特发性间质性肺炎的最新分型和hrct
陈起航 卫生部北京医院放射科
特发性间质性肺炎的最新分型和hrct
特发性间质性肺炎是一组复杂的肺部弥漫性疾病。liebow于60年代末期根据不同的组织学表现把慢性间质性肺炎分为五型：普通型间质性肺炎（uip-usual interstitial pneumonia），脱屑型间质性肺炎（dip-desquamative interstitial pneumonia），淋巴细胞型间质性肺炎(lip-lymphocytic interstitial pneumonia)，巨细胞性间质性肺炎（gip-giant cell interstitial pneumonia）和细支气管炎伴间质性肺炎（ bip-bronchiolitis obliterans interstitial pneumonia）。
1994年katzenstein发现并报告了一种新的类型，即非特异性间质性肺炎（nsip-nonspecific interstitial pneumonia）。也有其他新的类型如呼吸性细支气管炎并间质性肺病 (rb-ild respiratory bronchiolits-associated interstitial lung disease)。 由于分类比较混乱，1997年katzenstein等人提出新的分类系统，保留了uip，dip，增加了rb-ild，nsip和aip (急性间质性肺炎acute interstitial pneumonia)。同年muller 和culby提出相似的分类法，即uip，dip， nsip， aip 和boop（细支气管炎伴机化性肺炎）。
2001年六月美国胸科学会和欧洲呼吸学会经协商，统一公布了新的分类法，并根据临床上相对的发病率，排列如下：特发性肺纤维化（ipf），非特异性间质性肺炎（nsip），隐匿型机化性肺炎（cop），急性间质性肺炎（aip），呼吸性细支气管炎并间质性肺病 （rb-lid），脱屑型间质性肺炎（dip）和淋巴细胞型间质性肺炎（lip）。
1. 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis）
特发性肺纤维化（ipf）也称纤维性肺泡炎，特发性间质性纤维化，是最常见的间质性肺部疾病。特发性肺纤维化是一种慢性进行性疾病，原因不明但可能与免疫，基因异常和病毒感染有关，组织学活检显示为uip表现。
病理学上，特发性肺纤维化病人呈典型的寻常型间质性肺炎（uip）。大体标本上可见不规则线状纤维化及直径１~２毫米的小囊腔，晚期呈无数个直径５~１０毫米的囊状气腔，所有改变均以两下叶最为显著。低倍镜下呈不均匀改变，正常肺，间质炎症，纤维化和蜂窝改变交错在一起。特发性肺纤维化的最特征性改变之一是在同一活检标本上通常可见正常组织，活动性炎症和纤维化并存。
本病好发年龄为４０~６０岁，通常大于5０岁，男性的发病率略高于女性，临床上多无特异性，典型的表现为进行性呼吸困难和干咳，开始为活动后呼吸困难，晚期呈静息时呼吸困难。杵状指常见，听诊于吸气未有爆裂音。肺功能检查为限制性通气障碍和弥散功能障碍，并肺容量减少。本病预后差，从诊断起平均存活期间3.5年。
１０~１５％的病理证实的病人胸片是正常，因此胸片正常并不能除外肺间质纤维化，最常见的胸片表现是两肺底外周网状阴影，通常呈两侧性但不对称，常伴下肺容积减少，最后呈广泛蜂窝样改变。
早期，ｈｒｃｔ呈中下肺胸膜下斑片状，磨玻璃或实变影，进一步发展时，纤维化成分逐渐增多，呈不规则线状影，小网状影及蜂窝阴影。肺内间质增厚是本病的常见表现，小叶内间质增厚也是引起肺血管，支气管的不规则界面征表现。许多特发肺纤维化病人表现为以蜂窝状阴影为主，不同文献报告有明显差别，蜂窝状影的发生率为20~90%，小叶间隔增厚不是本病的常见表现，而且在有蜂窝阴影的病人中，小叶间隔增厚主要见于相对正常的肺野。在治疗后复查的病人中，磨玻璃影可有减少和好转，但更多病人进展为纤维化或蜂窝影。
蜂窝状阴影通常为病变的晚期表现，提示为不可逆改变。其它表现包括小叶内细支气管显示，这是由于细支气管周围间质增厚，或小叶内纤维化引起的牵引性扩张所致，使小叶正常不能显示的细支气管变得可见。晚期广泛纤维化可导致较大支气管的扩张扭曲。
特发性肺纤维化活动性的估计主要依*hrct上磨玻璃影的范围。目前，大多数学者认为特发性肺纤维病人中，磨玻璃影的范围提示可能对激素治疗有反应，而纤维化的范围是预计存活时间的主要因素。
