B0001肝脏超声

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患儿女性,6个月,因腹胀、发热入院检查。发现肝脏病变，如图。
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[本贴已被 guojx 于 2005-9-27 16:12:51 修改过]

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超声表现：肝脏体积明显增大，形态失常，肝左叶及右叶大部分实质回声减低，其内可见多个大小不等的高回声结节，部分相互融合。病变区与肝实质分界清。
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考虑：肝脏恶性肿瘤，提示肝母细胞瘤可能性较大。
依据：1.病变体积较大；2.边缘清晰但无包膜；3.病变为实性不均匀回声，可见结节样高回声结构，内部管道系统受压变形、狭窄；4.内部显示血流。
分析：根据病变较大内部结构符合恶性特征，结合患者年龄、症状及发病率，考虑肝母细胞瘤可能性大。
鉴别：本病例颇俱特征，但仍需其他恶性肿瘤及脓肿鉴别。
肝母细胞瘤的有关资料：
肝母细胞瘤是小儿最常见的肝脏原发性恶性肿瘤。小儿肝脏原发性恶性肿瘤中肝母细胞瘤占60%左右，肝细胞肝癌30％左右，其它有恶性畸胎瘤、肝脏胚胎性肉瘤等。大多数在6岁之内发病，其中2岁之内发病占三分之二。
发病原因：近年应用分子生物学研究表明肝母细胞瘤的变异基因位于第十一染色体长臂，与wagr基因位置相近，所以临床常在肝母细胞瘤和肾母细胞瘤同时发病的病例，并可解释胎儿嗜酒综合症患儿易发肝母细胞瘤。近年更多学者认为母亲使用避孕药物与肝母细胞瘤发病密切相关，并应用免疫过氧化酶染色证实肝母细胞瘤可产生绒毛膜促性腺激素（hcg），雌激素和孕激素受体在肝母细胞瘤也已被测定，进一步提示性激素与肝母细胞瘤的发生密切相关。
（2）病理和分类：肝母细胞瘤多为发生在肝脏某一叶的单发性肿瘤，可使肝叶变形、移位，当肿瘤增大时可呈多结节伸延到肝间质及肝门区组织。肿瘤切片可因分化程度不同而颜色不同：分化较好的肿瘤可有黄绿胆汁色，质地较均匀，看见窦状胆管和血管；而分化较差的肿瘤多呈白色，有出血和坏死灶。
肝母细胞瘤在组织上可分为6个类型：胎儿上皮型、胚胎和胎儿上皮型、
巨柱型、小细胞未分化型、上皮和间叶混合伴畸胎特征型、上皮和间叶混合不伴畸胎特征型。不同的组织类型的分化程度有很大区别，高分化的胎儿上皮型预后最好，而胚胎、未分化型的预后较差、而与间质组织混合，含有胆管、骨骼、软骨等组织的伴畸胎特征的肝母细胞瘤预后相对未分化型仍较好。
（3）临床表现：小儿肝母细胞瘤多以进行性腹胀或右上腹无痛性肿块就诊。肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加而使患儿有呼吸困难、端坐呼吸，并常因肝功能损害、胃肠道受压而有厌食、疲倦，中晚期者多有消瘦、乏力等恶液质表现。个别患儿因肿瘤破裂出血而有急腹症表现；也可因肿瘤坏死、继发感染及巨大肿瘤的代谢产物引起瘤性发热。少数患儿可因肿瘤释放促性腺激素而有性早熟表现。
体检可见肝脏明显肿大，常伴有腹部静脉曲张，晚期患儿伴有腹水并有恶液质貌，表现为面色苍白、消瘦、低蛋白性肢体肿胀等。因门静脉受压或瘤栓形成常伴有脾脏肿大。
（4）诊断：在症状和体检的基础上，肝母细胞瘤的诊断以影象诊断为第一选择，其中ct诊断的临床价值较高，要求施行有对比和无对比增强二种扫描，因为有些肿瘤的密度接近正常肝组织。b超亦能明确肿块部位和性质，但不如ct清晰、准确。过去常用的放射性核素肝扫描对肝母细胞瘤的范围确定和切除可能性判断的帮助十分有限。对肝母细胞瘤的切除可能性判断最有帮助的是肝血管造影，其中肝动脉造影只能显示肝动脉异常，提示外科医生警惕肝门解剖时的潜在危险，但肝动脉造影也有因门静脉闭塞、造影后发生腹腔动脉栓塞而导致肝功能衰竭危险。近年提倡应用下腔动脉和肝静脉造影对判断门脉系的浸润情况，判断手术切除可能性更有价值。
生化甲胎蛋白（afp）的检测对肝母细胞瘤的诊断有一定的特异价值，大多数病例可有afp明显增高，并与肿瘤的增长呈正相关递增。但其阳性率与肿瘤组织类型有关，主要有未分化、胚胎型的上皮细胞成分分泌，所以仍有一定的假阳性比例。。
胸部平片可了解有无肺转移和横膈浸润、抬高。腹腔镜和肝穿刺活检在诊断不明或肿瘤巨大不能切除者可应用，在明确诊断的同时，进行组织学分类，并可进行肿瘤药敏检测以指导术前化疗用药。
（5）治疗：根治性切除肿瘤、确保肝功能的有效代偿、延长生存期和提高生存率是肝母细胞瘤的现代治疗原则。针对不同临床分期，治疗方案有所不同：
还没有临床症状的亚临床期病例，纠正至白/球蛋白比例正常，凝血酶原时间大于50％后即行根治性肿瘤切除术。肿瘤局限者通过肝段或肝叶切除，达到相对扩大根治。不能切除的肿瘤，术中即作患侧肝动脉结扎、插管、肝动脉栓塞等治疗。术后常规运用全身化疗或经肝动脉插管介入化疗。肝功能处于代偿阶段肝母细胞瘤患者均因争取根治性的切除或大部切除后术中置管化疗，术前判断不能切除者可通过全身化疗、插管化疗、局部放疗，使肿瘤缩小后再行手术。化疗药物可加用异环磷酰胺、thp－阿霉素等药物。对肝母细胞瘤已累及二叶以上的晚期病例，仍可作肝动脉结扎、肝动脉插管、经皮肝穿刺动脉栓塞，并辅以免疫或中药等姑息性治疗。
肝脏的局部解剖和肝肿瘤切除后肝功能代偿是肝母细胞瘤手术治疗的主要课题。过去一直以肝叶规则切除为传统手术方法，外科手术切除率仅40％，但术中出血、休克和术后肝功能衰竭等并发症导致手术死亡率约10～25％，近年随着肝母细胞瘤的早期诊断的开展和肝血管阻断等控制出<

cantmicro

你辛苦了

ht19790909

[emb7]通用的机子，不错

腊月梅雨

[emb6]一楼说的一点不差.[emb20]

寒武季

首先想到肝母细胞瘤
我是学生 先锻炼下思路吧

chenyu

考虑：肝脏恶性肿瘤，提示肝母细胞瘤可能性较大。需与肝脓肿鉴别.[emb5]

大陆

写了这么多，不易啊，谢谢

飞翔中

做个ct