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标题: X9546:会厌结构紊乱 [打印本页]

作者: headshot 时间: 2011-5-14 10:31
标题: X9546:会厌结构紊乱
患者男 52Y 喉头阻塞感3月吞口水时呛咳余无明显异常吞钡见会厌部结构紊乱，钡返流气管喉部 MT？？？

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作者: zsl6918 时间: 2011-5-14 11:31
未见恶性征象

作者: lchwen1209 时间: 2011-5-14 14:57
咽炎，右侧梨状窝显示不满意，建议CT平扫

作者: ZHANGZHONGSHOU 时间: 2011-5-14 18:11
吞咽障碍的影像学表现：1、咽弛张；2、钡剂滞留3、钡剂漏溢入气管。
吞咽困难病因复杂，多种疾病可以引起，在此不述，建议进一步检查。

作者: zxl51642 时间: 2011-5-14 19:31
会厌功能紊乱

作者: 景怡 时间: 2011-5-14 23:28
支持大家。

作者: zqf5359914 时间: 2011-5-15 08:53
会厌功能紊乱

作者: dr.yang 时间: 2011-5-15 15:00
会厌功能紊乱，必要时喉镜检查

作者: ct诊断高手 时间: 2011-5-15 16:29
会厌功能紊乱，必要时喉镜检查

作者: zhanggenliang 时间: 2011-5-15 16:41
会厌功能紊乱。建议进一步检查

作者: ZHANGZHONGSHOU 时间: 2011-5-15 17:52
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老年吞咽障碍的临床研究进展
来源：广东省医药卫生信息网点击数：804 更新时间：2008-4-25 文章录入：yjhan


【关键词】  吞咽障碍

在所有吞咽障碍（deglutition disorders）患者中，老年人占绝大多数。在无严重疾病影响的情况下，正常老年人的吞咽障碍亦随年龄增长而日渐增多。有报道，≥87岁人群中有16％主诉吞咽障碍［1］。某些可以导致吞咽困难的疾病，如食管病变、任克憩室、颈椎骨刺症等在老年人中更容易发生。老年人吞咽障碍不仅可因咽、食管疾病，还可因一些与消化道无关的疾病，如认知或精神障碍、咀嚼肌退变、牙齿问题、下颌骨骨质疏松等疾病所导致。目前全球已进入人口快速老龄化阶段，预计2020年≥65岁人口比例将高达16.4％。本文将针对其流行病学、病理生理、病因及诊治的新进展作一介绍。

　　1  流行病学

吞咽异常在老年人群中很常见。欧洲的一项研究表明［2］，≥50岁人群中吞咽异常的发生率为8%～10％。美国的一项调查则显示［3］，吞咽异常在总人口中的发生率为6.9％；在特定人群中，如在宅养护老年人群中的发生率则高达30%～40％。新加坡的一项为期3月的追踪调查表明［4］，30％的老年组患者伴有吞咽障碍。另有报道［5］，349名在宅养护老年人中，有87％主诉进餐困难。即使在无吞咽障碍的老年患者中，荧光造影录像提示多达63％者有异常表现。针对正规养老院中240名老年人的研究发现［3］，进食不需帮助者的6月病死率明显低于那些进食需要帮助者。不论何种病因所致，进食和吞咽困难的预后均很差。鉴别患者不能维持足够营养的原因是关乎患者生命预后的重要因素之一。

　　2  病理生理学

吞咽是一种复杂的神经肌肉反射性协同运动，一次完整的吞咽动作通常被人为分为4期，即口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。前两期属随意性运动，称为吞咽的自控阶段。在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的咽期。进入此期后，经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。

