CL0883:弥漫性泛细支气管炎一例

曾祥毅 · 发表于 2008-9-30 06:41

[center]弥漫性泛细支气管炎一例[/center]
[center]曾祥毅王小平[/center]

患者女性，49岁，因咳嗽咳痰伴气紧30余年，加重1年于2007年1月27日入院。患者30多年前开始无明显诱因出现咳嗽咳痰发作，每天均有症状，痰量多，为白色痰，间中为黄脓痰，无腥臭味，半年后即出现痰量增多伴气紧，轻中度体力活动受限，曾多次在多家省级医院住院，均诊断为“支气管扩张、copd及支气管哮喘，慢性鼻窦炎”。近1年咳嗽加重，痰量增加，以黄脓痰为主，伴喘息、胸闷，活动性呼吸困难。反复多次住院应用“皮质激素”，症状可减轻，并因此而需每天应用“地塞米松”以缓解喘息，但仍每天咯大量黄脓痰。10多岁时有“副鼻窦炎”，并手术治疗。入院体格检查：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏110次/分，血压120/80mmhg（1 mmhg=0.133kpa），发育正常，慢性病容，浅表淋巴结无肿大，口周无紫绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，闻及呼气相哮鸣音和中小水泡音，心率110次/分，无杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。实验室检查：白细胞9.4×109，中性粒细胞比例81.9%，淋巴细胞比例18.1%，血红蛋白111g/l，冷凝集试验阳性，痰涂片革蓝氏染色可见革蓝氏阳性球菌和革蓝氏阴性杆菌及霉菌，2次痰培养出假产碱/产碱假单胞菌，多次痰找抗酸杆菌阴性。肺功能：重度混合性通气功能障碍（fvc1.59l占预计值58.57%，fev1 0.83l占预计值35.78%，fev1/fvc 52.09%），喘乐宁吸入扩张试验阴性。副鼻窦华氏位片：双侧上颌窦密度增高混浊，窦腔显著变窄，x线胸片双肺纹理增多紊乱模糊，下肺见囊状透亮影（见图1）；胸部ct（薄层扫描）：双肺弥漫散在颗粒状小结节影，为小叶中心性，呈现“树芽征”，可见双轨征和细支气管囊状扩张（见图2）。心电图：窦性心动过速。入院后诊断为弥漫性泛细支气管炎（dpb），肺部感染，慢性副鼻窦炎。给予口服红霉素，静脉点滴美罗培南联合去甲万古霉素抗感染，应用甲基强的松龙抑制气道炎症及雾化吸入复方异丙托溴铵（可必特）解痉平喘，加强支持治疗，2周后停用去甲万古霉素，给予伊曲康唑抗真菌治疗，症状缓解，痰少，于2007年3月4日带药红霉素出院口服。

讨论
弥漫性泛细支气管炎是以肺部呼吸性细支气管为主要病变区域的特发性、弥漫性炎性和阻塞性气道疾病，临床表现为慢性咳嗽多痰和劳力性呼吸困难，并伴有气流受限，最早由日本学者于1969年报道，我国临床报道不多[1，2，3，4，5]。本病例临床表现及影像学表现典型，符合dpb诊断标准[6]。由于症状体征与支气管哮喘相似及影像学有支气管扩张而长期误诊，但支气管哮喘一般痰量不多，经规范治疗症状可完全控制，而对于dpb与支气管扩张的鉴别点主要是dpb的胸部影像学上双肺弥漫散在小结节影，在后期可发展成弥漫性支气管扩张。dpb常常反复合并下呼吸道感染，细菌检出率高，其中流感嗜血杆菌44%，绿脓杆菌22%，肺炎球菌12%[6]，本病例可能因并存支气管扩张病理改变，合并了霉菌感染，出现类似哮喘发作，在长期应用皮质激素后霉菌感染加重，经加用抗霉菌治疗后症状改善明显。dpb的治疗首选红霉素，其治疗作用并非是抗菌作用，而可能是红霉素的抗炎作用及抑制气道分泌黏液所致[6]，早期确诊并规范应用红霉素治疗，可明显改善预后。本病例被长期误诊可能与临床医生对dpb认识不足，临床工作中缺乏诊断意识有关，以致患者失去了治疗的最佳时机，后期出现了不可逆的弥漫性支气管扩张和严重的肺功能损害，直接影响了预后。

参考文献
1．刘又宁，胡红，蔡祖龙.弥漫性泛细支气管炎一例.中华结核和呼吸杂志,1996,19:118.
2.王厚东,孙铁英,李燕明. 弥漫性泛细支气管炎一例.中华结核和呼吸杂志,1996,19:119.
3.刘小滨,施作霖,郑松龄,等. 弥漫性泛细支气管炎一例.中华结核和呼吸杂志,2000,23:157.
4.谢广顺,李龙芸,刘鸿瑞,等. 弥漫性泛细支气管炎9例临床分析..中华结核和呼吸杂志,2005,28:516-519.
5.任振义,黄晟,叶健. 弥漫性泛细支气管炎一例.中国呼吸与危重监护杂志,2006,5:215
6.蔡柏强，李龙芸，主编.协和呼吸病学.北京:中国协和医科大学出版社,2005；1170-1181.

备注：本文已发表在2008年9月《实用医学杂志》上。

图1 x线胸片双肺纹理增多紊乱模糊，下肺见囊状透亮影

图2 胸部ct：双肺弥漫散在颗粒状小结节影，为小叶中心性，可见双轨征和细支气管囊状扩张

[本贴已被曾祥毅于 2008-9-29 23:31:42 修改过]