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医学影像三基训练
第二章 基本知识
第一节 中枢神经系统正常影像解剖
一、头颅平片
头颅平片最常选用的位置是后前位和侧位。
1.颅骨儿童较薄，成人较厚，分内、外板及板障 3 层。内、外板为致密骨，呈高密度线状影；板障位于内、外板之间，为松质骨，密度较低。6 岁以前常不能区分内、外板结构。
2.颅缝与囟门颅盖骨骨缝包括冠状缝、矢状缝及人字缝，x 线呈锯齿状线样透明影，儿童期较清楚。囟门表现为边缘较清楚的不规则多角形透明区。颅缝及囟门随年龄增长而逐渐变窄闭合
3．颅壁压迹
（1）脑回压迹是脑回压迫内板而形成的局限变薄区，x 线表现为圆形或卵圆形低密度区，其显著程度与年龄有关。
（2）血管压迹包括脑膜中动脉压迹、板障静脉压迹、蛛网膜颗粒压迹，后者呈边缘清楚而规则的低密度区，对称性位于额顶骨中线两旁约 2 cm，直径多在0．5-1．0 cm。
4.蝶鞍位于颅底中央，前以鞍结节、后以鞍背为界，侧位显示清楚，正常前后径 7-16 mm，平均 11．7 mm；深径 7-14 mm，平均 9．5 mm。
5．岩骨及内耳道 岩骨可于后前位片上从眶内观察；正常内耳道呈管状低密度区，位于岩骨内，内耳道口居内端，两侧基本对称，大小相差一般不超过 0．5mm，宽径平均为 5．5 mm，最大为 lo mm。
6．颅内生理性钙斑松果体钙斑侧位居鞍背上后方各 3 cm，正位居中线 0．5cm 以下；成人显影率高达 40%，可根据其移位方向判断占位性病变的大致位置。大脑镰钙斑正位居中线，呈三角形或带状，显影率近 10%。床突间韧带钙化及侧脑室脉络丛钙斑显影率较低。
二、血管造影
1．动脉期：
（1）颈动脉系统：颈总动脉约在第 4 颈椎水平分为颈外动脉和颈内动脉两支。
①颈内动脉：颈内动脉在颅内有数个弯曲，总称虹吸部，共分五段，分别为岩骨段、海绵窦段、前膝段、床突上段和终段。侧位片上，颈内动脉呈“c”形虹吸弯曲。在前膝段先向前发出眼动脉，继而分出脉络膜前动脉及后交通支向后走行，最终分为大脑前、中动脉。前后位片上，虹吸部位于眼眶内侧，向上为颈内动脉的分支，终段与大脑前、中动脉之间形成“t”形关系。
②颈外动脉：与头颅相关的主要有脑膜中动脉、颞浅动脉及枕动脉三大分支。
（2）椎-基底动脉系统：椎动脉右侧起自无名动脉，左侧起自锁骨下动脉，经颈椎 c1-c6 横突孔上行，通过枕骨大孔在延髓腹侧入颅，发出小脑后下动脉，在脑桥下缘两侧椎动脉汇合成一条基底动脉。沿脑桥腹侧上行，基底动脉依次发出小脑前下动脉、内听动脉、脑桥动脉及小脑上动脉，在后床突上方分出两条大脑后动脉。
2．微血管期：
对比剂存留在微血管内，在一定程度上反映了脑皮质的形态和脑实质的血液供应情况。
3．静脉期：脑静脉分为浅、深静脉，它们在皮质下相互交通形成丰富的静脉网。
三、ct
1.颅骨及空腔颅骨显示为高密度，颅底层面可见低密度的颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等。鼻窦及乳突气房内气体呈低密度。
2.含脑脊液腔脑室、脑池、脑沟、脑裂等腔内含脑脊液为低密度。
①脑室系统包括双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室，其中，侧脑室又可分为体部、前角（额角）、下角（颞角）、后角（枕角）及三角部。
②脑池主要有鞍上池、桥池及桥小脑角池、枕大池、脚间池与环池、四叠体池、外侧裂池和大脑纵裂池等，其中鞍上池为蝶鞍上方的星状低密度区，呈六角星形，其前界为额叶直回，侧界为颢叶海马，后界为大脑脚；当后界为桥脑时，鞍上池则呈五角星形。
