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标题: CT32977:请判断病变性质： [打印本页]

作者: fanshl 时间: 2011-4-8 16:03
标题: CT32977:请判断病变性质：
男性，72岁。去年8月份出现干咳，无痰，也没有发烧。随后在当地医院做了CT检查发现右上肺占位性病变，大约2*3公分。10月23日在省城肿瘤医院又复做了一个CT,并进行了增强，考虑炎性病变可能性大，并进行抗炎治疗10天左右，复查CT，病变没有明显变化。遂又到北京医科院肿瘤医院会诊，在该医院CT检查及支气管镜检查结果，没有发现肿瘤细胞。作核素扫描也在没有发现转移迹象。也首先考虑炎性病变。之后在省城中医院进行中药（具体药名不清楚）治疗4个多月，以下是去年12月的平扫和今天的CTA检查情况的比较。

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作者: fengyuzhe1970 时间: 2011-4-8 16:18
炎性病变--结核？

作者: 摘星空竹子 时间: 2011-4-8 16:22
炎性病变--结核？支持！

作者: 深泽交通 时间: 2011-4-8 16:30
考虑占位性【实性强化小泡征边缘对比清楚】

作者: 科室第一人 时间: 2011-4-8 17:05
肿瘤不除外

作者: 景怡 时间: 2011-4-8 17:28
支持大家。

作者: smh0227 时间: 2011-4-8 17:30
结核瘢痕

作者: jiazhirong 时间: 2011-4-8 17:33
肿瘤不除外

作者: 虚心求教1 时间: 2011-4-8 17:53
机化性肺炎。

作者: ljj8935 时间: 2011-4-8 20:49
机化性肺炎。

作者: 联众之王 时间: 2011-4-8 21:22
慢近慢出，考虑CA

作者: dhlyq 时间: 2011-4-8 23:03
考虑感染性病变——TB

作者: xiongneo 时间: 2011-4-8 23:19
肿瘤不除外

作者: 吴医师 时间: 2011-4-8 23:40
肿瘤不除外

作者: 宇宙CT 时间: 2011-4-9 07:37
肿瘤不除外

作者: 心路寻觅 时间: 2011-4-9 07:55
支气管内膜TB。

作者: 同 时间: 2011-4-9 08:31
炎性病变---考虑结核。

作者: JGR 时间: 2011-4-9 10:34
炎性病变可能性大。

作者: tiantianxue 时间: 2011-4-9 11:33
炎性病变---考虑结核。

作者: fanshl 时间: 2011-4-9 19:10
这个病例我们首先考虑局灶机化性肺炎，周围性肺癌不除外。在分析诊断之前，我们先复习一下“局灶性机化性肺炎”有关内容：
机化性肺炎（FOP）的发病与病因
      机化性肺炎是继发于肺炎的纤维化改变，是肺炎转归过程中发生机化而形成的局限性结节或肿块性病变，文献报道约占肺炎的5%~10%。病理组织学上机化性肺炎是由于某种原因导致肺泡腔内渗出物吸收障碍，肺泡壁或纤维细胞增生，侵入肺泡腔和肺泡管内发展为纤维化，并合并不同程度的间质和肺泡腔的慢性细胞浸润，约1/3的患者有发热或“感冒”史，少数患者可有咳血，近1/3患者则无明显的呼吸道症状于X线检查时发现。
      肺炎病灶的消散主要依靠纤维蛋白溶解酶。纤维蛋白溶解酶来自多形核细胞，以溶解在炎性渗液内的大量纤维素并促进其吸收。机化性肺炎有增加趋势，主要原因可能有两种病因性的，近年来非典型肺炎或病毒性肺炎的发病率有所增加与使用抗生素有关。据有关统计显示，自从使用抗生素以来，发病率上升。可能是通过抗生素对病原体的作用，改变了宿主的天然反应即减轻了炎症反应。因而减少了纤维蛋白溶酶的数量，影响炎症的消散，使炎症溶液中的大量纤维素趋向机化。
FOP的临床表现
      局灶性机化性肺炎好发于30岁以上的壮年及中老年人群，男女发病比例5:1。绝大多数患者起病无明显诱因，少数病例可有“感冒”症状。此外，有些病例在体检中被检出，说明局灶性机化性肺炎可以在体内存在多时而不引起症状。在所有的临床症状中，咳嗽、咳痰这类非特异性表现占据多数，而与炎症直接相关的发热类全身反应并不多。约有30%的患者痰中带血，容易引此外，约有30%的患者出现胸背部疼痛，说明胸膜受累的情况比较普遍，这一点可以从CT上发现病灶周围出现胸膜反应得到合理的解释。机化性肺炎常是肺实质的一种病理状态，不属于独立性疾病，而是由多种疾病导致在肺部的共同表现，病理上是远端气腔内出现由纤维素、炎细胞和纤维母细胞构成的芽状突起并与肺泡壁融合纤维化，一般情况下不影响局部的糖代谢。值得注意的是，相当多的病例引放射性浓聚而被诊断肺癌，由于这类核医学设备主要反映了病灶区糖代谢的异常，所以我们认为这一部分机化性肺炎极有可能改变了局部的糖代谢过程，从而引起放射性浓聚现象。
