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标题: CT2135：肝脏三期增强扫描病例之六 [打印本页]

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-11-4 02:26
标题: CT2135：肝脏三期增强扫描病例之六
（结果公布：http://www.radida.com/bbs/forum. ... mp;amp;toread=1#tpc）
男性，53岁，原有慢性乙型肝炎、肝硬化多年，近来出现腹胀明显伴食欲减退。肝功能多项指标异常，尤其gpt、υ－gt明显升高。超声检查提示肝脏弥漫性病变，肝脏多发占位。

平扫

动脉期

门脉期

[img]upload/forum/2005/11/2005113

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-11-4 02:35
标题: 回复：肝脏三期增强扫描病例之六
这是我上传图片最多的一个病例（完整的把全部图像资料上传，100多幅）。诊断应该没有太多问题，许多人可以诊断正确，但有一个问题需要搞清楚：动脉期弥漫分布的强化结节影像是什么？它的成像机理？除此之外还有什么病变。

[本贴已被听蝉观竹于 2005-11-3 18:44:17 修改过]

作者: 流星1234 时间: 2005-11-4 03:24
肝癌,肝硬化并腹水,结肠癌并肝内转移灶,

作者: sunjh2266 时间: 2005-11-4 03:28
首先,动脉期强化,为肝动脉供血,考虑肝癌肝内播散灶.胆囊癌

作者: lihua860 时间: 2005-11-4 04:02
肝癌肝内转移，门脉瘤栓形成，小结节病灶属转移结节，动脉期强化明显，其余肝实质由于有门脉瘤栓，造影剂延迟灌注。

作者: tsxhfsk 时间: 2005-11-4 04:15
肝癌肝内转移，门脉瘤栓形成，小结节病灶属转移结节.

作者: hejie 时间: 2005-11-4 05:59
1动脉期弥漫分布的强化结节影像是什么？考虑肝脏再生结节.转移结节一般少血供.静脉及延时呈\"牛眼征\".
2肝癌肝内转移，门脉瘤栓形成.胸腹水.

作者: lushijun 时间: 2005-11-4 14:28
[emb6]

作者: liaoqiang 时间: 2005-11-4 16:28
考虑为1.肝癌肝内转移，门脉瘤栓形成.胸腹水。肝硬化，脂肪肝。肝右后下一血管瘤。2.动脉期强化结节考虑再生结节.

作者: wangzhanshuang 时间: 2005-11-4 17:08
可以考虑弥漫性肝癌吗,动脉期明显强化,考虑甘动脉供血门脉期门脉未显示,考虑为癌栓,导致肝实质强化不明显,结节显示相对高密度,但仍符合快进快出的特点

作者: jiajie 时间: 2005-11-4 17:52
标题: 回复：ct2135：肝脏三期增强扫描病例之六

考虑：1 肝右叶巨块型肝癌伴有多发小结节。
2 肝硬化、腹水、脾大。
3 胃窦癌不能除外。

作者: maomaotu 时间: 2005-11-4 17:58
[emb6]楼上的

作者: xiaoniu 时间: 2005-11-4 21:25
1诊断：弥漫性结节型肝癌，肝硬化，腹水。并结肠肝曲转移。
2动脉期肝内高密度影应该是弥漫分布的肿瘤血管可能。

作者: 东北 时间: 2005-11-4 22:06
弥漫性肝癌肝硬化腹水

作者: hongmei 时间: 2005-11-4 22:48
xiaoniu,结肠肝区转移指什么？具体分析一下，我认为右肾前肝下段左侧的病灶不是，因为其与肝分界清楚。[emb10]

