影像报告的三种格式

听蝉观竹 · 发表于 2010-3-27 01:12

影像报告看起来十分繁杂，格式多样，但是梳理归纳后无非是以下三种：
1、肯定性诊断报告；2、分析性诊断报告；3、对照性报告。

肯定性诊断报告：是指根据临床资料以及影像学表现可以比较肯定做出诊断的报告，这一类报告大多数是较为典型的病例，是我们平时工作的主要类型的报告。
比如：翁志蓬站长写的一份右肾破裂的ct报告就属于这一类报告：
ct平扫所见：右肾增大，形态失常，中下部见巨大血肿，密度不均匀，范围约8.5x9.5cm，边缘不整。右肾门区、胰头区、肝门下区结构紊乱，分界不清。左肾大小形态未见异常，双侧肾盂及膀胱内见高密度充填，ct值89hu。肝脏大小、形态未见异常，实质密度未见异常。肝内、外胆管未见扩张。胆囊不大，壁不厚。脾不大，实质密度均匀。胰腺体、尾未见异常密度。前列腺未见增大，密度未见异常。精囊腺显示清晰，膀胱精囊角存在。腹腔积液，主要分布于肝周及右肾周肠间隙内。
ct诊断：1.右肾中下部肾破裂，右肾周筋膜间隙积血，双侧肾盂及膀胱积血。 2.腹腔积液。

分析性诊断报告：是指临床资料以及影像学表现不典型的病例，需要经过一番分析，根据其中一些表现和临床症状做出一种倾向性判断的报告，这一类报告大多属于疑难病例。
比如：翁志蓬站长写的一份肺部孤立性结节的报告就属于这一类报告：
ct所见：左肺上叶尖后段见结节影，直径约2.5cm，边缘可见少许棘状突起，远端见纤维条索影与胸膜相连，结节内可见小空泡，余实质ct值41hu。结节外后缘尚可见两个直径约1.0cm的小结节。结节远端肺组织内见小片絮状稍高密度影。余肺清晰，未见占位。纵隔内气管前腔静脉后间隙、主动脉－肺动脉窗见多枚小淋巴结，长径均小于1.0cm。双侧胸腔未见积液。双侧肋胸膜稍增厚。
ct诊断：左肺上叶尖后段占位，内见小空泡，周围见两个小结节，远端见小片絮状稍高密度影。考虑肺癌可能性大，但须除外肺结核可能，建议穿刺活检定性。

对照性报告：是指已经明显诊断了的病例，在治疗中进行动态观察的报告，主要是对病变范围、病灶大小以及病情转归进行对照，比如肺癌放疗前后的对照主要观察肺内肿块大小的变化，纵隔淋巴结大小的变化等等、在比如：脑出血病例的对照报告主要观察治疗前后血肿大小、密度的变化以及脑水肿的变化等等。

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