      一般情况下试验性治疗有助于临床诊断，但对于机化性肺炎情况有些不同，虽然通过系统的抗炎治疗后多数病例症状会有所缓解，但是部分病例病灶几乎没有变化，有些病例病灶有所缩小，还有部分患者病灶甚至会增大。这与局部纤维化程度有关，即纤维化程度越高，病灶体积受药物影响的概率越小，这种慢性纤维化影响了CT对药物疗效评价。
机化性肺炎的病理
      大体所见病灶坚韧、内无气体，呈皮革样变，切面呈灰白色。周边可能有局灶性脓肿和支气管扩张改变。镜检大致分为两个类型，即肺泡内机化为主和间质机化为主。但大多数病灶为混合型。从发病学观点来看，机化性肺炎和炎性假瘤的形成很相似。其基础病变相同，由于机体的防御反应不同，有些病灶形成包膜。故可以认为炎性假瘤是有完整包膜的机化性肺炎。机化性肺炎可能由于宿主对病灶不断反应，因而有些病灶逐渐增大、逐渐机化，进而增大病变范围。
局灶性机化性肺炎的CT表现
      机化性肺炎多为单发，好发于右肺，最多见于右肺下叶，其次为右肺上叶和左肺上叶，半数以上病灶直径大于3cm。局灶性机化性肺炎形态不规则，仅部分病例在中心层面呈圆形或类圆形，但在其上下邻近层面则呈不规则形。
      1）病灶多为较为均匀的中、低密度结节和肿块及肺实变，其典型改变呈呈楔形或不规则形，周围密度较边缘低，呈晕圈样改变，少数病灶内可见支气管充气征及空泡征，但其支气管充气征的管壁柔顺，周围型肺癌时支气管充气征的表现为管壁僵硬。若同时出现支气管充气征和空泡征，有助于机化性肺炎的诊断。
      2）病灶边缘呈不规则、锯齿样、向心性弓形凹陷，且相邻边缘交界处呈尖角状突起或长毛刺状，这是病灶和周围纤维组织增生，瘢痕收缩所致，贴近胸膜面或沿支气管血管束分布，病灶轮廓呈锯齿状，有粗长毛剌、尖角及向心性弓形凹陷，其周围常合并斑片影或小叶间隔增厚，邻近胸膜增厚，支气管血管束进入病灶，如果见到结节或块影内有小的支气管扩张，则诊断更为明确。周围型肺癌表现为分叶状，少有锯齿样改变。
      3）病灶周围见“支气管血管束增粗征”，表现为支气管血管束增粗僵直、边缘模糊、收缩聚拢进入病灶内，而周围型肺癌引起的支气管血管束异常表现为支气管血管束呈串珠状增粗，至病灶边缘出现截断现象。
      4）机化性肺炎的病变强化比较普遍，不强化比例较少，说明机化性肺炎病灶的血液循环比较丰富，这一点在文献报道中尚未得到一致认同，需要进一步研究。病灶多为均匀或环状强化，灶中央可见规则、界面清晰的无强化区，反映了炎性坏死的特点。
      5）病灶多位于胸膜旁，胸膜增厚粘连明显可伴随胸膜凹陷，但胸膜下脂肪间隙清晰；胸膜增厚范围较广，多呈扁平状，边缘光滑，这一特殊的病变部位及扁平状形态是支持肺炎诊断的重要指标，肺鳞癌靠近胸膜者也可引起胸膜反应性增厚，但肿瘤呈膨胀性生长牵拉脏层胸膜，使胸膜多形成凹陷，而非扁平状。
FOP诊断、鉴别诊断
      1、和周围性肺癌的鉴别：手术前得到明确诊断比较困难，根据临床资料可以提出机化性肺炎诊断的可能性。机化胜肺炎病灶病程长且一般情况较好。大部分病例有肺炎症状，病灶多居边缘而肺癌合并阻塞性肺炎者多为中心型，很少见边缘型。反复查痰阴性。X线表现部分病例影像结构颇感疏散，病灶边缘呈大毛刺者较多，连续观察，大部分阴影不增长。部分病例经抗炎治疗肿块有明显缩小。尽管如此，机化性肺炎同肺癌的表现，临床上不易鉴别。两者病情和X线征象极为相似。反复查痰癌细胞，支气管镜活检或经皮肤穿刺活检是鉴别二者的关键。
      文献报道2/3以上的局灶性机化性肺炎出现有支气管血管束的增粗、变形或集聚；有些出现支气管血管束异常，表现为支气管血管束增粗僵直、边缘模糊、收缩聚拢进入病灶内；而周围型肺癌引起的支气管血管束异常表现为支气管血管束呈串珠状增粗，至病灶边缘出现截断现象；部分机化性肺炎胸膜增厚、粘连（因炎症刺激胸膜引起胸膜反应至胸膜增厚、粘连），而周围型肺癌则以胸膜凹陷多见（其由瘤内瘢痕牵拉的脏层胸膜形成）。但是，少数炎性病灶边缘可见短毛刺并有胸膜凹陷被误诊肺癌。机化性肺炎多数均匀强化，部分不均匀强化，少数可不强化，特异性不明显。如果机化性肺炎病例病灶出现短毛刺、深分叶、结节内有支气管气像、胸膜凹陷等常见于周围型肺癌的征象，被误诊肺癌。
      2、和急性肺炎或肺炎型肺癌的鉴别：表现为肺段实变的局灶性机化性肺炎与急性肺炎或肺炎型细支气管肺泡癌的区别。急性肺炎有发热，且虽有支气管像，但管腔无狭窄阻塞，肺炎型细支气管肺泡癌的支气管像呈枯树枝样。
肺炎经过有效及时的治疗大都在10~21天内完全消退，但是少数病例病变广泛，炎症不能完全吸收，大量纤维组织增生而形成机化性肺炎，根据病变范围可分为局灶型和弥漫型。该病临床症状缺乏特异性，多为发热、气短、咳嗽、胸痛等，亦有患者原无症状，体检时发现。机化性肺炎的症状与肺癌的常见症状常常有交叉，诊断往往依赖于影像学检查。
      3、和肺结核的鉴别：有些局灶性机化性肺炎发生于结核好发部位，病灶可有空洞、钙化，灶周有斑点，邻近胸膜增厚粘连等，使二者鉴别困难。

