等密度硬膜下血肿CT与MR对比研究

liaoyu03

等密度硬膜下血肿[1]（isodense chronic subdural hematoma,isdh）系ct表现较为特殊的硬膜下血肿，包括部分亚急性硬膜下血肿和部分慢性硬膜下血肿；本文收集我院自1993年8月——2002年10月病例共107例，全部病例均完成ct检查，其中46例进一步做mr检查。
一、材料和方法：
　　ct扫描使用日本shimadzu—2000型ct和美国marconi螺旋ct，横断位扫描层厚10mm，间距10mm，必要时加扫5mm薄层，沿听眦线自下而上扫描；全部107病例进行了ct检查，其中11例还进行了ct强化扫描，采用76℅复方泛影葡胺60ml静脉推注，未进行延迟扫描。mr扫描使用以色列elcint0.5t超导型磁共振，头线圈，行横断位和冠状位扫描。 se序列（t1wi）：tr  510ms    te  10ms，fse序列(t2wi)：tr 3600ms   te 80ms ，层厚6mm，间隔1.2mm。全部病例中共有46例完成了mr平扫。
　　全部107等密度硬膜下血肿患者，男62例，女45例，年龄4月——75岁，平均年龄44.8岁；其中有比较明确外伤史（简称外伤组）共17例，男11例，女6例，年龄4月——66岁，平均年龄32.6岁，距ct检查时间14——52天，平均27天；无明确外伤史或外伤史不详者（ 简称非外伤组）共90例，男51例，女39例，年龄23——75岁，平均年龄48.3岁。临床主要表现为颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等；血肿压迫所致的局灶症状和体征，如轻偏瘫、失语和癫痫等；脑供血不足症状，如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。
二、结果：
　　107例等密度硬膜下血肿，分布在双侧者29例，单侧者8例（其中左侧43例，右侧35例），共计血肿138个；血肿分布在额颞顶部为最多，共72个，其次为额顶部35个，额颞部24个，额部5个，颞部2个。等密度硬膜下血肿平均ct值32——41hu，与脑实质相似，以新月形为主，共计血肿121个，小部分血肿内缘局部凹陷、平直或凸出，共计血肿17个。等密度硬膜下血肿广基底与颅内板相连，嵌入脑灰质，使脑灰质下方呈指状突入的脑白质受压而变平，同时受压脑白质与颅内板间的距离增大，即灰白质界面内移，出现此征象者共计血肿120个，单侧硬膜下血肿还可表现同侧侧脑室受压变形移位，对侧侧脑室出现扩张，在78例单侧硬膜下血肿中出现此征象者54例；单侧硬膜下血肿还可同时伴有对侧浅弧形的低密度影，ct诊断为硬膜下积液，在78例单侧硬膜下血肿中出现此征象者17例，（但在随后的mri检查中，有2例ct诊断为硬膜下积液者却在mri图像上表现为慢性硬膜下血肿）；双侧硬膜下血肿可出现双侧侧脑室受压变小，中线结构由血肿较大侧向对侧移位；若双侧血肿相似，中线结构可以无明显移位。血肿侧的脑沟受压变小，甚至消失。ct增强扫描主要为脑表面小血管强化而使早期不强化的血肿衬托得更为清楚，在11例强化病例中有7例表现明显。
　　mri表现：46例等密度硬膜下血肿表现为颅内脑外异常信号：t1wi像可以为高信号、等信号和较低信号，t2wi像则全部为高信号。等密度硬膜下血肿在横断位表现为浅弧形或新月形，在冠状位表现为略呈梭状。血肿与脑实质分界清楚，临近的脑沟受压变小，灰白质界面内移显示得更为清楚。在46例等密度硬膜下血肿中，双侧者11例，单侧者35例（其中左侧21例，右侧14例）。在35例单侧硬膜下血肿中，伴有对侧硬膜下积液9例[2]。
三、讨论：
　　isdh是硬膜下血肿在血肿演变过程中的一种特殊表现形式，因其ct值与脑实质相似，经验不足易漏诊[3]，尤其双侧血肿更易漏诊，因为双侧isdh的存在，难以在ct图象上反映出来isdh所产生的占位征象，如脑室受压变形、中线结构移位等，如果双侧isdh较小时（即血肿的最大厚度较薄），更不易见到占位征象。在全部107例isdh中，ct诊断正确100例，漏诊7例（其中双侧血肿5例，单侧血肿2例），漏诊血肿的最大厚度均小于0.5cm，这些漏诊血肿在随后的mri检查中得到确诊。
　　isdh在mri图像上信号表现较为特殊[4]：如isdh为亚急性血肿，t1wi、t2wi像均表现为高信号；如isdh为慢性血肿，则t1wi像可表现为高信号、等信号和较低信号，t2wi均表现为高信号。在本组46例isdh中：t1wi、t2wi像均表现为高信号25例，t1wi像表现为等信号13例，t1wi像表现为较低信号8例。
　　t1wi像表现为较低信号的硬膜下血肿，必须与硬膜下积液鉴别，由于mri能多方位成像，总能够得到硬膜下血肿与侧脑室处在同一层面的图像，就可以在t1wi像上清楚见到isdh的信号仍比侧脑室的脑脊液高（通常硬膜下积液与侧脑室的脑脊液的信号相似），这样就能区分硬膜下血肿还是硬膜下积液，为临床选择治疗方案提供准确信息，如本组t1wi像表现为较低信号的硬膜下血肿的8例isdh，经临床钻孔引流证实。
　　等密度硬膜下血肿ct强化价值在于：使早期脑表面小血管强化而使不强化的血肿衬托得更为清楚，达到明确诊断的目的。本组11例强化病例中7例有此征象。认为延迟4——6小时扫描约40℅的血肿边缘出现点状或线状强化，从而显示血肿轮廓，有助于诊断；本组ct强化未进行延迟扫描。自从我院引进磁共振后，就不再对怀疑为等密度硬膜下血肿进行强化扫描，因为ct扫描费加上造影剂的费用与mri平扫相当，且还要冒造影剂过敏的风险。经x2检验 p﹤0.01 ct和mri在诊断等密度硬膜下血肿存在差异性。mri有良好的密度分辨率，等密度硬膜下血肿的演化过程可以敏感地反映出来。
等密度硬膜下血肿在外伤组和非外伤组年龄上存在差异，即外伤组平均年龄偏小，而非外伤组平均年龄偏大；这与血肿形成的机制有关[5]：老年性脑萎缩的颅内空间相对增大，遇到轻微惯性力作用时，脑与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂，血液积聚于硬膜下腔形成血肿。

[本贴已被 翁志蓬 于 2009-6-15 0:14:46 修改过]