 4 例为山西医学院第一附属医院病例, 5～ 7 例为河北职工医学院附属医院病例
二、ct 表现
7 例肝结核ct 有6 例表现为肝内局灶性结节状病灶影, 1 例表现为肝脏弥漫性密度减低伴有结节状病灶。7 个结节状病灶, 有5 个位于右叶, 2 个位于左叶, 且所有病灶均位于肝脏的周边部。结节直径为215～ 5. 0cm 不等, 形态多呈圆或类圆形, 低密度或混合密度。4 个病灶结节内可见钙化征, 其中1 例呈“粉末状”钙化(图1) , 周围低密度, 最外层增强扫描有中度的薄壁环形强化； 1 例病灶中心呈斑块状钙化, 同时合并有右肝内胆管柱形结石, 左肝内胆管扩张, 增强扫描有轻度的周边强化, 病灶周围有多个“卫星灶”(图2, 3) ； 2 例病灶中心或周边有单发或多发的斑点状钙化征, 增强扫描无明显强化(图4, 5)。余3 例病灶结节无钙化, 其中1 例病灶中心密度呈软组织状, 周边低密度, 增强扫描可见轻度环形强化(图6) ； 1 例病灶表现为相邻的2 个有环形强化的低密度灶, 形成“哑铃状”形态, 伴有肝脏弥漫性密度减低(图7) ；另1例则表现为类圆形低密度病灶突向肝外, 病灶偏心部有更低密度灶, 邻近可见“卫星”结节。增强扫描示有不均质强化, 病灶范围缩小(图8,9)。
三、讨论
肝结核临床少见, 但实际上结核病累及肝脏者并非少见, 有病理学报道, 对死于急性粟粒性结核的患者尸解, 肝受累者达80%～100% [ 1 ]。病理形态学上, 肝结核可分为以下三型: (1) 粟粒型肝结核； (2) 结节型肝结核； (3) 结核性胆管炎。以前者多见, 后者则属罕见类型[ 2～ 4 ]。肝结核的ct 表现, 多数报道为非特异性的[ 2, 4～ 7 ]。粟粒型肝结核表现为肝肿大, 肝内多发的粟粒状低密度灶。也可仅表现为肝肿大伴密度减低, 这时常常意味着病灶多发而微小,ct 不能分辨, 如本组例5。增强扫描无明显强化。zip ser 等[ 1 ]曾报告1 例不明原因的发热患者, 99mtc 肝扫描提示肝内多发性充盈缺损。剖腹探查, 见肝表面有直径2mm 左右的多发结节, 胰头肿大, 认为是胰头癌肝转移, 但术中快速冰冻切片, 诊断为肝结核。胰头肿大是腹主动脉旁多个肿大的淋巴结所致。所以, 这种粟粒型肝结核, 若不同时具备肝外结核的证据, 仅凭影像学检查, 多不能做出正确诊断。最后确诊仍需活检或经抗结核治疗有效来确定。结节型肝结核的ct 表现为肝内结节状低密度或混合密度影。增强扫描可见轻至中度的边缘强化。低密度结节, 可单发或多发, 也可与粟粒型肝结核并存。这种低密度结节型肝结核需与肝脓肿和肝包虫病鉴别。l evine 等[ 2 ]认为肝脓肿常有成簇征(clu ster sign) 或集合征(ag2gregate sign) , 这些多个小脓肿趋于形成单一的大脓腔,<s

作者: 影象王 时间: 2005-10-16 07:18
非常感谢向医生的精彩总结,提供的资料很全面,受益非浅!也感谢版主们精彩的讨论,让小生们大开眼界.我们的网站现在是越来越有人气，也越来越红火了！[emb2]

作者: maomaotu 时间: 2005-10-16 07:32
看完大家精彩的分析和评论,终于可以松一口气了,看的还紧张~~~
楼主的最后评述让人佩服啊!
肝脏结核性肉芽肿。那么影子天使分析对了一半是吗?

[emb7]已珍藏

作者: 影子天使 时间: 2005-10-16 08:39
收悉楼主的诊断结果及诊断过程与分析
非常高兴
其原因不是我的分析诊断结果正确
而是欣慰于楼主提供如此有意义且资料详尽的病例
让人印象如此深刻而受益匪浅
还有战友们引经据典的分析和总结
对待业务如此诚挚的态度
让我特别感动
要是我们的论坛能多多出这样的帖子
那么我们的业务水平和网站的人气就会更上一个新台阶
谢谢战友谢谢楼主

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-16 09:16
向主任引用的“肝结核的ct 表现”一文，为我们大家今后对肝脏结核有一个更清晰的认识，我这次上传（尚未做文献报道）病例可能提出一个新的影像学改变，即短时间的肝结核病灶可能尚无钙化，随着我们随访的延续，可能可以观察到钙化病灶，但至少可能说明在发病较短的时间内（6-8月）肝脏结核性肉芽肿可以不出现钙化。

