放射科普通X线检查报告书写规范

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普通x线报告单书写内容
普通x线报告单是根据普通x线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通x线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一致。一般情况下，一份规范的普通x线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容：

（1） 一般项目。包括姓名、年龄、性别、x线号、x线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室和床号、和x线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。
（2） 描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上，将x线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。①  对描述内容分清主次，重点突出，先异常后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。② 应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需 “点到为至”，切忌处处长篇大论。③ 报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这需要书写者有一定的写作能力。④ 影像术语运用确切。词语一定要使用影像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。⑤ 不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。⑥ 复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。 ⑦ 必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。
（3）x线提示（x线诊断）。应在按全面观察的基础上，根据描述内容，以x线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。x线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，x线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和x线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。
（4）提出建议。通过x线检查，如有下列情况者应提出建议：
① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；
② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；
③ 不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进一步作ct或支气管镜检查；
④ 其他一些原因。
（5）诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。
总之，一张理想的x线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。

[本贴已被 翁志蓬 于 2009-1-16 23:12:11 修改过]

[本贴已被 蚂蚁 于 2009-2-3 10:24:04 修改过]

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常用各系统普通x线检查诊断报告书写规范

普通x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通x线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通x线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供同行参考。

一、胸部x线报告书写规范
1、观察范围：
胸廓：对称性、有无畸形、骨骼情况（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。
纵隔：气管位置是否居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。
心脏及大血管：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
肺野：肺野透亮度是否正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，分布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度，有无空洞等等情况。
肺门：位置、大小、形态结构、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
胸膜：有无粘连，钙化等异常改变。
需与透视相结合者，将透视所见详细记载。  
2、胸部x线报告范例：
例1. 胸部后前位片示：
双侧胸廓大致对称，双肺野透亮度如常，内未见异常密度影，肺纹理清晰、走行自然；肺门结构正常；心脏及大血管影无异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异常，余（－）
印象诊断：胸部后前位片未见异常
例２. 胸部正位片示：
胸廓对称，肋间距等宽，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影无异。双肺野内未见异常密度影，肺纹理清晰，走行自然；肺门结构不大；；双膈顶光整，肋膈角清锐；余（－）
印象诊断：心肺膈未见异常
例3（推荐）. 胸部后前位及左侧位片示：
胸廓大致对称，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影在正常范围；双肺野内未见异常密度影，肺纹理清晰，走行自然；肺门结构正常；双膈顶光整，肋膈角清而锐利；胸片所示骨质结构及软组织未见异常，余（－）
印象诊断：胸部后前位及左侧位片未见异常
例4.             胸部后前位及左侧位片示：
左上肺野内可见多发片状高密度影，部分边界清楚，部分模糊；其中一片阴影中可见一内壁较光整之透亮影，结合正侧位片，符合空洞表现；另可见一密度致密小结节影（钙化）及两条与肺门相连的条索状高密度影（纤维化），左肺门结构上移；余心膈（－）
印象诊断：左上肺慢性纤维空洞型肺结核


二、心脏平片x线诊断报告书写规范  
1、摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
2、观察范围：
胸廓：对称性、有无畸形、骨骼情况（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。
纵隔：气管位置是否居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。
心脏及大血管：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。心外形增大时要描述心影类型，增大程度，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
肺野：肺野透亮度是否正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，分布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度，有无空洞等等情况。
肺门：位置、大小、形态结构、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
胸膜：有无粘连，钙化等异常改变。
需与透视相结合者，将透视所见详细记载。
2、胸部心脏平片x线报告范例：
例1. 心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位示：
胸廓大致对称，双肺野清晰，内未见异常密度影，肺纹理走行自然；肺门结构正常；心脏呈斜位，各弓影未见增大，心胸比率<０.５，大血管影无异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异常，余（－）
印象诊断：心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位未见异常