根据以上对机化性肺炎的论述，结合本例，我们注意到：病灶发生在右上肺近纵膈大血管旁，外侧接胸、肋胸膜下，形状如楔形，周围有长毛刺，其间密度为液性，考虑坏死。该患者虽然自从发现病变以来坚持针对性治疗（当时在北京肿瘤医院和山西肿瘤医院均考虑炎性病变），但是病变未见缩小，似乎较前反而增大（增强和平扫比较），从多平面重建多方位观察，该病变形状多变，没有肿瘤的典型的形态，包括临床表现方面，本例患者为一老年男性，初仅有干咳，此外没有其他明显不适，包括目前，患者身体状况一直很好。这些都符合上述FOP的表现。当然该病变增强持续强化，似乎不太符合炎性病变的强化特征，这也是我们不能完全排除恶性肿瘤的原因。但毕竟支持机化性肺炎的依据更充分一些，加之以两次支气管检查均未发现肿瘤细胞，所以我们认为机化性肺炎的可能更大一些。

当然，见仁见智，可能也会有朋友提出不同观点，这正是我所期望的，希望大家提出自己的观点，并举出相应的证据来。

作者: 小西红柿 时间: 2011-4-9 20:08
没有肺窗，无法观察病灶周围情况，但如果是结核的话，病变不应该有强化，先不考虑结核。肿瘤确实不能除外。

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