作者: 向医生 时间: 2005-10-16 16:36
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变
确实，ct1972的改变为肝结核的ct诊断提供了一些新的征像，值得好好总结一下。
肝脏的炎性假瘤与特异性的炎症——肝结核的表现有许多相似的地方，不结合临床及全身情况分析就容易导致诊断上的偏差。
下面我再拿几组肝脏炎性假瘤的病例给大家看看，希望能加深对这方面知识的了解。

第一组病例：（资料来源：蒋亚平，周康荣，黄晓武。肝脏炎性假瘤的ct 和mri 诊断，《临床放射学杂志》1998 年第17 卷第3 期，147-149 ）

图1 　ct 平扫　病灶位于右前叶,2. 0cm 大小,境界不清。
　图2 　增强早期,病灶内无早期强化。病灶轮廓较平扫清。
　图3 　门静脉期,病灶呈环状强化,中央见有核心强化。且可见纤维索条影。
　图4 　门静脉期　椭圆形病灶边缘呈“钟乳石”样强化。
　图5 　延迟期　病灶轻度环状强化,边缘也可见“钟乳石”样强化,内见纤维间隔。

第二组病例：（资料来源：左长京，段承祥，吕桃珍等。肝脏炎性假瘤的ct诊断，《临床放射学杂志》，1997年第16卷第2期，98-101）

图1　增强扫描示肝右叶卵圆形2. 0cm ×1. 8cm低密度病灶, 边缘清楚, 与平扫比较无明显强化
图2病理示病灶内大片凝固坏死的周边大量纤维组织包绕he ×116　
图3　平扫示肝右后叶2.6cm ×1. 8cm 低密度病灶, 边缘较清, 密度较均匀
图4　同一病灶增强扫描, 病灶周边部分强化明显而使低密度缩小到1. 4cm×0. 8cm　
图5　平扫示肝右后叶卵圆形4cm ×3cm 低密度灶, 边缘较清,密度均匀　
图6　同一病灶增强扫描, 原低密度区均匀强化为等密度　
图7　病理示病灶内大量组织细胞、淋巴细胞和淋巴滤泡, 较多的纤维组织, 病灶周围肝组织广泛充血出血及炎症反应, 小胆管增生he×116　
图8　增强扫描示肝右后叶2. 0cm×1. 6cm 低密度病灶, 边缘不清, 密度不均匀　
图9　病理示病灶内残剩的肝组织与肉芽组织呈灶性相互夹杂, 纤维组织增生, he×116　
图10　增强扫描示肝右前叶3cm×2cm 哑铃形低密度灶, 与平扫比较无明显强化　
图11　增强扫描示肝右前叶2. 5cm×0. 8cm 低密度病灶, 呈香焦形, 边缘清晰, 与平扫比较无明显强化　

[本贴已被向医生于 2005-10-16 8:48:19 修改过]

作者: 我爱影像 时间: 2005-10-16 17:54
牛眼征--转移瘤。

作者: 爱睡觉的猫 时间: 2005-10-16 22:24
结合本片是不是左肺结核并胸水，然后合并肝脏结核并腹水？总的来说结合临床肝脏病变考虑为炎性病变！

作者: mzjctmr 时间: 2005-10-17 04:18
好病例，少见！！多谢1

作者: chengwei 时间: 2005-10-17 18:45
[emb25][emb25][emb26][emb21]

作者: judy160954 时间: 2005-10-17 18:59
向斑主，真太让人感动了！永远支持您！[emb6]

作者: 大头 时间: 2005-10-17 20:27
[emb20][emb21][emb25]

作者: tinghai7982 时间: 2005-10-18 03:16
肝转移瘤

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-18 03:19
标题: 回复：ct1972:［原创］肝脏病变

以下是引用tinghai7982在2005-10-17 19:16:00的发言：[br]肝转移瘤

请您点击察看红色“结果”！

作者: lz8320473 时间: 2005-10-18 14:57
听蝉观竹老师，建议你把结果发到中国医学影象网。那里尽管劫后余生，目前人气较差，但总还有人，把结果发过去，让大家也长见识。

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-10-18 16:15
谢谢lz8320473，这个病例我已经在中国医学影象网发表了，只是结果不能上传，不知为何？

作者: l-y~t~001 时间: 2005-10-19 02:55
胸、腹水，心包积液，肝圆形低密度占位，其内有更低密度区，首先考虑多部位转移。

作者: lz8320473 时间: 2005-10-19 04:59
在远程义诊栏左侧有我的上传，点那里可看到上传目录，其它都看见了，不过过去的能否看到难说，我建议把结果重新发表，告诉大家原病历号，或者连图象一块发表，你说呢？好病例应该大家兴赏，学习。

作者: lz8320473 时间: 2005-10-19 05:06
另外，听蝉观竹老师，今天那里也有个好病例，值得看。

作者: fugang 时间: 2005-10-19 05:26
心包、胸腹腔积液及肝右叶占位，转移？

作者: wplhj 时间: 2005-10-19 16:05
[emb26][emb26][emb21]太受教育了

作者: GM2008 时间: 2005-10-20 05:45
1、肝右叶占位，考虑炎性假瘤可能性大；但不完全出外不典型肝癌；
2、腹水；
3、心包及胸腔积液。

作者: zhongguolong518 时间: 2005-10-20 07:23
好病例收藏了。

作者: 迷徒者 时间: 2005-10-26 03:42
[emb20][emb20][emb20]

