影像医学思维之培养（三）

小锐

现代医学分工越来越细了，就拿影像医学来说，包括放射科、超声科和核医学科，在有些医院，放射科甚至再分为普放、CT、MRI和介入科，有的医院心超单独成科，多数医院PET是独立成科的；就算放射科是完整的大放射，但很多大医院已经分了不同的学科组，因为中华放射学会就有神经、头颈、胸部、乳腺、腹部、骨肌、磁共振、儿科、分子影像等学组。这当然是医学发展的趋势，其好处自然毋庸赘言，但这样细分就不会有问题吗？


华山医院从陈星荣教授做主任的时候就一直是大放射科，因为他说，我们是放射科医生，不是X线医生、CT医生或者MRI医生，我们不能告诉病人，你拿来的片子要找三四个不同的医生分别来看！所以，华山医院放射科始终是一个完整的大放射科。等到冯晓源教授当主任以后，就是否分学科组的话题也几次被提起，冯主任召集大家一起讨论可行性，意见并不统一，但最后还是不分开的意见成为主流，同样的道理，我们是放射科医生，我们不能说只会看神经的片子，别的不会看！但冯主任也部分采纳了分开的建议，那就是在临床工作中不分开，不管是什么设备做的、不管是什么部位的，大家都应该掌握；但在科研上，每个人要术有专攻。我就是华山医院负责腹部的，所以我的研究主要围绕腹部展开，也是上海放射学会腹部学组和中华放射学会腹部学组的委员。说句玩笑话，我是腹部学组中神经系统读片最好的，也是华山医院腹部读片最好的。

虽然影像医学进步很快，但放射科却始终存在被边缘化的危险，原因很简单，因为影像医生不能直接解决患者的疾苦，因为影像医生没有第一手的临床资料，因为影像医生诊断正确与否是病理科说了算，所以临床医生很多时候不看放射科的报告，外科开进去就知道了，内科根据各种化验和检查来进行诊断和治疗，放射科只是其中的一部分而已。优秀的临床医生，读片水平并不比放射科医生差，甚至还会超过放射科医生，原因也很简单，因为他们更专业，而我们则要兼顾。

在这种形势下，如何保持放射科的地位呢？首先，放射科医生要是临床医生，要能够指导临床医生。如果外科开进去发现是不需要手术或者不能手术的，就知道找放射科医生的必要性和重要性了，否则要出事故、吃官司而且要赔钞票的；如果内科医生根据所掌握的资料做出的诊断还没有放射科的准确，就一定会看放射科的报告，有疑问就一定会来咨询了。其次，放射科要充分发挥影像学新技术的作用，谁掌握了最先进的技术，谁就有话语权。这就是为什么外科医生喜欢CT却不喜欢磁共振的原因，因为他们看的懂CT却看不懂MRI。所以，我们要告诉外科医生，磁共振具有独特的优势，不管是疾病性质的判断还是肿瘤的分级分期都比CT优越。直肠癌的分期要用磁共振被写进WHO的指南了，普外科医生就不得不来找放射科医生看片子！这才是我们要努力的方向。

我是一个喜欢历史的人，尤其是历史上的重要人物，因为他们改变甚至创造了历史。华山医院放射科以神经影像闻名，得益于神经内科和脑外科的强大，但如果没有陈星荣、王恭宪、沈天真等老一辈放射学家的开拓发展，没有冯晓源主任带领下的新一代发扬光大，华山医院放射科就不会成为全国数一数二的放射科。我之所以要说这些，是因为我从老一辈身上学到了太多，也想将这些经验分享给大家。



2003年北美放射学年会（RSNA），我有三篇文章入选发言，冯主任送我去开会。他是中美放射学会的联络人，非常忙碌，好不容易在会场门口遇到，摄影留念。我跟随冯主任二十年，却很少有单独的合影。
PS：封面照片是2004年陈院长参加华东六省一市第十次医学影像学学术交流会暨安徽省放射学年会时，参观西递宏村的留影，是我拍摄的。我也很少与陈院长单独合影。这一次会议邀请他做开幕发言，因为华东六省一市医学影像学大会是他倡议举办的；同时邀请冯院长做专家讲座，但因为重要任务（后来知道是要他担任华山医院党委书记）而不能参加，所以临时由我来做讲座，这也是我第一次在大型国内会议上做专题讲座。

