ZT0223:胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断

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[center]胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断[/center]

    胰腺和胰周囊性病变可包括从良性到恶性的不同疾病。尽管病变都是以囊性改变为主，但是由于其病理基础不同，在影像学表现上存在一定的差异。随着影像检查技术的进展，对胰腺病变的显示有了很大提高，也使对部分囊性病变的鉴别诊断在一定程度上成为可能。本文从病理基础和影像学表现两个方面讨论常见的胰腺囊性病变。
    一. 胰腺囊肿
    1．先天性囊肿
    为先天性胰腺导管发育异常所致，约占所有胰腺囊肿的10～15%，临床上多无症状。
   〔病理〕
    为先天性原始胰导管的内皮细胞发育异常，这种细胞仍然具有一定的分泌功能，形成一个衬有完整内皮的囊肿，又称为真性囊肿。囊肿可自显微镜下大小到超过10cm不等，囊肿内壁光滑，被覆以扁平或低柱状上皮，囊内含浆液、粘液或偶尔因感染出血而形成的混浊液体。囊肿内不含有实性组织成分、间隔和类似肿瘤的赘生物。可以是单纯发生在胰腺，亦可同时见于肝、肾的多囊病。本病如合并视网膜血管瘤、小脑血管母细胞瘤和肾先天性囊肿则称为视网膜中枢神经系统血管瘤病（von hippel-lindou disease）
   〔影像学诊断〕
    大多数先天性囊肿为偶然发现。多数体积较小，亦有报告直径可达13cm。囊肿的特征为不与胰管的分支交通。ct显示胰腺内水样密度肿物，ct值一般在0-20hu，壁薄光滑，囊内无间隔及软组织结节。静脉注射对比剂后无增强改变，但有时可较清楚地显示囊肿的薄壁，胰腺其余部分正常。mri上符合单纯囊肿的表现。根据这些影像学的特点一般多能作出诊断。囊肿可以是单个或多发，多发囊肿通常见于视网膜中枢神经系统血管瘤病（von hippel-lindou disease）。如合并肝、肾多囊病，可见肝、肾内相应囊肿。
    2．潴留性囊肿
    通常指胰腺导管阻塞而引起的胰腺远端导管扩张成囊性改变，主要见于胰腺肿瘤病人。
   〔病理〕
    胰腺肿瘤阻塞了胰导管而致胰液潴留积聚，使胰腺远端导管扩张成囊样改变，囊壁被覆上皮为一般导管上皮。极度扩张的潴留性囊肿有时可使囊壁上皮不完整。囊内容物为含有各种胰酶的胰液，可以合并炎症和出血。囊壁外周常有纤维组织包绕。
   〔影像学诊断〕
    潴留性囊肿位于被阻塞的胰腺导管远端，大多数直径仅为1-3cm。其特征为囊肿与胰腺导管相连，囊肿内密度多较均匀，囊壁通常较单纯的真性囊肿为厚。囊肿的近端常可见到增大的胰腺实性肿块。ct和mri可很好显示潴留囊肿和近端的实性肿块，注射对比剂后增强扫描常可鉴别实性肿块与正常的胰腺组织。
    对于较小的肿瘤，影像学检查常常可以是先发现潴留囊肿，再进一步发现肿块。因此，潴留性囊肿往往可作为肿瘤性病变诊断的重要征象。
    二． 胰腺假性囊肿
    1．外伤性假囊肿
    胰腺位于腹膜后，其位置深在，尽管同样是实质性器官，但与肝、脾等脆性器官不同，其质地柔软，因此外伤特别是腹部钝性挫伤一般不易造成胰腺的损伤。据统计，在所有腹部闭合性伤中胰腺损伤约占2-7%,
    由于胰腺的背面是第一腰椎的椎体，剧烈的撞击可以使胰腺直接压向椎体，导致胰腺出血、挫裂伤、甚至断裂。这类病人往往都有比较明确的外伤史。另外胰腺和胰周的手术偶尔也可造成胰腺的损伤。
   〔病理〕
    胰腺外伤按照损伤的程度可以分为4级。1级通常只有单纯的胰腺挫伤或是小的出血，不伴有胰腺包膜的破裂；2级有胰腺小的撕裂伤和血肿，但不伴有胰导管的断裂；3级可见胰腺的断裂超过腺体厚度的50%并且伴有胰腺导管的断裂；4级则是指全胰腺严重广泛的挤压伤。外伤所致的出血，血肿可以位于胰腺内，也可以经撕裂的包膜流入胰周，或者通过小网膜囊内再进入腹腔。至少有10-20%的胰腺外伤可以形成假囊肿，囊内容物为血液和胰液的混合物，周围由纤维组织包绕形成不规整的囊肿壁。
   〔影像学诊断〕
    对于腹部钝性挫伤的病人，ct已经成为最重要的影像检查手段，特别是螺旋ct，其薄层和快速扫描可以使病人在不屏气的状况下完成检查。ct除了可以很好地显示胰腺和胰周的改变，还可以同时发现肾脏、脾脏和肝脏的损伤。
    如果病人情况许可，上胃肠道充盈稀释的水溶性对比剂是非常必要的，这有助于辨别胰头和十二指肠，否则充满液体的十二指肠容易被误认为是胰周的积液。静脉内注射碘对比剂可以显示较细小的胰腺裂伤，表现为胰腺实质中不强化的线条样裂隙。
    外伤后血肿表现为胰腺或胰周不规则囊性肿物，早期边界常不清楚，吉氏筋膜可增厚。由于含有胰液，对胰周组织可有侵蚀破坏。当血肿被纤维组织包裹形成假囊肿，可见厚薄不规整的壁。外伤性假囊肿的ct值通常较单纯囊肿高，早期甚至可见到一些混杂的高密度新鲜血液。薄层连续扫描常可发现胰腺腺体的裂伤处。对于完全断裂的腺体，可在大块血肿的两侧见到回缩的腺体断端。
    对外伤性胰腺假囊肿病人的诊断，了解病人的外伤或手术史是非常重要的。这类病人没有胰腺炎的病史。
    2．胰腺炎假囊肿
    急性胰腺炎是

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xiaofuzean

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