虽然开胸肺活检或胸腔镜肺活检仍然是本病的确诊手段，然而由于其病理学基础是uip，而这种改变可见于多种其它弥漫性肺疾病。因此本病的诊断主要依据病人的临床表现，hrct改变，排除了结节病、肺嗜酸细胞肉芽肿、结缔组织病、石棉肺或慢性过敏性肺泡炎，且无其它有害气体，污染环境接触或无相关药物使用史后才作出诊断。
2. 非特异性间质性肺炎（nsip）
非特异性间质性肺炎是1994年由katzensten 和fiorelli提出的新类型，以区别于传统间质性肺炎分型的其它类型，另外临床上这些病人的预后明显好于uip的病人。nsip还可分为三个亚型：细胞亚型，混合亚型和纤维亚型，主要根据间质炎症和/或纤维化的程度，其预后也有差别。
nsip的发病年龄明显低于uip，约低十岁或更多，偶可见于儿童，无性别差异，大多数病人起病是逐渐形成的，少数人可呈亚急性发作。常见症状是气短，咳嗽和乏力，体重减轻。杵状指并不少见，听诊有爆裂音，与肺底或弥漫性。肺功能呈限制性通气障碍但比uip较轻。
组织学上，细胞亚型的nsip主要表现为肺泡间隔的炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主和少量浆细胞；而纤维亚型的nsip呈肺泡间隔内由于纤维化而增厚，可伴或不伴少量炎症细胞。细胞亚型的nsip虽然比纤维亚型的nsip少见，但其预后明显好于后者。
大多数nsip病人中hrct可见两肺磨玻璃阴影，最常见呈两侧胸膜下对称性改变，约1/3病人的唯一表现是两肺磨玻璃阴影。磨玻璃阴影是病变区域内不同程度的间质炎症和纤维化引起均匀的间隔增厚的结果。另外，约50%的病人可见不规则条状或网状阴影，可合并牵引性支气管扩张，一般认为蜂窝影和实变影相当少见。在不同文献中，蜂窝影，结节影，实变影和支气管血管束增厚的发生率有明显的差异这可能是他们各自不同的病例数的差异，更重要的是可能各自对nsip病理诊断的经验和标准的差异有关。
hrct对病人治疗后的复查有较大的价值，当hrct显示磨玻璃影明显减少时，肺功能也有明显好转。
3. 隐匿型机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia, cop）
隐匿型机化性肺炎是1983年davison等人首次提出，1985年epler等人在描述相似改变的病例称为boop。为了避免与气道疾病相混淆，另外许多疾病均可引起机化性肺炎，因此，最新分类法把特发性的机化性肺炎命名为隐匿型机化性肺炎（cop）。
本病的发病年龄平均55岁，典型发病时间较短，平均少于三个月，通常伴有不同程度的咳嗽和呼吸困难，可有清痰，甚至浓痰，因此一般被怀疑是下呼吸道感染并通常使用了一个或几个疗程的抗菌素。肺功能呈限制性通气障碍，可伴轻度阻塞性改变。大多数病人在口服皮质激素后完全恢复，但部分病人在减量后或停药后可复发。
组织学上的特点是远段气道腔内的机化性纤维化，主要累及肺泡管和肺泡，伴或不伴细支气管腔内息肉，呈灶性分布。
ct和hrct上，绝大多数病人可见肺内实变影，其中几乎总是有充气支气管征，病灶主要分布于胸膜下或支气管周围，下肺野常见，实变影区域常有轻度柱状支气管扩张。磨玻璃影约见于60%的病人；部分病人可见多发的小结节影，边缘多不规则，内可见充气支气管，也可见胸膜凹陷征，毛刺影。胸腔积液少见。大多数病人在治疗后能完全吸收，可残留少许条索影。
4. 急性间质性肺炎 (aip)
急性间质性肺炎是一种不明原因的急性进行性疾病。
临床上，本病的发病年龄范围较大，平均50岁，无性别差异。病人开始常有类似上呼吸道感染表现，几天后进展为呼吸困难，平均从第一个症状出现到有明显症状少于三周。肺功能检查呈限制性通气障碍伴弥散量减少，低氧血症出现早并迅速引起呼衰。目前，本病仍无有效的治疗方法，大多数病人死于发病后1~2个月内，仅少数可完全恢复。
组织学上改变呈弥漫性肺泡损害，急性期表现为肺泡壁水肿和炎症细胞浸润，肺泡透明膜形成；机化期主要呈肺泡间隔内纤维母细胞和ii型肺泡细胞增殖，同时小到中等动脉中常有血栓形成。
ct和hrct上，最常见是两肺磨玻璃影，其次是支气管扩张和肺结构扭曲。在渗出早期，磨玻璃影呈两侧灶性分布，可以小叶间隔为界而呈地图状分布，磨玻璃影倾向于弥漫分布，而无上肺或下肺，胸膜下或中心性分布差异。大多数病人还可见实变影，但不如磨玻璃影常见，也呈弥漫分布。小叶间隔增厚少见，蜂窝影仅见于后期纤维化。少数能存活病人可见磨玻璃影和实变影明显吸收，但常残留低密度灶，囊状影，网状影和伴非坠积部位的肺结构扭曲。