请记住这两点：1、放射科医生首先是临床医生。一个好的放射科医生应该掌握解剖、病理、病生、生化等基础医学，因为这是我们进行定位和定性诊断的基础；一个好的放射科医生应该对内科、外科、妇产科和儿科等临床一级学科非常熟悉，因为这是我们作为医生所必须掌握的知识；一个好的放射科医生还应该掌握骨科、神经科、消化科等等二三级学科的知识，因为这是我们之所以能够成为一个好的放射科医生所必须掌握的。放射科从事介入的医生为什么比单纯从事诊断的医生更有话语权？不就是因为他们首先是临床医生，其次才是放射科医生吗？2、放射科医生必须全面掌握影像学知识，尤其是最新的进展，专科化和分科化有好处，但应该是在学术研究上，而不是在临床工作中。因为我们所面对的不只是临床，我们所面对的是更多的患者！我们应该首先解决患者的问题，这才是做医生的价值所在。否则，我们就真的要被边缘化了，就真的只是辅助科室里面无足轻重的医生了。

我所说的这些对很多放射科医生来说或许是老生常谈，但随着我做放射科医生时间的延长，却越来越有了深刻的体会。前不久外出讲课，我讲到自己诊断的一例鞍旁软骨粘液纤维瘤的病例，在得出这个诊断的时候，我自己都有点不相信，颅内会有软骨粘液纤维瘤吗？但我马上又问自己，颅内就没有软骨粘液纤维瘤吗？为什么会做出这样的诊断？因为我认为病灶与鞍旁骨质关系密切，有明显强化的实质成分，但其内同时有T1WI高信号、T2WI低信号的成分，而这用囊变、出血和钙化都无法解释，唯一解释的通的就是粘液！一个肿瘤如果同时有骨、纤维和粘液，不是软骨粘液纤维瘤还能是什么？

十几年前，陈星荣教授有一次让我看一张片子，一个很简单的小脑梗塞，我不以为然地对他说，陈院长，不就是一个小脑梗塞吗？他嘿嘿一笑，说你看看多大年龄？我仔细一看，才发现是15岁的男孩。疑问随之而来，15岁的脑梗塞是怎么发生的？他让我去查文献，并且说我肯定不知道是什么病。我就小小耍了一个赖皮，说不知道是什么病怎么查文献呢？他就说，看你还算上进，我就告诉你吧！原来是原发性中枢神经系统血管炎，而这个患者比较特殊的是还有静脉畸形。他亲自带着我去给这个患者做MRA。后来我写了病例报道，并且收集了一组病例，写成论文发表，还得了天坛脑血管病会议的优秀论文二等奖。这就是从现象去寻求本质的过程，因为影像学表现都有其内在的基础。

我用同样的思路诊断了颅内的动脉瘤样骨囊肿，诊断了被当做胰腺癌治疗的胰腺结核和慢性胰腺炎、诊断了脑内畸胎瘤、诊断了T1WI等低信号的黑色素瘤、诊断了DSA认为是血管畸形的小肠间质瘤等等，不胜枚举。为什么呢？因为每一个病变的影像学表现，所反应的是病灶内的病理、病生和生化改变；因为每一个病灶所在的部位、所表现出的症状、所发生的人群、所持续的病程都具有一定的特征性。这才是影像医生所应该具有的诊断思维，把诊断看作是一个完整的过程，而不是一个读片匠！

现在回头来看，我为什么在强调“华山诊断原则”——四项基本原则的同时，要讲老一辈说过的话？为什么把华山百年院庆时的展板拿出来？因为每一个学科的发展都是传承的过程，因为我们只有知道了影像医学的过去、现在和未来，才能成为一个真正优秀的影像医生！