咽及吞咽运动的适应性极强，能根据吞咽物的特性做出不同的反应，并调整咽的收缩速度和吞咽强度。当咽部某一结构出现欠缺或活动受限时，其附近的结构可以做出弥补性或代偿性活动，使吞咽仍能顺利进行，称为吞咽障碍代偿期。当结构或功能欠缺程度超过弥补性活动所能达到的范围和限度时，出现失代偿，亦即吞咽障碍，常表现为：①    发动吞咽困难，口腔内食物难以咽下或吞咽后口内食物残留；②吞咽后食物滞留咽喉处或需反复进行吞咽；③食物进入气管导致呛咳或窒息，可分为口腔期咽峡闭合不良导致食物“穿入”和咽期及食管期的食物“误吸”2种情况；④吞咽时食物进入鼻腔，即鼻腔反流；⑤进食后嗳气、反酸、呕出食物、胸骨后烧灼和疼痛感；⑥有些患者还可以出现“湿音”（液体潴留咽喉所致）和发声低沉（软腭薄弱所致）。

在老年人中，由于口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变、黏膜萎缩变薄、神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝、肌肉变性等病理原因，容易导致吞咽功能障碍。在健康老年人中，虽然63％存在食物摄取、口中移动、咽下等问题，但这些问题通过改变饮食结构或进食时间能有效代偿，因而可以表现为亚临床性。上、下食管括约肌及食管动力学也随着年龄发生变化。Fulp等［6］发现，≥60岁老年人食管上括约肌静息压较低，吞咽后食管上括约肌松弛延迟。这说明随着年龄增长，食管上括约肌的柔顺度下降、食物通过时阻抗增加。另外，老年人口咽期吞咽时间明显延长，发动吞咽的感觉阈值亦明显升高，增加了食物咽部淤滞和误吸的风险。

　　3  病因

与其他年龄组一样，老年吞咽障碍可分为2大类：影响控制舌、咽和上食管括约肌运动的神经肌肉功能病变（口咽性）和食管病变影响自身功能（食管性）。

口咽性吞咽障碍是指无法发动吞咽、食物无法从口腔被转运至食管。此类患者常主诉食物梗阻在喉部，鼻腔反流或吞咽时呛咳。实际上，这些症状常是某种局部、神经性或肌源性疾病的主要临床表现之一。常见的导致口咽性吞咽障碍的病因有：①脑卒中：包括任何影响位于脑干的吞咽中枢或参与调节吞咽反射神经，如第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ脑神经功能的病变。吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症之一，发生率高达51％［7］。通过吞咽荧光造影试验发现，脑卒中患者81％在发病10～75 d后出现吞咽困难，约有50％脑卒中患者的误吸是无明显症状的沉默性误吸［8］，而误吸导致的吸入性肺炎是脑卒中患者死亡的重要原因之一。②中枢神经退行性变：如运动神经元病、脊髓损伤、帕金森病、肌萎缩性侧索硬化、痴呆等。约50％帕金森病患者表现为吞咽各期的异常，此外还可表现为进食困难。针对137例痴呆患者进行的研究发现，仅有13％无吞咽障碍［9］。③局部结构性病变：如声带麻痹、喉外伤、咽喉及头颈部手术、食管上括约肌失弛缓症、咽食管憩室、颈椎骨刺等。

　　难以将咽下的食物咽过食管是食管性吞咽障碍的特征，常由神经肌肉性（动力性）疾病或机械梗阻性病变所致。详细地询问病史有助于初步鉴别口咽性或食管性病变。对于食管性吞咽障碍，最主要的3个问题是：①是否仅为进食固体食物困难还是进食液体时也困难；②吞咽障碍是间歇性的还是进展性的；③是否与烧心感关联。其他症状如胸痛、夜间症状和体质量下降等，对诊断也有帮助。在老年人中，与动力性吞咽障碍相关的疾病包括胃食管反流、弥漫性食管痉挛和硬皮病。与机械性吞咽障碍相关的疾病有食管癌、消化道狭窄、动脉瘤和药源性食管损伤。总体说来，动力性吞咽障碍表现为吞咽固体和液体均困难，而机械性病变在早期仅有进食固体困难。

　　4  诊断和治疗策略

在任何一个老年人群中，症状特异性和患有某种特异性疾病的患者比例都是不一样的，因此在处理任何主诉吞咽障碍的老年患者时应采用系统分类的方法。大多数患者可以自身定位出吞咽障碍在食管的上部或下部，仅少数食管性吞咽障碍患者会主诉食管中部症状。据此，虽然会有部分重叠，大体上可将吞咽障碍分为口咽性和食管性2种类型加以区别处理［10］。