3.脑实质分大脑额、颞、枕、顶叶及小脑、脑干。ct 可区分皮质及髓质，皮质密度略高于髓质。大脑基底节是大脑半球的中央灰质核团，包括尾状核与豆状核。尾状核头位于侧脑室前角外侧，外部沿丘脑外侧面向后下行走。豆状核分内侧的苍白球及外侧的壳核。内囊为白质带，位于尾状核、丘脑与豆状核之间，分前肢、后肢及膝部。外囊为屏状核和豆状核之间的白质。
4.非病理性钙化 ct 扫描显示的非病理性钙化出现率较 x 线平片高。①于第三脑室后部可显示松果体钙化与缰联合钙化，有 75%-80%的成人可以见到，缰联合钙化居前，范围不超过 1 cm；松果体钙化偏后，一般不超过 5 mm。②侧脑室脉络丛钙化，出现率约为 75%，有约 1/3 两侧不对称。③大脑镰钙化，多见于 40 岁以上的成人。④基底节钙化在高龄人群中易出现，若年轻人出现，要考虑是否有甲状旁腺功能低下的可能性。⑤齿状核钙化，偶尔在老年人中出现，呈对称性。
5.增强扫描 正常脑实质仅轻度强化；血管结构强化；正常硬脑膜如小脑幕、大脑镰血供丰富且无血脑屏障，故明显强化；垂体、松果体亦无血脑屏障而明显强化。
四、mri
1．脑组织 mri 图像上灰、白质对比清晰，白质的 t1、t2 值均较灰质短，所以 t1wi 白质呈浅灰色，信号较灰质高，而 t2wi 白质呈深灰色，信号较灰质低。
2．脑池、脑室及脑沟内脑脊液脑脊液主要成分为水，t1wi 为低信号，t2wi为明亮高信号。水抑制序列呈低信号。
3．颅骨、空腔及软组织头皮及肌肉 t1wi 为等信号，t2wi 为低信号；皮下脂肪 t1wi 为高信号，t2wi 为稍高信号；颅骨内、外板为致密骨板，t1wi、t2wi均为低信号；板障因含脂肪及造血组织，t1wi 及 t2wi 皆为高信号，故颅骨表现为“夹心饼”样三层结构。鼻窦及乳突气腔内无信号。
4．脑血管 mri 因流空效应而直接显示脑血管结构，流速较快的血管表现为低信号，流速较慢的血管则为高信号。
5．颅神经 高场 mri 可清楚显示颅神经走行，t1wi 最清楚，与脑组织呈等信号。
第二节 颅脑基本病变的影像学表现
一、平片
1．颅内压增高 颅内压增高较常见，见于多种颅内疾病，只表明颅内有病变，无助于定性与定位，应做进一步检查。平片表现:
（1）颅缝增宽：是常见而又可靠的表现，年龄愈小愈明显，在儿童以冠状缝增宽明显，成人则以人字缝增宽多见。
（2）蝶鞍改变：表现为蝶鞍增大，后床突变小或消失，鞍背变短、变薄或消失，成人明显。
（3）脑回压迹增多。
（4）颅壁变薄。
2．病理性钙化
（1）肿瘤性钙化：约有 3%-15%的脑肿瘤发生钙化，钙化的位置及特点有助于脑肿瘤的诊断。颅咽管瘤好发生钙化，在鞍区呈点状、弧线状或片状钙斑；少突胶质瘤多在大脑半球发生相互交错的带状钙化；星形细胞瘤呈堆状钙化；脑膜瘤多呈现高密度团块状钙斑；室管膜瘤位于颅后窝内，其钙化密度较淡，多呈分散状；松果体瘤的钙化较非病理性钙化大，直径常大于 1 cm。
（2）炎性钙化：脑膜结核的钙化多位于蝶鞍附近，钙化大小不等，分布较为广泛，形态不规则。脑脓肿钙化很少见。
（3）寄生虫性钙化：脑囊虫常为多发性钙化，直径约 0．5 cm，密度均匀；包囊虫病囊壁可出现大的圆形钙化环，其内可有子囊钙化斑。
（4）脑血管疾病钙化：颅内血肿呈团块状钙化，慢性硬脑膜下血肿钙化呈梭形；颈内动脉虹吸部的钙化呈弧线状，与蝶鞍重叠； sturge—weber 综合征可发生平行的线形钙化。
3．颅内肿瘤的定位征象