来源：梁宗辉主任医师

shibing

现代医学分工越来越细了，就拿影像医学来说，包括放射科、超声科和核医学科，在有些医院，放射科甚至再分为普放、CT、MRI和介入科，有的医院心超单独成科，多数医院PET是独立成科的；就算放射科是完整的大放射，但很多大医院已经分了不同的学科组，因为中华放射学会就有神经、头颈、胸部、乳腺、腹部、骨肌、磁共振、儿科、分子影像等学组。这当然是医学发展的趋势，其好处自然毋庸赘言，但这样细分就不会有问题吗？


华山医院从陈星荣教授做主任的时候就一直是大放射科，因为他说，我们是放射科医生，不是X线医生、CT医生或者MRI医生，我们不能告诉病人，你拿来的片子要找三四个不同的医生分别来看！所以，华山医院放射科始终是一个完整的大放射科。等到冯晓源教授当主任以后，就是否分学科组的话题也几次被提起，冯主任召集大家一起讨论可行性，意见并不统一，但最后还是不分开的意见成为主流，同样的道理，我们是放射科医生，我们不能说只会看神经的片子，别的不会看！但冯主任也部分采纳了分开的建议，那就是在临床工作中不分开，不管是什么设备做的、不管是什么部位的，大家都应该掌握；但在科研上，每个人要术有专攻。我就是华山医院负责腹部的，所以我的研究主要围绕腹部展开，也是上海放射学会腹部学组和中华放射学会腹部学组的委员。说句玩笑话，我是腹部学组中神经系统读片最好的，也是华山医院腹部读片最好的。

虽然影像医学进步很快，但放射科却始终存在被边缘化的危险，原因很简单，因为影像医生不能直接解决患者的疾苦，因为影像医生没有第一手的临床资料，因为影像医生诊断正确与否是病理科说了算，所以临床医生很多时候不看放射科的报告，外科开进去就知道了，内科根据各种化验和检查来进行诊断和治疗，放射科只是其中的一部分而已。优秀的临床医生，读片水平并不比放射科医生差，甚至还会超过放射科医生，原因也很简单，因为他们更专业，而我们则要兼顾。

在这种形势下，如何保持放射科的地位呢？首先，放射科医生要是临床医生，要能够指导临床医生。如果外科开进去发现是不需要手术或者不能手术的，就知道找放射科医生的必要性和重要性了，否则要出事故、吃官司而且要赔钞票的；如果内科医生根据所掌握的资料做出的诊断还没有放射科的准确，就一定会看放射科的报告，有疑问就一定会来咨询了。其次，放射科要充分发挥影像学新技术的作用，谁掌握了最先进的技术，谁就有话语权。这就是为什么外科医生喜欢CT却不喜欢磁共振的原因，因为他们看的懂CT却看不懂MRI。所以，我们要告诉外科医生，磁共振具有独特的优势，不管是疾病性质的判断还是肿瘤的分级分期都比CT优越。直肠癌的分期要用磁共振被写进WHO的指南了，普外科医生就不得不来找放射科医生看片子！这才是我们要努力的方向。

我是一个喜欢历史的人，尤其是历史上的重要人物，因为他们改变甚至创造了历史。华山医院放射科以神经影像闻名，得益于神经内科和脑外科的强大，但如果没有陈星荣、王恭宪、沈天真等老一辈放射学家的开拓发展，没有冯晓源主任带领下的新一代发扬光大，华山医院放射科就不会成为全国数一数二的放射科。我之所以要说这些，是因为我从老一辈身上学到了太多，也想将这些经验分享给大家。

北美放射学年会（RSNA），我有三篇文章入选发言，冯主任送我去开会。他是中美放射学会的联络人，非常忙碌，好不容易在会场门口遇到，摄影留念。我跟随冯主任二十年，却很少有单独的合影。
PS：封面照片是2004年陈院长参加华东六省一市第十次医学影像学学术交流会暨安徽省放射学年会时，参观西递宏村的留影，是我拍摄的。我也很少与陈院长单独合影。这一次会议邀请他做开幕发言，因为华东六省一市医学影像学大会是他倡议举办的；同时邀请冯院长做专家讲座，但因为重要任务（后来知道是要他担任华山医院党委书记）而不能参加，所以临时由我来做讲座，这也是我第一次在大型国内会议上做专题讲座。