　　4.1  口咽性吞咽障碍的诊治

　　在评估口咽性吞咽障碍患者时，细致的病史询问和体格检查可以提供诊断线索。例如，发现全身神经性疾病的证据，仔细检查头颈部以排除肿瘤，典型的病史可以提示任克憩室。主要诊断评估手段是咽、食管上括约肌的X线钡剂造影录像。食团经口腔进入食管上端的时间只需要1 s，因此必须要有快速连续照相。造影录像的目的主要在于评估吞咽功能的紊乱，可以明确的项目包括：①咽期吞咽的启动障碍或紊乱；②误吸；③鼻腔反流；④钡剂通过受阻和吞咽后咽部食物残留。咽部和食管上括约肌测压也有助于诊断。食管上括约肌肌电检查可以为口咽性吞咽障碍提供辅助诊断信息。

　　治疗策略依赖于潜在疾病。与系统性疾病相关的口咽性吞咽障碍常随原发疾病的改善而改善，如帕金森病、甲状腺功能异常等。对于肿瘤常需要手术切除，或者放疗、化疗，但这些治疗本身常可因损伤吞咽器官的重要功能而导致吞咽障碍。脑卒中后的吞咽障碍可以求助于吞咽康复训练。调整食谱和选择适宜进食体位有助于这些患者的吞咽。浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。在某些病例，用不同类型的食物（流质、半流质和干食）和不同的头位进行吞咽的影像学评估，可以提供改善吞咽的信息。对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时应及时施行。

对于神经性疾病的患者，如脑卒中和神经元变性，常表现为咽与食管上括约肌活动不协调而导致口咽性吞咽障碍，环咽肌切断术是治疗方法之一，特别适用于括约肌松弛较差、有足够的舌和咽部推进力及喉体上移的患者。有报道，此方法对于脑卒中、运动神经元病、头部外伤、脊髓炎、术后神经损伤等所致咽期吞咽障碍具有良好疗效。浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上括约肌处或下咽部钡剂残留量＞咽下量的50％，提示括约肌开放不良。局部注射肉毒素可以作为备选方案，但其确切疗效还有待于探讨。置入直径18～20 mm的扩张器也可以改善症状，特别适用于压力测试显示食管上括约肌压力较高或松弛障碍的患者。

　　4.2  食管性吞咽障碍的诊治

　　根据主要受累食物形态的不同（固体或固体加液体）和发作特点（间歇、持续稳定或进行性加重），食管性吞咽障碍可以进一步分类。伴随症状如烧心、反胃和体质量减轻，有助于鉴别诊断。食管钡剂造影常作为此类患者的首选检查，适用于食管的狭窄性病变、严重的动力性疾病（如胃食管反流）以及恶性肿瘤等。然而，虽然吞钡试验有助于指引治疗，但并不具有太大诊断价值。食管内压力测定已经普遍应用于临床，但对于老年患者而言，配合进行此项检查并非易事。食管内镜检查可以提供食管黏膜的直接观察、任何可疑区域的病理活检以及引导食管扩张。总之，在目前还没有更好的适用于老年食管性吞咽障碍患者的处理方案，早期食管吞钡检查依然具有合理性。如果显示有狭窄或其他可疑病变，可以进行内镜下食管活检和扩张。如果食管造影结果正常或提示动力性病变，可以随后进行压力测定。对于进行性吞咽障碍（提示恶性肿瘤）和间歇性固定食物吞咽障碍（提示食管环），可以直接进行内镜检查。当发现任何与反流相关的病变时，均应采用药物控制进一步的病损。在某些患者中，控制反流可以缓解吞咽障碍。对于吞钡和内镜检查正常的患者是否行经验性食管扩张治疗，目前意见尚不统一，但此方法受到很多专家的推崇。

作者: 看图说话 时间: 2011-5-15 19:59
感谢楼上的斑竹的讲解！

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