5. 呼吸性细支气管炎并间质性肺病 （rb-lid）
呼吸性细支气管炎(r是吸烟者的一种常见肺内组织学改变，其特征性表现是一，二级呼吸性细支气管炎内可见含色素的巨噬细胞，但病人很少有临床症状，可有很轻的小气道功能异常。然而，当少数rb病人表现为间质性肺部病变且伴明显的临床症状，异常肺功能和影像学改变时，即成为呼吸性细支气管炎并间质性肺病（rb-lid）。
临床上，大多数病人有轻微的临床症状，主要是慢性咳嗽，逐渐明显的气短或呼吸困难，发病年龄较年轻，约30~50岁，男女比例为2:1。本病患者戒烟后病变可好转，肺功能检查通常呈限制性通气障碍，可合并阻塞性通气障碍。本病的预后好，皮质激素治疗有效。
ct和hrct上，最常见的表现包括小叶中心结节，磨玻璃影，支气管壁增厚和上肺分布为主。少数病人可见网状影，但倾向于下肺分布，另外常伴小叶中心性肺气肿。小叶中心结节的大小与巨噬细胞聚集的程度和呼吸性细支气管慢性炎症的程度有关，而磨玻璃影主要是巨细胞填充于肺泡腔和肺泡管。
6. 脱屑型间质性肺炎（dip）
脱屑型间质性肺炎是传统的间质性肺炎分型，但其内容已与liebow当年的定义有明显的差别。现在认为本病肺泡内巨噬细胞聚集而不是ii型肺泡细胞的脱屑，而且原来dip的相当部分现以归类为rb-lid。
临床上主要见于40~50岁的吸烟者，男女比例为2:1，症状较轻，呈干咳和气短，逐渐加重，可在几周至几月后进展为呼吸衰竭，约半数病人有杵状指，肺功能检查呈正常或轻度限制性通气障碍。皮质激素治疗有效，预后良好。
组织学上，dip的特征性改变是远端气腔的大量巨噬细胞聚集并呈弥漫受累，肺泡间隔的浆细胞浸润并增厚，但纤维化不明显。
hrct上，所有病人均可见磨玻璃影，是本病的标志，主要位于肺外围且中下肺明显。少数病人可呈灶性分布或弥漫分布。其它表现包括不规则条状影和网状影，但限于病变广泛且一般位于下肺。蜂窝影少见，也仅见于病变广泛者，且通常较轻并局限于下肺外围。经激素治疗后磨玻璃影可完全消失，但少数磨玻璃影可进展为网状影。
7. 淋巴细胞型间质性肺炎（lip）
淋巴细胞型间质性肺炎也是传统的间质性肺炎分型，根据liebow当年的定义的这一类型病变，许多病例发展为淋巴瘤，应归类到肺淋巴增生性疾病。虽然常规组织学检查很难把它们与特发性lip区别开，但采用免疫组化已能区别之，因此保留了这一类型。
其组织学特点是广泛肺泡间隔的淋巴细胞浸润，另外肺淋巴管内的淋巴滤泡常见。特发性lip的发生率很低，其临床表现不明确，一般认为女性多见，可见于各种年龄，但典型为50~60岁。起病缓慢，呈逐渐增多的咳嗽，气短等。
ct和hrct上，最常见的表现两侧弥漫分布的磨玻璃影和模糊小结节影，其它包括血管周的薄壁囊状影和蜂窝影，网状影不少见，偶可见广泛片状实变影。
总之，上述七种特发性间质性肺炎，它们的诊断应该是临床，影像学和病理学的综合诊断。这种诊断与单纯病理学诊断有一些差异，因为病理学诊断包括特发性和有病因的间质性肺炎，两者不能区分，例如病理诊断为uip，临床上可以是多种胶原血管性疾病和石棉肺所致，也可以是特发性肺纤维化。因此，在特发性间质性肺炎的诊断过程中，需要临床，影像学和病理学三方的紧密合作才能作出正确诊断。临床医师的主要任务是了解病人的起始症状，病情进展，有无合并其它疾病，特别是胶原血管性疾病，免疫缺陷性疾病，环境因素性疾病如职业病，吸烟史，药物使用情况，恶性肿瘤病史和家族史等；影像医师是确定有无典型的uip影像表现，尤其是hrct表现；如果呼吸科专家和胸部影像专家确定其表现足于做出有信心的ipf诊断，而无须进一步病理活检。影像学检查的其它目的是除外一些非特发性间质性肺炎的疾病以及提供进一步活检部位。对其它特发性间质性肺炎的诊断，胸外科的肺活检术是必须的，因为大多数这些疾病是可以治疗的，但是几乎所有对特发性间质性肺炎的治疗都有潜在的严重危险因素和副作用，因此在无明确诊断时，不能冒这种危险。
[本贴已被 翁志蓬 于 2009-6-14 23:48:51 修改过] | 
发表于 2004-12-2 21:45
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发表于 2004-12-4 17:12