请记住这两点：1、放射科医生首先是临床医生。一个好的放射科医生应该掌握解剖、病理、病生、生化等基础医学，因为这是我们进行定位和定性诊断的基础；一个好的放射科医生应该对内科、外科、妇产科和儿科等临床一级学科非常熟悉，因为这是我们作为医生所必须掌握的知识；一个好的放射科医生还应该掌握骨科、神经科、消化科等等二三级学科的知识，因为这是我们之所以能够成为一个好的放射科医生所必须掌握的。放射科从事介入的医生为什么比单纯从事诊断的医生更有话语权？不就是因为他们首先是临床医生，其次才是放射科医生吗？2、放射科医生必须全面掌握影像学知识，尤其是最新的进展，专科化和分科化有好处，但应该是在学术研究上，而不是在临床工作中。因为我们所面对的不只是临床，我们所面对的是更多的患者！我们应该首先解决患者的问题，这才是做医生的价值所在。否则，我们就真的要被边缘化了，就真的只是辅助科室里面无足轻重的医生了。

我所说的这些对很多放射科医生来说或许是老生常谈，但随着我做放射科医生时间的延长，却越来越有了深刻的体会。前不久外出讲课，我讲到自己诊断的一例鞍旁软骨粘液纤维瘤的病例，在得出这个诊断的时候，我自己都有点不相信，颅内会有软骨粘液纤维瘤吗？但我马上又问自己，颅内就没有软骨粘液纤维瘤吗？为什么会做出这样的诊断？因为我认为病灶与鞍旁骨质关系密切，有明显强化的实质成分，但其内同时有T1WI高信号、T2WI低信号的成分，而这用囊变、出血和钙化都无法解释，唯一解释的通的就是粘液！一个肿瘤如果同时有骨、纤维和粘液，不是软骨粘液纤维瘤还能是什么？

十几年前，陈星荣教授有一次让我看一张片子，一个很简单的小脑梗塞，我不以为然地对他说，陈院长，不就是一个小脑梗塞吗？他嘿嘿一笑，说你看看多大年龄？我仔细一看，才发现是15岁的男孩。疑问随之而来，15岁的脑梗塞是怎么发生的？他让我去查文献，并且说我肯定不知道是什么病。我就小小耍了一个赖皮，说不知道是什么病怎么查文献呢？他就说，看你还算上进，我就告诉你吧！原来是原发性中枢神经系统血管炎，而这个患者比较特殊的是还有静脉畸形。他亲自带着我去给这个患者做MRA。后来我写了病例报道，并且收集了一组病例，写成论文发表，还得了天坛脑血管病会议的优秀论文二等奖。这就是从现象去寻求本质的过程，因为影像学表现都有其内在的基础。

我用同样的思路诊断了颅内的动脉瘤样骨囊肿，诊断了被当做胰腺癌治疗的胰腺结核和慢性胰腺炎、诊断了脑内畸胎瘤、诊断了T1WI等低信号的黑色素瘤、诊断了DSA认为是血管畸形的小肠间质瘤等等，不胜枚举。为什么呢？因为每一个病变的影像学表现，所反应的是病灶内的病理、病生和生化改变；因为每一个病灶所在的部位、所表现出的症状、所发生的人群、所持续的病程都具有一定的特征性。这才是影像医生所应该具有的诊断思维，把诊断看作是一个完整的过程，而不是一个读片匠！

现在回头来看，我为什么在强调“华山诊断原则”——四项基本原则的同时，要讲老一辈说过的话？为什么把华山百年院庆时的展板拿出来？因为每一个学科的发展都是传承的过程，因为我们只有知道了影像医学的过去、现在和未来，才能成为一个真正优秀的影像医生！

杨玉斌

谢谢。

断层

受益匪浅

sunbodeyouxiang

学习了