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现代医学快速发展，而影像医学则是进展最快的学科之一，虽然医学进步让我们掌握了更多的新技术，在诊断上有了更先进的手段，但医学同时又具有重要的经验成分，老医生或许对新进展不够熟悉，但水平依然是掌握众多新技术的年轻医生所望尘靡及，而我所熟悉的影像医学前辈，不但经验丰富，更能紧跟潮流，对新技术和新进展的学习掌握也是年轻一代的榜样。陈星荣教授自不待言，可谓活到老学到老的典范，在今年由华山医院举办的的磁共振论坛上发表了主题演讲，在东方放射学大会上做了专家点评；曹厚德教授也是终生学习的典范，他是静安区中心医院出来的著名专家，虽然退休十多年，在我担任静安区中心医院主任以后，依然聘请他担任顾问，而他也一直活跃在学术舞台之上，就在今天我还再次聆听他的讲座，从影像学的过去讲到现在并展望未来，每一次都会带给我深深的启迪，让我获益匪浅。老一辈学者的榜样力量，也是促使我深爱影像医学的重要原因，也是我一生学习的榜样和追求的目标。
2006年6月份，应内蒙古医院邀请，冯晓源主任将国家级继续教育学习班《影像医学新理论与新进展》办到呼和浩特市。从右向左依次为：杨和静、姚振威、梁宗辉、李克、牛广明、陈星荣、欧阳镛、冯晓源、杨世勋、刘士远、王颖、宋济昌。
对于影像诊断而言，经验到底有多重要呢？我进入华山医院放射科之后，从每一位老师那里都学到了很多，从我的导师冯晓源教授身上当然学到的最多，而从陈星荣教授和王恭宪教授身上所学到的经验也是难以历数。譬如，陈院长曾经认为病理科的诊断错了，然后带着我一起去找病理科主任，后来病理科主任将陈院长给他的病例拿到国外去诊断，结果证明陈院长是对的！病理科因此引进了更多先进的诊断技术，而我也第一次知道“金标准”原来也有错误的时候。我后来把这一组病例进行了收集整理，这就是容易被误诊为少枝胶质瘤的中枢神经细胞瘤。类似的是对动脉瘤的诊断，脑外科主任周良辅院士有一次找到我，是一例自发性蛛网膜下腔出血的患者，CTA诊断了动脉瘤，但MRA和DSA都没有发现，我就告诉周主任，动脉瘤形成血栓之后，MRA和DSA完全有可能无法发现，而CTA之所以能够发现的理由，在于动脉瘤的瘤壁有强化。后来，手术中看到的动脉瘤与CTA所见完全一致，所以从此以后，对怀疑动脉瘤的患者，华山医院脑外科常规要做CTA。
年轻的时候喜欢武侠小说，把读片看做是华山论剑，而所有到过华山放射科的人都知道，华山有一位绝世高手，我们说是华山的风清扬和孤独求败，他就是王恭宪教授。王主任当时是国家司法鉴定中心唯一的上海专家，是上海司法鉴定中心唯一的放射专家（时间久远，没有相关资料来证实，如有失误权当我记忆有误）。他是当年放射科唯一开设特需门诊的专家，来自全国各地的求诊者不可尽数。我年轻时好学，当时工作也不像现在那么忙碌，所以有空我就去王主任办公室看他核片和会诊。有一次，他在签核退休高干的体检胸片，抬头看一眼片子，然后低头签字。突然看到他在看了一眼片子低头签字的时候，在报告上写了起来，我就知道有漏诊了，但我怎么看片子都没有发现问题，他头也不抬说了一句，你看肋骨有问题吗？果然，有一根肋骨骨折！老年人体检发现的肋骨骨折，会不是病理性骨折呢？王主任告诉我，老年人骨质疏松、脆性增加，轻微的外伤就有可能造成骨折，所以通常没有明确的外伤病史，而且病理性骨折的表现也不一样。就是这么一件小事，让我学到了很多，首先是华山医院一直在强调的读片顺序必须严格遵守，那就是完整观察所有的图像和图像上所有的内容，这样才能减少漏诊；其次是学会对图像的解读，因为影像学表现所反映的是病理过程，看到的影像学表现要有合理的解释才能保证诊断的正确。
在我成为核片医生之后，养成的这一读片习惯常常让年轻医生像我当年一样感到惊奇。我们常犯的错误是视而不见，即只看到图像上我们所关心的东西，而忽略了更多的东西。譬如，有一次一个头痛患者的头颅MRI片子，年轻医生写的报告是头颅MRI未见明显异常，却漏掉了一个鼻咽癌；譬如腹痛的患者，报告是肝脏未见明显异常，却漏掉了一个胃癌；而像头颅MRI漏掉副鼻窦炎甚至垂体瘤、腹部CT和MRI漏掉肝肾囊肿甚至胃肠道肿瘤则比比皆是。胸片漏掉肋骨骨折也是常见的漏诊之一，有一次一个乳腺癌随访胸片的报告，漏掉了肋骨骨折，住院医生如同我当年一样，担心是病理性骨折，我就告诉他这是单纯的骨折，后来把患者叫过来询问病史，果然有在公交车上急刹车受伤的病史，正好到了随访的时间，所以申请单上只有乳腺癌随访而未写外伤病史。有一次头颅MRI平扫的报告是脑梗塞，我告诉住院医生漏诊了，他们几个人反复看片子，终于发现右侧颞叶有病灶，我告诉他们还有问题没有看出来，他们研究了好久都没有发现，我就告诉他们，这是鼻咽癌颅内侵犯，后来增强扫描证实了我的诊断。骨折漏诊是放射科最常见的纠纷，存在的问题也类似。有一次是外伤后的踝关节摄片，我写的报告，王主任核片，我写的是踝关节没有明显骨折，王主任让我看跟骨，果然漏掉了跟骨骨折。所以，作为放射科医生，遵循读片的原则和顺序，才是有效避免漏诊和误诊的关键所在。这也是影像诊断思维中需要严格遵循的最基本的原则之一。
