开辟“报告书写”栏目的重要性

翁志蓬

影像科医生的最重要的日常工作，首推影像报告的书写！
影像报告的内容包括“影像所见”与“影像诊断”两部分，前者是对影像图片的客观的、详细的描述，后者则是通过影像所见得出的供临床参考的诊断意见。
影像报告与影像病例讨论的共同点，都要描述病灶的影像学表现；最大区别，前者是一个客观的描述，而后者侧重于诊断依据及鉴别诊断。
也可以这么说：通过“影像所见”，进行“病例讨论”，然后完成“影像诊断”。而这个“病例讨论”的过程，一般是不反映在影像报告书中的。
举个例子，典型的肝癌，我们在讨论时可以说“它具有典型的‘快进快出’表现，因此诊断为肝癌”，但是在书写影像报告时就不能这么写了，而应该这么描述“注射对比剂后动脉期肿物内见明显强化，静脉期肿物内造影剂迅速消退，实质期肿物密度低于正常肝实质……”
我的启蒙老师，我们科室的黄超骏医生在教我写ct报告书时说过一句话：“影像所见的描述，要达到让同行看了就知道你的结论是什么，才是完美”，对我启发很大，虽然实际工作中是很难达到这个要求的，但还是我一直努力的目标。
我在初学报告书写的时候，是一字不漏地将上级医生的报告书抄下来，边抄边体会他们这么写的目的是什么，能得出什么结论。出去进修时也抄带教老师的报告书，收获非常大。
但是距我最后一次进修，8年过去了！这8年来，再没有人修改我的报告书（因为我们科室没有实施“二级签名”制度），而枯燥单一的工作，也将进取心慢慢地磨去，如今的我，诊断水平也许有所提高，但报告书的书写，却是越来越马虎了！
因此觉得很有必要开辟这个栏目，与同行们共同交流学习探讨影像报告的书写规范，以提高影像报告书书写水平。

打算从以下几方面入手：
一、原则是通过病例实例图片进行讨论，而不提倡没有图片，泛泛而谈。
二、探讨的范围，普放、ct、mri、b超、ect，全都可以。
三、首先是正常影像报告的书写规范。
四、其次是典型影像学征象的书写规范。
五、最后是最让人饶头的，不典型的征象，不能明确具体部位的病变，如何描述才能“客观公正”。
六、病例的来源，可以是工作中遇到的病例，也可以是从我们的网站中选取病例进行讨论。

jiajie

支持开辟“报告书写”栏目。
一张报告但也许在临床大夫看来就可以体现我们水平高低，对我们自身的威信影响很大，我会在这里吸取大家的优点来弥补我的不足。

祝愿本栏达到“与同行们共同交流学习探讨影像报告的书写规范，以提高影像报告书书写水平”的目标。

x线诊断报告

x线诊断报告直接关系到病人的诊断、治疗、预后几个方面，而且在医院及院外又体现了医院放射科的水平和面貌。所以x线诊断报告的书写务必认真，切忌草率。书写x线诊断报告应注意以下几点：

（一）：书写x线诊断报告时，首先要检查照片的质量是否符合诊断要求。
（二）：要做到三查、三对，即查片号，日期和左右号，对姓名、申请单和照片。
（三）：要正楷书写报告，文字要清楚、整齐、不许涂改和加减字，否则应重新抄写。
（四）：按医院规定的标准格式和内容书写。内容分叙述部分和印象部分，在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写x线所见，印象可以有几个，可按先重后轻，先病变后先天异常，在解剖变异的顺序排列。除文字描述外，也可辅以示意图，最后在讨论中提出某种或几种可能性。
（五）：要用x线诊断学术语进行描写。
（六）：要针对临床医师提出的要求和目的进行有针对性的重点突出的回答。
（七）：遇到疑难病例，应客观地提出x线所见，应向临床科室提出资料和线索，或提出进一步检查意见。
（八）：报告的文字要简明扼要，书写的位置不宜过高或过低，要排列适中。
（九）：报告的结尾必须签署书写报告者的全名。
（十）：报告应一书两份，科室留一份备查。

[本贴已被 jiajie 于 2006-7-12 21:21:36 修改过]

lkc8963

支持开辟“报告书写”栏目。
一张报告但也许在临床大夫看来就可以体现我们水平高低，对我们自身的威信影响很大；也许一张报告会让我们卷入可笑的官司，带来一些不必要的麻烦；我会在这里吸取大家的优点来弥补我的不足。

祝愿本栏达到“与同行们共同交流学习探讨影像报告的书写规范，以提高影像报告书书写水平”的目标。

希望大家踊跃跟帖，各抒己见！！

守望可可

敬佩翁志蓬老师的勇气和敬业精神！我们大家都应该积极响应，逐步规范自己的报告内容，并最终达到统一和完美。说不定以后我们发报告也可以象超声科一样，利用某一软件，只需填写一下测量数据值就可以打印出漂亮而规范的报告来。

逸风

首先很感谢各位老师和管理员提供这么一个自我判定和自我改进的平台,真心感谢!!
报告的书写的重要性我们大家都能深刻体会,我也不再赘述.
我觉得报告在尊重客观事实的前提下,对于正常或典型病历一般力求简明扼要,比如说骨折,我个人认为没有必要描述透亮线什么的,直接说骨皮质或/和骨小梁连续性中断就可以；对于比较复杂和非典型病历,在眼见为实的客观描述下,尽量简单明了的表述或影射诊断医生的逻辑推理,最后得出诊断意见.其实也就是翁管理提倡的鉴别过程,我认为很重要,尤其是对诊断结果的说服力,只不过我觉得这个过程力求简单明了而已.
呵呵,个人想法,不到之处请大家指教!再次感谢各位老师~~~~
敬礼!!

leesen

支持站长！我看贴后感慨颇多！想当初，我也是从抄报告开始的，至今还保留着实习、进修时的笔记本。工作中我常常看见报告中没有描述，而诊断里突然冒出一个诊断的现象。有些医生甚至自我开脱说，临床医生又不看描述，只看结果，其实这是很不科学的。虽然科室里我的报告写得比较详细，但有时一些少见病的征象描述上感觉心里没底，又是不得不重新翻翻教科书温习。有时在描述甚至措辞上面，往往有很多学问，它是一个人的影像基本功的体现。
报告专栏的开辟，是网站不断发展提高和自我完善的必然结果，当然对网站里的年轻同志是一大提高，但对资历深的同志也为尝不是个学习和鞭策，因为你们的身后有许多年轻同志也许正在学习和模仿您写报告，所以你们可不能误人子弟 呀！

lihaiwen781019

很好，正确书写报告能体现一个医生的水平。但是在当前“医闹”行为很猖獗的情况下，有时候报告书写的模糊一点，对自己有时候是有利的。

venzasy

看了版主与管理员的贴，很受感动，没想到，我从学校毕业出来，现在在工作中，还能遇上这样严谨治学的老师，真是有福气，当初实习时就感觉写报告是我最难过的时候，有时很多病看了知道是怎么一回事，就是笔在手上咬烂了，还没写出一个字。现在虽然好些了，但是一些病而是不太知道怎么写。而且，尤其是现在还有下面卫生院的医生到我们这儿来进修，还要我去教他。真正体会到当老师不易啊，记得有句话叫给人一碗水，自已得先有一桶水。所以得多学习，以免落人笑话。真心祝愿，栏目越办越好。

王加美

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CTBIN

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