作者: wnlyq8688 时间: 2005-10-26 07:20
[emb7][emb6][emb26][emb1]

作者: 大漠孤烟 时间: 2005-10-27 04:41
[emb20]先声名：不是为了灌水（积分），只是太精彩了，顶！

作者: 天天红 时间: 2005-10-29 03:01
[em8][emb7][emb2][emb1]

作者: 流星1234 时间: 2005-10-29 03:28
[emb6][emb20]

作者: 嗜野 时间: 2005-12-14 07:52
平扫环形类圆形低密度灶，外环为更低密度，增强到边，此乃典型肝脓肿表现！

作者: py3ylhj 时间: 2005-12-15 06:11
支持炎性假瘤.

作者: xysheng 时间: 2005-12-18 05:28
考虑肝脏炎性假瘤或结核

作者: 乡医 时间: 2005-12-18 06:46
没知道结果的情况下考虑肝脓肿但脾大又不好解释，（一头雾水）感谢各位战友精彩讨论，特别是向医生，也不知道他哪来那么多资料，建议向医生举办学习班，我先报名。

作者: fangshe2003 时间: 2005-12-25 18:03
可那来还是要靠穿刺啊!

作者: sxdongfang 时间: 2005-12-25 23:48
今天看到这个好病例，谢谢雷主任及各位大侠的高论！！
我们这里病例少。
这个病人临床及检查都支持结核，看看肝脏的病变在影像上的表现，实在不敢多咀，感觉都有些象。
从临床诊断原则上讲：还是个一元论还是多元论的问题，\"能用一个病解释的尽量用一个病解释，实在解释不了的考虑第二诊断。\"老师的教诲，但用起来总不那么顺手，还是水平低呀。

谢谢各位版主及大侠指导。

作者: 6685068 时间: 2006-1-18 04:26
肝脓肿首先考虑,转移瘤待排!

作者: yunhong 时间: 2006-1-18 19:22
其实病理结果固然重要，但是分析的思路更重要，各位大侠的诊断和鉴别诊断都让大家看清了分析的思路，对以后的学习都是一种启发。谢谢！

作者: jbhaaa111 时间: 2006-2-12 00:47
结合病史，考虑肝结核

作者: drzhang8888 时间: 2006-8-25 07:38
精彩点评！经典巨做！

作者: 下雨 时间: 2006-12-2 00:56
1、胸廓扁平，心脏增大，不除外心脏病变，二尖瓣？
2、肝脾增大，少量心包积液、胸腔积液、腹水
3、肝右叶后上部腹膜异常强化
4、肝内病变倾向于结核？炎性假瘤？寄生虫？

作者: 阿圣 时间: 2006-12-2 03:07
首先采用排除的方法：肝癌/囊肿/腺瘤/脓肿/血管瘤/转移瘤可除外，即常见的先不考率
剩下的就考虑少见的了，结合首选。

作者: 拾荒者 时间: 2006-12-2 05:58
这些天网站虽然帖子很多，但如此精彩的点评太少了，如逸风战友所倡导，版主及vip们还是要多付出一些，，让我们这些后学之士能尽快提高。该病例值得珍藏回味。

作者: yangmin19781209 时间: 2006-12-2 06:23
肝脓肿

作者: gypgyp 时间: 2006-12-4 04:08
受益匪浅

作者: lizhenhua_00 时间: 2006-12-4 04:19
肝脓肿可能性较大.

作者: 兰兰 时间: 2006-12-7 01:17
脓肿可排除？结核／转移瘤可能性大．

作者: zh-gq 时间: 2006-12-7 19:58
肝转移瘤
胸腹水

作者: zh-gq 时间: 2006-12-7 20:00
咳过血原发灶在肺？

作者: zh-gq 时间: 2006-12-7 20:04
原来是肝结核阿太少见了

作者: jinguoji 时间: 2006-12-10 22:33
肝结核少见

作者: dianzi 时间: 2006-12-10 23:04
肿块呈牛眼征,未见明显增强,考虑转移瘤,原发性肝癌、肝脓肿不排外

作者: dianzi 时间: 2006-12-10 23:28
好病例收藏

作者: 吴克权 时间: 2006-12-10 23:52
影像界总是人才辈出,中国人民感谢你们,结核和肿瘤是冰火两重天啊.向版主的精神更可佳,致敬!!想提个建议,以后各位会员发表评论要把理由给出来,不要三个字.转移瘤!!看看几位优秀老师.!!!思路开阔,分析透彻.错了不要紧,屡败屡战啊!!!我是新手,见笑了.想提点建议.也为网站尽点力.这个病人病史太完整了呵呵.我没看图片就猜结核!!看了图片还是猜!!我刚毕业,见笑...

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