作者: gaozhengyi 时间: 2005-11-5 00:48
标题: 回复：ct2135：肝脏三期增强扫描病例之六
感谢雷主任发布的系列病例，资料完整、结果可靠，每一个都是精品，都值得大家学习！这个病例图象确实是多，应该创下网站之最了吧。在此讨论一下，请雷主任指正！
肝硬化表现不再赘诉。该病例为肝癌伴门静脉癌栓形成，值得注意的是在增强扫描后肝内结节病灶的密度变化不一致，尤其是肝左叶多发结节在动脉期强化非常显眼，到门静脉期这些结节病灶和肝实质相比仍然呈高密度，好象没有出现典型的肝癌结节速降的血供特点，在仔细对比观察后我觉得可否这样解释：该病例由于肝癌的存在，肝右叶形成了动静脉分流，所以在动脉期肝右叶实质密度要高于正常情况下的动脉期密度，也正是由于这个原因，右叶的癌结节并没有显示出明显的动脉期强化特点，但这是由于肝脏实质密度的升高所致，在门脉期和实质期，这些病变密度明显下降，呈现出肝癌的速降特点。而肝左叶虽然也存在动静脉分流，但更重要的病理改变是由于门静脉的癌栓形成导致肝左叶实质的供血下降，到门脉期，左叶由于门脉供血不足显示实质低密度更加明显，而结节病灶的密度实际已经在下降，但和肝实质密度相比仍然呈高密度，所以造成了门脉期仍然呈高密度的影象学表现。到实质期，较大的肿瘤呈现低密度，而那些较小的结节由于容积效应和肝实质密度的升高而显示不清。
所以我的意见：动脉期弥漫分布的强化结节是肝癌结节（当然既可以是多中心原发性，也可以是肝癌的子灶）。之所以形成各期相的不典型表现和肝脏左右叶门静脉的供血差异有关。本例在动脉期即可发现左右叶明显的实质密度差异，中间可见明晰的分界，到门脉期更加明显。肝脏右叶以动静脉分流造成门脉供血过早增多为主，所以出现了瘤结节“速进”表现不明显，但“速退”典型；而肝左叶以门静脉癌栓导致门静脉期肝实质少血供为主，从而出现了动脉期强化明显即“速进”典型而“速退”不典型的表现，典型和不典型都是相对于肝脏实质密度变化而言。
从肝脏再生结节发展到小肝癌的病理和其血供的改变近几年研究较多，其中心理论就是随着恶变的进展，结节逐渐由门脉供血向动脉供血转变，本例由于有明显的动脉供血，应该考虑为癌结节。

[本贴已被 gaozhengyi 于 2005-11-4 16:56:39 修改过]

作者: hejie 时间: 2005-11-5 04:47
从肝脏再生结节发展到小肝癌的病理和其血供的改变近几年研究较多，其中心理论就是随着恶变的进展，结节逐渐由门脉供血向动脉供血转变.[emb6]gaozhengyi \"本例由于有明显的动脉供血，应该考虑为癌结节\"。有一点不同的看法:癌结节(小肝癌类)动脉供血,一般在静脉期或在延时后病灶呈低密度区,表现为快进快出.此病例平衡期后病灶未显示低密度.肝脏再生结节在不合并肝癌时,主要接受门静脉血供,其增强类型更接近正常肝脏组织,动脉期强化不明显.此病例动脉期明显强化,是因为有肝右叶巨块型肝癌引起的动静脉瘘,使之再生结节在动脉期首先接受门静脉血供,故明显强化,到门脉期正常肝实质强化,再生结节仍然接受门静脉血供,所以密度不减低,在图片上看密度比动脉期稍减低,是因为肝实质强化,对比度差明显减小,产生视觉差.平衡期后病灶未显示低密度,反而与正常肝实质成等密度,所以符合肝脏再生结节,不支持癌结节.

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-11-5 06:44
此病例我已关住2天，真不知道何从下手，看了各位战友的分析。我谈点个人对此病例的浅见。1，从平扫和平衡期都见不到动脉期的明显强化结节壮改变，而在门脉期强化结节病灶任呈强化密度改变，说明病灶不具有“快进快出”的特点，故不符号肝癌{多中心}。2，肝再生结节在门脉期强化会更明显，它主要是门脉供血。而转移性在平扫和动脉期呈低密度。3，另外此病例病灶还有一种可能[emb14]由于门脉癌栓的形成肝血供的异常改变，所致的肝血管扩张{结节强化灶似沿血管分布}，是否与注药v等有关。

作者: gaozhengyi 时间: 2005-11-7 03:40
hejie先生考虑为再生结节，我不支持。再生结节的血供仍然主要来自门静脉，典型的再生结节表现为平扫时密度略高，动脉期扫描无明显强化，在门脉期由于结节和肝实质均明显强化所以肝脏密度趋于均匀而显示不清。不谈那些比较典型的癌结节，本例左右叶均有动脉期明显强化的多发结节影，从形态和大小分布上比较一致，可以认为是同一类病变，但到门脉期左右叶结节才出现明显的密度差异，请一定要非常注意肝脏两叶在动脉期和门脉期明显的密度差异，可以认为肝右叶的结节病灶表现较为典型，而左叶的门脉高密度应该是相对的，如果左叶门脉血供正常的话，也会表现为结节病灶显示不清的。（１１楼甲杰主任处理组合后的图片看的很清楚）。
我的观点，对于存在门脉癌栓造成肝实质门脉血供异常的病例来说，病变的动脉期明显强化更能说明问题。

作者: guzhongliangddd 时间: 2005-11-7 09:22
通过楼上帮主的分析，我修改对动脉期结节样强化病灶的分析。首先考虑是肝癌{多中心起源}。再考虑是由于癌栓形成所致的血供异常改变。

