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维之培养（四）
作为一个影像医生，什么时候才能对影像诊断有自己的感觉呢？如何训练自己对影像诊断的感觉呢？我之所以不说水平，是因为诊断水平不是自己说了算，而是由别人来评价的。与临床医生不一样，大多数三级医院的影像医生，只有升到到了高级职称才有可能被人认为有一定的水平，但实际工作中，升职称未必与诊断水平有关，更多与学位、论文、基金之类的有关。那么，在从事影像诊断的前十年甚至更长的时间内，如何让别人认为你有较高的诊断水平呢？
在我进入华山医院之后，被指定为冯晓源教授的学生，而我所听到的是，冯老师的诊断水平很高。放射科流传着冯老师的一些故事，最为人所津津乐道的，就是他作为住院医生的时候，经常在晚上到片库里面去复习所有自己写过的报告，去学习所有的随访病例；他是作为优秀住院医生直接攻读的博士，放射科的第一个国家自然科学基金是他主笔申请到的，虽然那时候他不是第一责任人；他晋升副教授的时候是上海医科大学最年轻的的副教授，而他读片时候的那种分析思路、归纳总结、严谨细致则是我们每一天都会看到的。虽然他后来当了主任、做了副院长、党委书记、复旦大学上海医学院的院长直至复旦大学副校长，虽然后来参加临床工作的时间少了，但他一直都保持着到科室主持读片的传统。
现在的放射科住院医生和研究生，在遇到他来读片的时候都很紧张，但其实在我做住院医生的时候，每一次读片都会很紧张。那时候冯老师是一定参加每天的早读片的，而作为住院医生，我必须准备好读片相关的所有资料，包括病史和体检、相关的化验和影像学（超声、核医学）资料、既往的影像学检查、本次检查的所有影像、自己的诊断和鉴别诊断以及拿出来读片想要解决的问题。现在PACS和RIS系统让我们在准备资料的时候便捷了很多，那时候却不是很容易，尤其是门诊或者外地的病人，等到我想去读片的时候，就发现资料很少，有时候就要硬着头皮拿出去读片，免不了要被冯老师教训。当时我还有些抵触情绪，觉得放射科只要看片子就可以了，干嘛那么麻烦去准备那些我认为没有关系的资料。但在读片的过程中，就会发现往往是缺乏这些资料导致无法得出明确的诊断，只好等病人拿报告的时候再补充。
为了避免再被冯老师教训，我就在检查的时候坐在机器边上，看着机器上出来的图像，如果需要的话就补充扫描或者补充病史等相关资料，如果我不在的话，就告诉技术员，一旦发现阳性患者，就让患者等我来了之后再走。每天下午，等到所有报告签核好归到报告中心的时候，我就去看我所写的每一份报告，看核片医生是如何修改的。这样势必增加我呆在科室的时间，好在我是真的住在医院里面，所以也很方便。几年时间下来，我读片的水平见长，报告质量提高，以至于核片医生最喜欢签核我写的报告，因为字迹清晰、无需修改。就这样，我玩机器比技术员水平高，写报告做诊断有了一定的感觉，开始对影像医学产生了更为浓厚的兴趣。记得又一次冯老师晚上到医院来加班核片，我正好在科里，就陪着他核片，又不懂的就随时问他，不知怎么的，就聊到了漏诊和误诊的话题，他说了很多漏诊和误诊的例子，然后看着我说，好像你没有什么漏诊和误诊？得到他这样的赞许，我自然喜形于色，他随即告诫我，你还嫩着呢，上面还有人替你把关，等到你自己签核报告的时候就知道责任重大了！然后告诉我，漏诊和误诊是不可避免的，也并不可怕，可怕的是不应该出现的漏诊和误诊，就是说，即便错了也要有充足的理由！
2005年我博士毕业与导师冯晓源教授在华山医院“小红楼”前面合影，与封面1995年在华山花园的合影相比，已经没有了学生气。当年底晋升副主任医师，开始逐渐走上影像医学专家的道路。
从跟随冯老师读片，我知道了放射科做诊断，仅仅依靠片子是远远不够的，诊断应该是一个复合工程，会看片子对放射科医生而言是最重要的，但绝对不是唯一的。他经常说，从发病和病程就应该大体知道是什么疾病了，譬如患者可以说出发病的时间点，就首先要考虑血管性疾病；发病虽然比较急，但没有明确的时间点，而是以周或月来表达病程的话，就应该首先考虑炎性病变；发病缓慢，患者往往说不出到底是什么时候，只是最近几个月甚至一两年出现症状且逐渐加重的话，肿瘤就是首先要考虑的。如果影像上看到的是肿瘤，但患者又能明确说出发病的时间点，那就是肿瘤发生了突然的变化，譬如累及周围结构而出现症状或者是肿瘤出血、囊变了。这一点我始终牢记，也在日后的临床工作中屡屡获益。譬如有一次去外院指导工作，一个医生拿了自己亲戚的片子来找我看，目的是希望咨询一下二次做伽玛刀是否合适。