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七、消化道造影x线诊断报告书写规范
（一）、食道造影诊断报告书写规范
1、观察范围：
（1）造影前，胸、腹部常规透视情况。
（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻，充盈缺损、狭窄、龛影，移位。
（3）食道粘膜情况；
（4）食道壁柔软度、扩张度、蠕动及排空。
（5）贲门钡剂通过情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况，贲门粘膜情况。
2、食道造影x线报告范例：
例1：食道气钡双重造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（－）；食道及贲门过钡顺利，其位置、形态、管肠横径未见异常，各段充盈良好，边缘光整，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；管壁柔软，蠕动及排空可。余（－）
x线诊断：食道气钡双重造影未见异常。
例2：食道气钡双重造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（－）；钡剂于食道中段（第九胸椎水平）受阻，可见由左后壁突向管腔的充盈缺损，致管腔偏心性狭窄，病变长约3.5cm，粘膜破坏，管壁僵硬。余食道及贲门（－）
x线诊断：食道中段癌（蕈伞型），建议胃镜活检。
例3：食道造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称；钡剂于食道上段（胸骨柄水平）受阻，可见一大小约0.5*1.0cm长卵圆形充盈缺损，致钡剂分流，粘膜未见明显破坏。余食道中、下段及贲门（－）
x线诊断：结合病史，食道上段异物（枣核）。
例4：食道气钡双重造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（－）；食道及贲门过钡顺利，食道中段（第九胸椎水平）左前壁可见突出管腔的囊袋状突起，轮廓光整，大小约1.2*1.5cm，内排空稍差，可见小液平面；卧位钡剂排空后，内可见与食道相连的粘膜，管壁柔软。余食道及贲门（－）
x线诊断：食道中段憩室。
（二）、上消化道造影诊断报告书写规范
1、观察范围：
（1）胸、腹部常规透视情况，以及胃泡位置、大小、内有无食物滞留，肠腔有无梗阻征象。
（2）食道有无异常。
（3）贲门有无异常。
（4）胃部：类型、位置、张力、充盈及粘膜等情况。
（5）胃壁柔软度、移动度、蠕动、排空程度。
（6）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。
（7）十二指肠各部形态，功能变化。
2、上消化道造影x线报告范例：
例1：上消化道造影示：
造影前10分钟，肌注654－2注射液10mg
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（－）；食道及贲门过钡顺利；胃呈钩型，张力中等，胃底、体、窦充盈良好，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空可。十二指肠球部形态规整，余各部（－）
x线诊断：上消化道低张双重对比造影未见异常。
例2：上消化道造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（－）；食道过钡顺利，贲门畅；胃呈无力型，张力低，胃角切迹低于髂连线3.5cm。胃底、体、窦未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。十二指肠各部（－）
x线诊断：胃下垂。
例3：上消化道造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：食道过钡顺利，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃体小弯侧可见突出胃轮廓之外的小三角形龛影，基底光整，大小约1.0*0.5cm，粘膜纠集至龛影边缘，未见粘膜中断。切线位可见项圈征，未见裂隙征及指压痕，病变对应之大弯侧可见固定切迹。余胃未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。十二指肠各部（－）
x线诊断：胃小弯侧良性溃疡，建议胃镜活检除外其它。
例4：上消化道造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验（－）；钡剂于食道胃交界处通过受阻，可见由贲门小弯侧突向管腔的不规则充盈缺损，累及邻近胃体小弯侧，致管腔偏心性狭窄，病变约1.5*2.4cm，粘膜破坏中断，贲门壁僵硬变形。胃呈鱼钩型，张力中等，未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁柔软，蠕动及排空差。十二指肠各部（－）
x线诊断：贲门癌，建议胃镜活检确诊。
例5：上消化道造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：食道过钡顺利，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃窦大弯侧轮廓失常，可见突向胃腔内的不规则充盈缺损，表面不规整，大小约2.5*3.2cm，粘膜破坏中断，胃壁僵硬变形，未见蠕动。余胃未见充缺及龛影，粘膜未见破坏；胃排空差。十二指肠各部（－）
x线诊断：胃窦癌，建议胃镜活检确诊。
例6：上消化道造影示：
常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异常。
多轴观察：食道及贲门过钡顺利，粘膜光整；胃呈钩型，张力中等，胃各部充盈良好，粘膜光整；胃壁柔软，蠕动及排空可。十二指肠球部充盈形态不规整，可见“激惹”

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六、急腹症平片x线诊断报告书写规范  
1、观察范围：
立位片、卧位片：
（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。
（2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。
（4） 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
（5） 立位片重点观察胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、急腹症平片范例：
例1：立位腹平片示：
双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。腹部未见异常高密度影及肠腔积气，积液征象；所见骨性结构未见异常。余软组织（－）
x线诊断：立位腹平片未见异常。
例2：立位腹平片示：
双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。中下腹部可见多个（约6个）气液平面，呈“阶梯”状排列，异常扩张的肠腔粘膜呈弹簧状；结肠未见异常扩张。所见骨性结构未见异常。余（－）
x线诊断：低位小肠机械性梗阻。
例3：立位腹平片示：
双侧膈顶光整，肋膈角清，双膈下可见新月状低密度影；肝脏及胃泡位置下移。左上腹部可见部分肠腔扩张；结肠脾曲异常扩张。所见骨性结构未见异常。余（－）
x线诊断：气腹，提示消化道穿孔（结合病史，十二指肠球部溃疡穿孔可能性大）。

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（四）、脊柱病变x线诊断报告书写规范
1、观察范围：
（1）脊柱序列、曲度变化情况。
（2）所见各椎体形态、大小、密度是否正常，病变的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）椎体附件骨质结构有无异常。
（5）软组织特别是椎旁软组织改变情况，如腰大肌。  
2、脊柱病变x线诊断报告范例：
例1，颈椎正侧位片示：
颈椎序列整齐，生理曲度存在；颈1－颈7椎体形态、大小、密度未见异常改变。所见椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质结构未见异常，椎旁软组织（－）
x线诊断：颈椎正侧位片未见异常。
例2，腰椎正侧位片示：
腰椎序列整齐，生理曲度自然；所见椎体形态、大小、密度未见异常改变。椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质结构无异，腰大肌无肿胀，余（－）
x线诊断：腰椎正侧位片未见异常。

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附：左权县康复医院x线诊断报告单 样式
左权县康复医院影像科
x线诊断报告单
姓 名               性 别          年 龄           科 别               
住院号：            病室         床号           门诊号：     
临床诊断：

既往x线检查情况：


检查时间：            检查部位：            检查方法：   
x线号：       共摄片    张          摄片医生：
造影剂用法：


x线检查所见：












x线印象：


   
医生&#61472；刘国红       年  月  日
此报告仅供医生对本次检查结果参考，不作其它证明之用，报告审核签字后生效                  
电话：0354－8631588

[本贴已被 liugh 于 2009-1-2 21:00:26 修改过]

liugh

[本贴已被 liugh 于 2009-1-2 21:04:47 修改过]

qc80012345

‘双肺野透亮度如常，内未见异常密度影’不矛盾吗？既然是如常，那里还存在异常密度影呢？

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学习了,谢谢

jinguoji

谢谢提供！