在我成为高年住院医生和主治医生的那些年里面，从王主任那里更是学到了很多的东西。当年华山放射科读片，在冯主任做好总结归纳之后，总会征询王主任的意见，王主任往往是要言不烦，几句话强调一下需要特别重视的征象，这与他寡言的性格有关，当然也是因为冯主任的分析非常完善到位。我时常会在读片时想起王主任的话，随着从事影像诊断岁月的增加，也有了自己的体验。我当年学习CT和磁共振，拿着华山医院自己编写的神经系统影像学仔细研读，当年被我们看作是“红宝书”，但问题随之而来，似乎每一个脑肿瘤都是T1WI低信号、T2WI高信号且都有强化，都有囊变、出血、钙化和坏死，怎么来进行鉴别呢？而王主任告诉我们的就是，每一种脑肿瘤有特定的人群、部位、信号等表现，就是囊变、坏死、出血和钙化的概率和表现也不一样，而这些影像学征象的综合就能做出正确的诊断。我从冯主任那里学会了如何解释肿瘤影像学表现的病理基础和生物学习性，从王主任那里学会了如何区分不同征象在诊断中的价值，而那些具有诊断价值的征象才是我们需要特别重视和牢记的，譬如脑脓肿和淋巴瘤的DWI高信号、少枝胶质瘤的钙化之类。我多年前在华山医院总结了胰腺实性假乳头状瘤的CT和临床特征，讲过之后华山医院就很少误诊了，在国内的多次讲座中，都收到与会者的热烈反响，在今年的腹部放射学年会上，我进一步完善总结为“八项规定”，可谓是屡试不爽。
王主任的结肠癌还是冯主任亲自做上消化道造影的时候发现的，虽然冯主任当时已经很少亲自操作胃肠造影了，虽然那时候我的胃肠造影做得有口皆碑，但冯主任没有看着我操作，而是让我看着他操作，从上消化道造影发现了结肠癌，足以让我等感到学无止境了。虽然王主任在术后曾经一度回来工作，但最后结肠癌转移到了肝脏，也没有更好的治疗办法。我在他住院期间常去陪他聊天，他告诉我当年如何学习磁共振诊断的故事。因为华山医院是全国最早引进磁共振的医院之一，国外也没有太多的专业著作，所以都是在学习中摸索和总结经验，先靠脑血管造影做出诊断，然后再分析磁共振的片子，就这样一点点积累，写出了中枢神经系统CT和MRI一书，都是华山医院经验的总结和积累，与现在的学术著作主要是文献总结完全不同。王主任告诉我，冯主任的CT和磁共振足以继承并超越他，而他最为拿手的脑血管造影却是后继无人，随着黄祥龙教授离开华山去澳门，华山的神经介入一度以脑外科为主，造就了宋冬雷、冷冰等著名的脑外科神经介入专家，所幸黄祥龙主任的学生张晓龙教授在冯主任的支持下不断努力，才让华山放射科的神经介入再度崛起。
前几天与华山医院的几位教授一块吃饭，说到王恭宪教授，他们都说，王主任的去世不但是放射科的巨大损失，也是整个华山医院的损失。正是因为有王主任坐镇放射科，陈院长才有更多的精力从事医院管理，创出了一条“华山之路”，成为卫生部医改的典范，也让华山医院成为具有最多重点学科的全国著名医院，让周良辅院士带领的脑外科成为全世界最大的脑外科，让顾玉东院士开创了我国的手外科，让皮肤科这样的小科室成为年门诊量超百万的大科，放射科也成为全国最好的放射科之一。
在我做冯主任秘书的十年期间，其中一项工作就是管理放射科的随访，统计科室和每个人的诊断正确率。出乎所有人意料的是，王主任的错误率竟然在很多时候是最高的！其实仔细回想一下也就明白了原因，那就是他所面对的是全国各地来求诊的疑难病例，是我们很多专家都无法做出明确诊断的病例，而他的每一次误诊都能够写成文章，都有很多的经验值得学习。这也是每一位影像专家所必须面对的问题。我自己就有不少误诊的病例，就拿最常见的脑膜瘤和胶质瘤来说，就我自己看过的病理证实的何止上万例，但依然会有误诊。所以说学无止境，作为影像医生，我们所追求的是每一次诊断都完全正确，但这却是不可能完成的任务，而我们所能做的就是尽我所能，尽量避免漏诊，尽量减少误诊，总结每一次的经验，让自己的诊断水平不断提高。要做到这一点，培养良好的读片习惯和诊断思维就显得非常重要了，这也是促使我提笔的原因。 |
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发表于 2014-11-17 11:35
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发表于 2014-11-17 16:44