作者: chxl0000 时间: 2005-11-7 18:18
[emb6]gaozhengyi 的说法.此病人应是典型的肝硬化再生结节癌变.即所谓的&#39；&#39；灶中灶&#39；&#39；.
&#39；&#39；

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-11-7 20:12
标题: 结果点评
这个病例是原发性肝癌，原发病灶是肝右叶几个较大的病灶，而那动脉期明显强化的结节是肝癌的子灶，这些结节病变在病人原来的检查中是没有的，原来只有右叶病灶。门脉期、平衡期这些结节灶“速退”不明显原因正如gaozhengyi版主所说“和肝脏左右叶门静脉的供血差异有关（门脉癌栓）有关”，另一个因素是与肝脏左叶有明显的脂肪样变（脂肪肝）有关。　　

　　这个病人afp一直很高，有多年的肝病史。从这个病例可以放映一个问题，就是肝癌病人手术前应该做三期增强扫描，因为有些结节状小病灶可能在其它检查方法中会遗漏，我们注意到有一些肝癌病人手术后很快就复发，可能是因为没有三期增强扫描，有些动脉期显示的小病灶没有被发现的原故。

[本贴已被听蝉观竹于 2005-11-7 19:11:46 修改过]

作者: cqzhu 时间: 2005-11-8 03:11
怎么没最后结果呢？

作者: 听蝉观竹 时间: 2005-11-8 03:29
标题: 回复：ct2135：肝脏三期增强扫描病例之六

以下是引用cqzhu在2005-11-7 19:11:00的发言：[br]怎么没最后结果呢？

　这个病人就是原发性肝癌，在外地已经确诊，但没有做手术（有门脉癌栓），回赣后服中草药，来我院复查。我开始就说明了“这个病例诊断不是什么问题，但有一个问题需要搞清楚：动脉期弥漫分布的强化结节影像是什么？它的成像机理？除此之外还有什么病变”。现在通过大家分析，尤其是gaozhengyi版主的精心的分析，这个问题很清楚，达到讨论的目的。
　　我上传病例分三类：一类就是像这一例和肝脏三期增强扫描之五这样的，属于很典型，但通过分析讨论，对一些问题进一步认识清楚；第二类：就是不甚典型，疑难片，需要大家群策群力，分析讨论的；第三类，是我们有过教训的病例，通过举一反三，总结经验的。
　　这个病例最后结果－－－－原发性肝癌。

作者: 庸者无畏 时间: 2005-11-8 03:46
[emb26]

作者: sunjh2266 时间: 2005-11-8 05:37
请问听蝉观竹老师,你的\"除此之外还有什么病变\"指的是什么

作者: hejie 时间: 2005-11-8 05:45
感谢gaozhengyi版主的耐心的分析.

作者: gaozhengyi 时间: 2005-11-8 06:26
标题: 回复：ct2135：肝脏三期增强扫描病例之六
盼望听蝉观竹版主能把更多的优秀病例奉献给大家，同时盼望象hejie和guzhongliangddd的精品讨论贴能多一些！
肝癌演进过程的某些步骤中，特别是由再生结节向非典型性结节的转化中，出现了新生的肿瘤血管。肿瘤新生血管的生成对肝脏结节性质的转化和肝癌的持续生长都起到了重要的作用。matsui、hayashi等发现良性结节向恶性结节演进过程中，当恶性程度增加时，结节内门脉供血趋于下降，同时，由于肿瘤新生血管生长，结节内动脉供血出现先减少再增加的变化。从dn（dysplastic nodule，非典型结节）到hcc，门脉供血阳性的结节从68%下降到6%，动脉供血阳性的结节从4%上升到94%。不同于再生硬变结节，dn，特别是hgdn（dyspalstic nodule，high grade高度非典型性结节），包含无胆管伴行的动脉，这些异常动脉的存在提示肿瘤血管形成。与肝结节的演进相对应，异常动脉占总的动脉的百分比也呈现逐步增加的趋势，由lgdn（dysplastic nodule，low grade低度非典型性结节）的21%、hgdn的 47%到hcc 的94%。roncalli等的研究显示小动脉和毛细血管计数可将hgdn同其它良性结节区分开。在hayashi等的研究中，和周围肝组织有相同动脉、门脉灌注的交界性病变（dn和低血管性、分化好的hcc），没有一例进展为典型的肝癌；而占88.7%的存在部分门脉灌注缺损并部分动脉血供增加的交界性病变在研究期限内（730天）转变为典型的肝癌。因此，观察肝结节的血流灌注特征还可指导预后。多种影像学检查手段可以显示或反映肿瘤新生血管生成的现象以及与之相关的血供改变，并成为影像学上早期发现和判断病变的性质以及评估疗效的病理生理基础。
下图示肝结节的逐步恶变过程及伴随的血供变化（随访27个月）。