患者是51岁的男性，半年前发现右侧基底节区病变，考虑为肿瘤且无法手术，所以进行了伽玛刀治疗，疗效很好。这一次右侧额叶又出现了类似的病灶，想咨询一下短期内第二次做伽玛刀是否合适。患者已经做过很多的检查，包括PET-CT，但没有发现除了脑内的其他病灶。我把伽玛刀前后的片子和这一次的片子反复看过一遍，又补充询问了病史，心里已经有了答案，就说这个病根本不需要做伽玛刀治疗！可想而知，不但这位医生，而是所有围着我的医生都非常惊讶！放射科医生开始纷纷猜测是什么病，有说是转移瘤的，只不过原发灶太小而没有发现，我就说，伽玛刀对脑转移瘤非常有效，即便发现了原发灶，也应该做伽玛刀啊；有说是胶质瘤或者胶质瘤病的，我就说，既然第一次疗效很好，就算是胶质瘤也应该继续伽玛刀治疗啊。看着大家急迫想知道答案的表情，我就说，这是寄生虫。
让我们再看看这个患者的情况：中年男性，既往体健，头痛二三个月检查发现右侧基底节区病变，影像学来看，右侧基底节区病灶范围不小，但增强之后仅见大片异常信号内小环状的淡薄强化，伽玛刀治疗后病灶几乎消失；此次右侧额叶的病灶比上次范围要小很多，但依然可见其内不太完整的小环状淡薄强化。总结一下，这是一个发病时间不长、前后发生的病灶，也就是多发病灶，用肿瘤来解释整个疾病过程有些牵强，而用寄生虫则可以解释。随之而来的问题是，为什么伽玛刀治疗有效呢？我的回答是，伽玛刀杀死了寄生虫，所以病灶才会消失。为什么会再次发生呢？那是因为寄生虫还在体内。为什么说是寄生虫呢？因为患者的发病过程是炎性或者肉芽肿性病变的病程，而且患者是江南水乡的人，喜欢鲜美的食物，自然意味着食物不够熟，自然也就有更多感染寄生虫的机会；而影像学的表现则是寄生虫脑炎期的表现，刚刚开始形成囊，所以没有囊虫病的典型表现；第二次出现的病灶与第一次几乎相仿，病灶范围缩小的原因也与伽玛刀治疗有关，因为伽玛刀既然能够杀死肿瘤细胞，自然也会让潜在的寄生虫死亡，但还有残存的活虫存在，所以会再次发生。
这个患者后来去寄生虫研究所做了检查，被证实是囊虫病，没有再次进行伽玛刀治疗，而是用药物治疗彻底解决了问题。在这个患者的诊断上，验证了两点：一是正确的影像诊断不能只依靠影像学，而应该综合各种相关的因素，这就是冯老师教给我的经验；二是误诊不要紧，只要误诊有足够的理由。这个患者虽然第一次被误诊了，做伽玛刀换了很多钱，但疗效很好，所以第二次还要来做伽玛刀；如果不是遇到我的话，依然会疗效很好，而且很可能经过第二次伽玛刀治疗，就再也不会出现新的病灶了。从影像学上来看，虽然患者得的是常见的囊虫病，但不是囊虫病的典型表现，误诊不是没有理由，所以后来患者并没有对第一次的伽玛刀治疗提出异议。如果不是第二次发病，或许我也不可能得出正确的诊断。这也告诉我们第三点需要引起重视的事情，那就是诊断是一个过程，因为疾病的发展本身就是一个过程，而影像学只不过是其中的一个断面而已，在疾病具有了典型表现的时候，我们所获得的这个断面就容易得出正确的诊断，但在疾病的早期甚至是晚期，反而不容易得出正确的诊断，因为早期表现不典型，而肿瘤在晚期都表现的差不多。
回到开始的问题，如何训练自己对诊断的感觉？那就是不断学习前人的经验，总结自己的经验，把影像诊断看作是诊断过程中的一环，不要害怕漏诊和误诊，而要从每一次的失误中总结经验，当每一份报告都不需要修改的时候，当每一次诊断都得到临床和患者认可的时候，就会有了自己对诊断的感觉，水平自然也就会在不知不觉中得到提高，也就会被别人看作是一个有水平的影像医生了 |
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发表于 2014-11-17 11:34
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发表于 2014-11-17 16:46