（1）局限性颅骨改变：主要表现为颅骨局限性增生或破坏，见于脑表面或靠近颅骨的肿瘤，如脑膜瘤。
（2）蝶鞍改变：蝶鞍区域肿瘤因邻近蝶鞍，可引起蝶鞍改变，如鞍内肿瘤（垂体瘤）使蝶鞍呈气球状增大，鞍背后移并竖起，呈 “鞍内型”改变；鞍上肿瘤可造成鞍背短，蝶鞍扁平，开口增大，呈 “鞍上型”改变；鞍旁肿瘤可使患侧鞍底甚至鞍背出现双重影像，蝶鞍增大以及患侧前床突上翘或破坏，呈“鞍旁型”改变。
（3）钙化：某些肿瘤易发生钙化，根据钙斑位置及形态可大致判断肿瘤的位置和性质。例如，蝶鞍区弧形钙化多为颅咽管瘤，脑膜瘤钙化多呈团块状，幕上条带状钙化多为少支胶质细胞瘤。
（4）松果体钙斑移位：根据松果体钙斑移位方向可大致估计肿瘤位置，一侧大脑半球肿瘤使之向对侧移位，额叶肿瘤使之向后移位，顶叶病变则使之向下移位。
二、脑血管造影
1．血管移位 颅内占位性病变、水肿等常推压脑组织致脑血管移位，走行改变，移位的程度取决于占位性病变的大小和生长方式。
2．脑血管形态改变 肿瘤、脑血管畸形、动脉瘤、炎症或脓肿、出血、水肿、坏死等可使脑动脉增粗、迂曲，均匀或不均匀性狭窄变细、痉挛或走行僵直。
3．脑血循环改变 良性肿瘤局部循环时间延长，静脉延迟充盈或不显影；恶性肿瘤由于富有大量的新生肿瘤血管，使局部血液循环加快，静脉和静脉窦提前显影，而肿瘤周围因水肿其循环时间可延长。
4．肿瘤血管的形态与分布 良性脑肿瘤的新生血管较为成熟，粗细均匀，轮廓清楚，瘤内小动脉显影如网状，集中分布于占位区内。恶性肿瘤的新生血管粗细不一，密度不均，分布弥漫，呈模糊的小斑点状表现。根据供血程度，在毛细血管期至静脉期，肿瘤染色可较明显。
三、颅内病变的基本 ct 及 mri 表现
1．病灶显示 颅内病灶常表现为异常的 ct 密度或 mri 信号，这是病灶的直接征象。
（1）ct：病灶密度高于正常脑组织者为高密度，低于正常脑组织者为低密度，与正常脑组织相等者为等密度，两种或两种以上密度同时存在为混杂密度。
高密度病灶可以是实性肿瘤（如脑膜瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤及淋巴瘤等）、出血、钙化（肿瘤或血管性病变），这三者的 ct 值是依次增加的。病灶的鉴别常需行增强扫描，一般钙化灶和血肿无强化，而肿瘤性病灶常有强化。
低密度病灶可以是组织的坏死、水肿（如肿瘤、脑梗死、炎症、外伤等）、液体（如囊肿、软化灶）和脂类（如脂肪瘤、畸胎瘤等）。
等密度病变常是实性肿瘤、慢性硬膜下血肿和出血的某一阶段等。该类病灶可通过病灶周围水肿、占位征象和对比剂强化而识别。
混杂密度病灶见于含多种成分的病变，如高密度钙化、出血，低密度脂肪、囊变、坏死区。多见于肿瘤，如颅咽管瘤、畸胎瘤等。
（2）mri：
①长 t1、长 t2：即在 t1wi 上呈低信号，t2wi 上呈高信号。主要见于绝大多数的脑内原发肿瘤、转移瘤、梗死灶、脑软化、脱髓鞘病变、脑脊液种植或脑脊液播散、脑积水、脑脓肿及其他颅内炎性病变、肿瘤或颅内其他病变引起的周围脑水肿。虽然表皮样囊肿内含丰富的胆固醇，理应为短 t1 信号，但因胆固醇以结晶的形式存在，分子较大，在 t1wi 上仍呈低信号。
②长 t1、短 t2：即在 t1wi、t2要见于动脉瘤、动静脉血管畸形（avm）、烟雾病、肿瘤内血管、钙化、骨化、纤维组织增生等。
③短 t1、长 t2：即在 t1wi、t2wi 上均呈高信号。主要见于脑出血的亚急性期、肿瘤内出血以及脂肪类肿瘤等。
④短 t1、短 t2：在 t1wi 上呈高信号，t2wi 上呈低信号。见于急性出血、脂肪类肿瘤、黑色素瘤、少数垂体瘤以及肿瘤卒中等。
