有个格式，最起码的起到规范作用，形成习惯就好了，有的没有病史年性别，年龄都没有，这最基本的对诊断都是有很大帮助的。没有生化的检验时，可以写暂无等，下面有篇丁香园的病例，大家看看是不是差距大了点呢：
患者，女，43岁
病史：一周前无意中发现左腹部肿块，局部无疼痛，无腹痛，无恶心呕吐，无心悸气促，无发热畏寒。精神、胃纳佳，二便正常，体重无下降。
体格检查：
左中腹部可触及直径约10cm左右包块，边界清，可推动，无压痛。余未见异常征象。
实验室检查：
血常规（－）
肝功能（－）
肾功能（－）
ca199及cea正常
战友的回复：
ct所见：患者中下腹右侧可见一巨大囊性密度为主之团块影，大部边界清晰，局部后缘与邻近腰大肌关系密切。其后壁可见一不规则团装软组织密度影向囊内突出，边缘呈浅分叶状改变，注入造影剂后其内可见不均匀强化。
分析：患者无意中发现且无明显身体不适，结合ct影像表现，考虑良性病变。虽然肿块后缘与腰大肌关系密切，但是腰大肌还是呈受压表现，并且结肠及小肠肠管也都有向右前推压，所以应该定位为腹膜后病变。
考虑： １，腹盆腔皮样囊肿：常见，囊内有多种成分，且可见多种类型的壁结节，大小不一，向囊内突出，ct大部分均可发现囊内脂质低密度区。
２，腹膜后良性间叶瘤：较少见，含有两种或两种以上组织学良性间叶成分所构成的肿瘤，中年人多见，发病部位表现不一，位于腹膜后者表线为腹膜后良性肿瘤。
３，腹膜后肠系膜淋巴管瘤：２岁前多见，成人发病率低，呈囊性或多囊性，ｃｔ强化油不均匀强化或边缘强化。
4,腹膜后肠源性囊肿：多为囊性，壁结节少见。
咱们很少有这样的帖子，另外丁香园的雷同的跟帖很少，没有新的观点就看着。发这个，是因为对医影的爱恋：希望他强大。对我们初学者会产生更大的帮助。每次看到在线人数在300左右，我就有心痛的感觉。希望斑竹们多商量商量。 |
发表于 2009-11-1 23:16
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