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标题: [求助]CT增强同意书 [打印本页]

作者: 老鼠爱大米 时间: 2005-11-16 19:01
标题: [求助]CT增强同意书
想找份正式的ct增强同意书，自己弄了份，但总觉得不合适。希望前辈给上传一下！！谢谢！！

作者: 扬仪 时间: 2005-11-17 04:05
碘过敏试验同意书
食物和或药物过敏史（）
xxx患者现将造影试验制剂1ml静注后观察15分钟，如无过敏征象，即认为过敏试验阴性，可行造影或ct增强检查；因个体差异人群中有6/万可以出现重度过敏反应（包含过敏试验阴性者），但仍有1/万出现抢救无效者；本院备有急救药品。
碘过敏试验（）
医护人员签名：
日期：

作者: 老鼠爱大米 时间: 2005-11-17 20:46
谢谢

作者: x_ray312 时间: 2005-11-18 23:33
　　ct号：__________  姓名：_____________  年龄：_______________
　　造影剂：_____________________________ 剂量：_______________

　　我们采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有少数患者，由于特异性体质可能会发生较严重的过敏反应，故在行ct造影前需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以协助。
　　如果您有下列情况，请在该项目前划“√”，以配合预防副作用的发生。
（1）造影剂过敏史；（2）药物食物过敏史；
（3）哮喘史；       （4）风疹块或皮肤过敏史；
（5）过敏性鼻炎；    （6）枯草热史；
（7）红斑狼疮；       （8）多发性骨髓瘤；
（9）冠心病；       （10）高心病；
（11）心率失常；    （12）其他心脏病；
（13）慢性肾病；    （14）糖尿病；
（15）甲亢；          （16）年龄>70岁或<5岁；

同意ct增强检查者，请本人或家属签字_____________

                                 年月日

作者: 13081830109 时间: 2005-11-19 03:07
很好

作者: kbzyycm 时间: 2005-11-19 04:45
不错.

作者: 老鼠爱大米 时间: 2005-11-19 04:58
谢谢4楼的

感谢大家的帮助。

作者: 扬仪 时间: 2005-11-19 08:34
4楼的ct增强同意书很详细，我借用下，更新……
谢谢！

作者: yuehao 时间: 2005-11-19 16:13
还可以

作者: 阿修罗 时间: 2005-11-20 00:24
初来砸道，请各位前辈多多关照，以后有啥问题，还请各位老师多多帮忙。谢谢，新手。怀着对影象的热情，来到这个行业，希望能在这个行业发展，也希望前辈们给予帮忙，谢谢。

作者: 流星1234 时间: 2005-11-21 03:53
4楼的增强同意书的确很详细,我们这边不实用,内容太多病人理解不透的

作者: xmlysxlh 时间: 2006-9-29 05:03
4楼的设计比较好，但是我感觉不全面，在《知情同意》要求愈来愈严格的今天，似乎缺少了部分内容，比如静脉穿刺失败、局部血肿、过敏性休克等，同时还应说明发生问题时的处理措施。无论何时都要把保护病人和保护自己的工作做好。

作者: 沙医 时间: 2006-10-13 19:34
**医院
影像特殊检查同意书

姓名：——————  性别：男/女    年龄：——————岁科室：—————— 床号：——————
住院号：—————— 门诊号：————— 联系地址：—————————— —————联系电话：—————— ———
诊断：—————— —————— —————— —————— 碘过敏试验：—————— ——————
申请项目：□x线造影 □ct增强扫描 □b超    □其他    医生或护士签名：—————— —
      在行x线造影、ct增强扫描检查过程中（有时甚至是在做碘过敏试验时）可能会出现以下不适或（和）不同程度的过敏反应：
1、一次性胸闷、恶心、全身发热、皮疹等。
2、由于静脉注射造影剂是电脑控制压力注射器或人工推注进行，部分病人的血管硬化、脆弱或某些病人血管细、滑以及造影剂的高渗和化学作用等因素引起局部渗漏，可造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木甚至坏死、溃烂等。
3、其他。
   如果出现以上情况，请立即向医护人员报告，我院医生将尽力抢救病人，经积极治疗，大部分病人的症状可缓解或消失，极少数病人出现喉头水肿、抽搐、休克等严重过敏反应，甚至危及生命。
   上述意外和并发症一旦发生，我们将会尽全力抢救，请患者及家属理解。
   本人及家属（或监护人）已经详细听取和阅读以上告知内容，对医务人员的解释已清楚明白并理解，经慎重考虑，我本人及家属（或监护人）—————— ——————  接受本次检查。
患者签名（手模）：————————————                                           日期：——— 年———月———日
家属（或监护人）签名（手模）：————————————                   日期：——— 年———月———日
家属与患者关系：———————家属身份证号码：————————————  联系电话：————————————
科主任签字：————————— 经治医师签字：——————————          年    月    日       时       分

（注：此同意书有经治医生完善手续后，随申请单交检查科室保管存档备查）

作者: 牵手 时间: 2006-10-14 00:53
在4楼的基础上在把轻度；中度；重度的反映加上会更好

作者: dengkai 时间: 2009-2-9 07:25
4楼的ct增强同意书很详细

作者: zgjldq 时间: 2009-5-21 16:02
好啊

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