⑤混杂信号：动静脉瘤出现湍流现象、avm 伴有血栓形成、肿瘤合并出血、坏死、囊变、钙化和肿瘤血管等，表现为一种混杂信号，信号的高低程度多与病变的性质及其包含的成分有关。
2．病灶的强化表现 颅内病变强化机制是血脑屏障形成不良、异常血管增生引起血流量增加。增强扫描可使平扫未显示的病变得以显示，或平扫虽已显示，但通过强化形式与程度可进一步定性，帮助鉴别诊断。ct 及 mri 虽然使用不同的对比剂，但其强化形式基本类似。
强化的类型大致可分为均匀强化、斑状强化、环状强化、不规则强化及脑回状强化。均匀强化常见于脑膜瘤、生殖细胞瘤、成髓细胞瘤等。斑状强化常见于血管畸形、某些星形细胞瘤、脱髓鞘疾 病、炎症等。环状强化多见于囊性或坏死性病灶，如脑脓肿、脑转移瘤、星形细胞瘤等。不规则强化多见于恶性胶质瘤等。脑回状强化多见于脑梗死。
3．颅内病变的 ct 及 mri 表现
（1）脑水肿：多种疾病均可产生脑水肿。肿瘤引起的脑水肿常因血脑屏障破坏和血管通透性增加，多见于白质，一般以肿瘤为中心，沿白质分布，常呈指状伸人灰质之间，多与正常脑组织分界不清。在 ct 上呈低密度，在 mri t1wi 上为低信号，t2wi 上为高信号，增强后水肿无强化。
脑水肿的范围与肿瘤部位及恶性程度有关。脑内肿瘤水肿范围大，如胶质瘤；脑外肿瘤水肿范围小，如神经鞘瘤。通常肿瘤恶性程度越高，则水肿范围越大，如转移瘤、恶性星形细胞瘤的水肿。
（2）占位性病变：由于颅腔容积固定，所以肿瘤、出血等占位性病变均可有占位效应，这是由于病变本身的体积、周围水肿等所致。
①中线结构的移位：正常中线结构包括大脑镰、松果体钙化、三脑室及透明中隔、四脑室等，一侧占位性病变可使这些结构向病变对侧移位，因此中线结构的移位有助于判断病变的位置。
②脑室与脑池的移位与变形：占位性病变可引起脑室及脑池的移位与变形，甚至闭塞。如额颞叶病变使三脑室及侧脑室向对侧移位、变形；鞍区肿瘤向上使鞍上池变形、填塞；松果体区肿瘤使四叠体池变形、扭曲、闭塞；小脑肿瘤使四脑室移位，同侧小脑桥脑角池变窄。
③脑室、脑池的扩大：某些占位性病变尚可引起脑室或脑池的扩大，如侧脑室内肿瘤可见两侧侧室扩大，以患侧明显；后颅窝病变阻塞四脑室致幕上脑室对称性扩大、脑积水；桥小脑角区病变可使桥小脑角池扩大。
④脑沟的变化：脑内占位性病变常因推压周围脑组织致邻近脑沟狭窄、闭塞。当病变较小，其他占位征象尚不明显时，脑沟变 化是唯一可见的占位征象。
⑤脑体积的改变：脑干占位性病变表现为脑干体积膨大，相邻脑池受压、变窄或闭塞，第四脑室后移。
（3）脑积水：脑积水是指因脑脊液产生和吸收失衡或脑脊液循环通路障碍所致的脑室系统异常扩大。多种颅内病变均可导致脑积水。脑积水按时间分先天性和后天性脑积水；按发展速度分急性和慢性脑积水；按积水程度分轻度、中度和重度脑积水；按压力分代偿性和高压性脑积水，后者又分为阻塞性和交通性脑积水。
（4）脑萎缩：脑萎缩是指各种原因所引起的脑组织减少而继发的脑室和蛛网膜下隙扩大。按萎缩范围分广泛性脑萎缩和局限性脑萎缩；按萎缩部位分皮层萎缩、白质萎缩、基底节萎缩、脑干萎缩及小脑萎缩；按病因分创伤性萎缩、缺血性萎缩、出血性萎缩、炎症性萎缩、缺氧后萎缩；按萎缩程度分轻度、中度、重度萎缩。
脑萎缩的基本影像表现为脑沟、脑池增宽和脑室扩大，脑沟宽度超过5mm即可认为脑萎缩。 |
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发表于 2009-8-15 17:49
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